余蓮芳 陳艷琛

研究發(fā)現(xiàn)，全球范圍內(nèi)無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，肥胖兒童均呈現(xiàn)出快速上升趨勢[1]。近年來隨著生活水平的提高和生活方式的改變，我國兒童營養(yǎng)情況明顯改善，肥胖兒童日益增多[1-2]。在婦幼及兒童醫(yī)院等專科醫(yī)院，肥胖兒童的比例很多。抽血檢查已成為體檢、疾病診斷及復(fù)雜病情診斷的一種重要的實驗室檢查方法[3]。肥胖患兒皮下脂肪厚，血管不易辨別，門診抽血時淺靜脈穿刺技術(shù)難度大，給門診抽血室的工作人員帶來很大挑戰(zhàn)。此外，兒童與成年人相比，尚存在意識上的差別，表現(xiàn)為緊張、恐懼心理和難以控制的抗拒行為。而兒童手背淺靜脈穿刺成功后，又容易出現(xiàn)抽血量不足的現(xiàn)象，甚至要多次穿刺，加劇了患兒的恐懼心理和疼痛，這些因素都增加了肥胖兒童門診抽血的難度[4]。本研究在多年實踐的基礎(chǔ)上，對手背淺靜脈的穿刺方法進行了改良，應(yīng)用于肥胖兒童，取得了不錯的臨床效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月—2020年6月在某三級甲等婦幼保健院門診采血的肥胖兒童患者。入選標準：（1）符合WHO推薦的兒童肥胖診斷標準的身高標準體質(zhì)量法[1]，即體質(zhì)量超過按身長計算的平均標準體質(zhì)量20%；（2）年齡6～14歲。排除標準：（1）智力障礙；（2）患有內(nèi)分泌疾病，先天性代謝或遺傳性疾病，如：甲狀腺疾病、庫欣病、肝腎疾病等；（3）有出血性疾病史；（4）使用影響糖、脂代謝的藥物（如激素、降糖藥）；（5）感染性疾病如艾滋病和活動性結(jié)核等；（6）無法站立或取坐位的危重癥患兒。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患兒家屬均簽署抽血同意書。共納入320例，平均年齡（9.7±2.4）歲。按1：1比例隨機分為觀察組和對照組，每組160例。兩組患兒基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒基線資料比較

1.2 靜脈穿刺抽血方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)手背淺靜脈穿刺法。

1.2.1.1 操作前準備 （1）準備好物品，檢查注射器密封性和有效期。（2）與患兒家屬溝通。在門診抽血的實踐過程中筆者發(fā)現(xiàn)，兒童對家長天然存在心理依賴性，家長的情緒對患兒心理會產(chǎn)生很大影響。家長的恐懼感、焦慮感和煩躁感等不良情緒，容易加重患兒的恐懼和不配合；而家長的鼓勵和耐心，會給患兒帶來安全感、減少恐懼，更愿意配合。因此為了更好地完成抽血，采用得體的語言和誠懇的態(tài)度，耐心解釋和介紹操作流程和配合要點，取得家長信任，消除家長的消極心態(tài)，使家長能夠更好地與護士配合，并以家長的權(quán)威性引導(dǎo)患兒抽血。（3）鼓勵患兒增強信心，緩解其恐懼心理。首先通過與患兒交談其感興趣的話題來分散其注意力，建立彼此熟悉感，并借此緩解其緊張心理。以溫柔的語言和和藹的態(tài)度與其交談，多加以鼓勵贊揚，贊揚孩子是個勇敢的人，滿足患兒的虛榮心，增強患兒的勇氣，使其心情愉快，這樣更容易獲得患兒的信任和主動配合。

1.2.1.2 操作方法 患兒取坐位，或由家屬抱坐于凳子上，手臂固定于操作臺上，腕關(guān)節(jié)上方2～3 cm處扎止血帶，患兒握緊拳頭。操作者輕輕拍打、摩擦手背皮膚，辨認血管， 找準穿刺部位。一手環(huán)形握緊穿刺點上5 cm處，固定患兒肢體。食指沿欲穿刺的血管走行以適中力度上下彈性按壓穿刺部位皮膚，以確定血管彈性、走行及深淺度。常規(guī)消毒后，針尖斜面向上，針頭從靜脈上方，與皮膚呈20°左右刺入皮下，潛行一段后進入靜脈，見回血后再沿靜脈走形進入少許。根據(jù)需要抽取適量血液。拔針時，運用手腕的力量，沿血管走向平行、輕柔、快速地退出針頭。拔針時棉簽不按壓血管，在針尖離開皮膚的瞬間迅速沿血管方向同時按壓皮膚及血管穿刺針眼，使疼痛降低到最低點。

1.2.2 觀察組 采用改良手背淺靜脈穿刺法。

1.2.2.1 操作前準備 同對照組。

1.2.2.2 操作方法 體位同對照組，患兒前臂呈水平懸空，不握拳。上止血帶后，家屬于止血帶上方手掌托起并握緊患兒手臂，既幫助固定患兒手臂，又可加強止血帶的作用。操作者左手捏住患兒手指并使掌指關(guān)節(jié)屈曲，將患兒的手固定成背隆掌空狀態(tài)，緊繃手背皮膚，使穿刺段血管拉直，上下端固定。辨認血管，如果血管充盈不佳，可輕輕拍打、摩擦手背皮膚。常規(guī)消毒后，右手持針，小指固定于穿刺部位旁作為支點，將針尖斜面向上，針頭從靜脈上方，與皮膚呈40°～50°刺入皮下并直接進入靜脈，見回血后再沿靜脈走形進入少許。抽血和拔針同對照組。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組患兒穿刺成功率 進針一次能獲取所需采血量為穿刺成功。

1.3.2 不良反應(yīng)比較 采用數(shù)字評分法評估患兒疼痛程度，以0～10分任意一個數(shù)字表示疼痛程度，0分為無痛，10分為最劇烈痛。抽血結(jié)束后，讓患兒選擇一個數(shù)字。比較兩組患兒采血后的疼痛感、針眼出血和皮下瘀血等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件分析處理。計量資料以（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法采血成功率比較

觀察組一次穿刺采血成功的有146例（91.3%），對照組一次穿刺采血成功者僅有129例（80.6%），兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006），具體見表2。

表2 兩組患兒穿刺采血成功率比較 [例（%）]

2.2 兩種方法不良反應(yīng)比較

觀察組患兒平均疼痛評分明顯低于對照組（P＜0.001），觀察組皮下瘀血發(fā)生率也低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.130），具體見表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)比較

3 討論

隨著社會經(jīng)濟和我國醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，人們對健康需求期望越來越高的同時，對醫(yī)療技術(shù)和護理工作也提出了更高的要求。臨床上很多疾病的診斷及動態(tài)變化往往依靠抽血檢驗來判斷，靜脈抽血在診斷患者病情程度和制定治療方案有重要意義[5-6]。門診抽血室是醫(yī)院窗口單位，接收全院門診、急診、保健抽血的工作任務(wù)，有患者數(shù)量大和工作任務(wù)繁重的特點。尤其在開放二孩政策后，抽血室的工作量更大，對護理人員的技術(shù)水平要求也更高[7-8]。

兒童肥胖已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展和生活方式的改變，兒童肥胖發(fā)生率呈逐年上升趨勢。一項基于北京地區(qū)的調(diào)查顯示，2004年北京地區(qū)的兒童及青少年中有20%屬于超重或肥胖[9]。肥胖是由社會、生物等多因素共同作用的結(jié)果，其中能量攝入與消耗之間的不平衡是造成肥胖的根本原因。體力活動水平逐漸減少也是肥胖發(fā)生率不斷增加的另一重要原因。此外睡眠時間不足、認知與心理也是造成兒童肥胖的影響因素[10-11]。肥胖兒童皮下脂肪厚，血管難以辨認，患兒不配合，極大增加了穿刺的難度。再加上家屬對獨生子女的溺愛，期望值高，給操作者增加了心理壓力，對操作者的要求更高[12]。

手背淺靜脈穿刺技術(shù)已被臨床護士熟練掌握，在臨床抽血和輸液中廣泛應(yīng)用[13]。自2001年以來針對新生兒主要的采血方式就是手背靜脈穿刺采血。對于需要輸液治療的患兒，還可以采用靜脈留置套管針的方式，在采血結(jié)束后可以接著輸液治療[14]。對一般患者來說，有經(jīng)驗的護士進行手背淺靜脈穿刺基本都能做到一針見血。這種方式的操作比較方便，采血的效果也比較好。傳統(tǒng)手背淺靜脈穿刺時，要求患者握拳，這樣做的好處是[13，15]：（1）有利于局部血管充盈；（2）手背皮膚繃緊，有利于進針；（3）皮膚繃緊，皮膚褶皺展開，有利于皮膚消毒。但握拳也有著一定的局限性，特別是對于肥胖兒童，往往因握拳導(dǎo)致手背皮膚筋肉緊張，由于皮下脂肪厚，反而壓迫靜脈，造成血管充盈差。此外兒童理解和配合較成年人差，聽到要打針需要握拳時，常常會把拳頭緊緊握住，造成操作者不好固定。或者用力握拳，導(dǎo)致無法很好地繃緊手背皮膚，這樣進針時，皮膚隨針而前進，增加了穿刺時的疼痛感，嚴重者造成患兒亂動，穿刺失敗。對此進行改良，讓患兒手呈握杯狀、背隆掌空，這樣手背皮膚松弛，動脈血流順暢，靜脈充盈較好，易于辨認和進針。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組一次穿刺采血成功的有146例（91.3%），明顯高于對照組的80.6%。不僅如此，觀察組患兒平均疼痛評分為（4.76±1.54）分，也明顯低于對照組的（6.34±1.68）分，說明改良手背淺靜脈穿刺方法除了可以顯著提高一次穿刺抽血成功率之外，還可降低疼痛感。我們認為其原因包括以下兩方面：（1）進針長度短、刺激小。傳統(tǒng)進針法，要求針尖進入皮下組織后，繼續(xù)在皮下潛行一段距離，再進入靜脈。肥胖兒童皮下脂肪厚，此過程容易刺激皮下組織的痛覺神經(jīng)末梢，釋放致痛物質(zhì)，是造成手背淺靜脈穿刺疼痛的主要原因[16]。而我們的改良手法要求針頭從靜脈上方直接刺入血管，在皮下潛行的距離明顯縮短，減少了疼痛刺激。（2）進針角度大，皮膚接觸面相對較小。傳統(tǒng)穿刺時針頭與皮膚呈20°左右刺入皮下，而改良法針頭與皮膚呈40°～50°刺入皮下，后者針斜面與皮膚和皮下組織接觸面明顯減少，刺激的神經(jīng)末梢也相對較少，因而局部疼痛反應(yīng)小[17]。

穿刺部位局部瘀斑是淺靜脈穿刺常見并發(fā)癥之一[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組局部瘀血的發(fā)生率低于對照組。其原因可能是改良法提高了一次穿刺成功率，降低了重復(fù)穿刺率，減少了靜脈損傷，不易出現(xiàn)瘀斑，甚至血腫。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，用改良手背淺靜脈穿刺方法，能提高門診肥胖兒童抽血的成功率，減少不良反應(yīng)。