孔 慧，儲金華，項 云，都鵬飛

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，安徽 合肥 230601)

兒童急性淋巴細胞白血病(cALL)是影響兒童健康的主要腫瘤性疾病之一，約占15歲以下人群所有癌癥的25%，嚴重威脅著兒童的生命安全[1]。過去10年，臨床對治療方案和康復(fù)護理進行了優(yōu)化和改進，使cALL的治愈率超過了80%[2-3]。然而，約15%～25%的患兒在康復(fù)后仍會復(fù)發(fā)，導(dǎo)致治療失敗，這是cALL患者死亡的主要原因[4-5]。cALL是一種影響淋巴系血細胞的癌癥，其特征表現(xiàn)為未成熟淋巴細胞數(shù)量急劇增加，骨髓增殖能力提高并產(chǎn)生大量的白血病細胞，骨髓細胞造血能力大幅降低或完全喪失，導(dǎo)致血液細胞補充到外周血的量減少，血液中攜氧能力、凝血能力、免疫功能降低。在這一過程中，某些炎性細胞因子如白細胞介素、腫瘤壞死因子等與cALL免疫狀態(tài)的改變有關(guān)，可能參與了疾病的發(fā)生、發(fā)展[6]。細胞免疫在抗腫瘤免疫和機體免疫調(diào)節(jié)中扮演了重要作用。因此，為探索初診cALL細胞免疫功能的臨床意義，本研究對細胞免疫功能的初診cALL及正常體檢兒童臨床資料進行研究，分析初診cALL的細胞免疫功能是否與疾病危險度有聯(lián)系，為今后臨床診療提供基礎(chǔ)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2018年8月至2020年8月入住本院兒童血液病科的82例新發(fā)初次就診cALL(cALL組)的臨床、實驗室資料，以及2016年8月至2020年8月的28例正常兒童(對照組)的體檢資料。cALL組平均就診月齡為(64.10±46.12)個月，對照組平均體檢月齡為(118.68±31.17)月，2組就診月齡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.065，P<0.05)。2組性別比例方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。cALL納入標(biāo)準：符合細胞形態(tài)學(xué)、免疫分型、遺傳學(xué)及分子生物學(xué)診斷標(biāo)準的cALL，入組年齡小于或等于18歲。排除標(biāo)準：患有成熟B急性淋巴細胞白血病、混合表型的急性白血病、免疫缺陷性疾病、第二腫瘤，非初治的cALL。依據(jù)危險度劃分標(biāo)準將cALL組，分為低危、中危和高危組(本研究高危組病例較少，根據(jù)方案調(diào)整為低危和中高危2組)，化療方案采用中國cALL多中心治療研究方案[7]。

1.1.2危險度分組標(biāo)準 低危組：必要條件(急性B淋巴細胞白血病滿足以下條件之一)(1)日齡大于或等于365 d，但小于或等于9.9歲，且白細胞計數(shù)(WBC)小于50×109/L；(2)染色體大于或等于50，DNA指數(shù)大于或等于1.16；(3)TEL-AML1融合基因型。排除標(biāo)準：中樞白血病3期/睪丸白血病、t(1:19)t(9:22)，MALL、染色體小于44、iAMP21；第19天微小殘留病灶(MRD)≥1%。中危組：(1)Ph+ALL；(2)T-ALL；(3)MLLr，年齡大于或等于6個月，WBC<300×109/L；(4)染色體小于44；(5)其他所有不符合低危和高危組的ALL。高危組：第46天MRD≥1%；MLLr-ALL，年齡小于6個月，且WBC大于或等于300×109/L。

1.2方法

1.2.1細胞免疫功能檢測 cALL組初次診療和對照組體檢時分別采集相應(yīng)的外周靜脈血2 mL，經(jīng)肝素鈉管抗凝后，采用直接熒光標(biāo)記細胞膜表面各抗原，通過流式細胞儀(Beckman-Coulter公司，臨床應(yīng)用型流式細胞儀FC500)檢測不同免疫細胞比例，包括輔助T淋巴細胞(CD3+CD4+T細胞)、細胞毒性T淋巴細胞(CD3+CD8+T細胞)、CD4+/CD8、B淋巴細胞(CD19+CD20)、自然殺傷(NK)細胞(CD3-CD16+CD56)、調(diào)節(jié)性T細胞(Treg細胞，CD4+CD25+CD127low)和活化效應(yīng)T細胞(Tef細胞，CD4+CD25+CD127hi)，Treg/Tef。

2 結(jié) 果

2.1cALL組與對照組免疫功能比較 cALL組NK細胞百分比和Tef細胞百分比顯著低于對照組，Treg細胞百分比和Treg/Tef高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組免疫功能比較

2.2cALL組初診時細胞免疫功能與WBC、血紅蛋白(Hb)及血小板計數(shù)(Plt)的相關(guān)性分析 cALL組CD4+T細胞百分比、CD8+T細胞百分比、Tef細胞百分比與WBC均呈負相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，CD4+T細胞百分比與WBC為中度相關(guān)，其余2項為低度相關(guān)。CD4+T細胞百分比與Hb呈低度負相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B細胞百分比與Plt呈低度負相關(guān)，Tef細胞百分比與Plt呈低度正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 cALL組初診時免疫功能與WBC、Hb及Plt的相關(guān)性分析

2.3cALL組危險度與初診指標(biāo)的回歸分析 低危組24例，中高危組58例。低危組男11例，中高危組男33例。回歸賦值：低危組=1，中高危組=2；男=1，女=2。單因素logistic回歸分析顯示，初診CD4+T細胞百分比、CD4/CD8和Hb均與危險度評估有影響。將單因素分析有意義的變量納入多因素回歸模型，經(jīng)性別校正，結(jié)果顯示，初診CD4+T細胞百分比是危險度評估的影響因素，具體為：初診時CD4+T細胞百分比每升高一個單位，危險度評估為中高危的可能性就會降低0.903倍，見表3。

表3 危險度評估與初診指標(biāo)的二元logistic回歸分析

3 討 論

為探討cALL初診免疫功能的臨床意義，本研究收集2018年8月至2020年8月入住本院兒童血液病科的82例新發(fā)、初次就診cALL，以及2016年8月至2020年8月28例健康兒童的臨床、實驗室資料。細胞免疫功能是一項特殊意義的檢測，若非考慮免疫功能紊亂或缺陷者，一般不作為常規(guī)檢查項目，加之費用昂貴，可能導(dǎo)致2組免疫功能指標(biāo)的檢測及年齡出現(xiàn)一定差異。但2組性別比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。在正常人體內(nèi)，淋巴細胞數(shù)量有一定的比例，相互協(xié)調(diào)地維持免疫應(yīng)答的動態(tài)平衡，共同參與機體的免疫調(diào)節(jié)，若出現(xiàn)免疫紊亂，往往預(yù)示著不好的結(jié)局出現(xiàn)。

本研究中，與對照組比較，cALL組有明顯的免疫紊亂，Treg百分比增高，NK細胞及Tef百分比顯著降低，說明Treg細胞在血液系統(tǒng)腫瘤患者中的表達水平增高，參與了血液腫瘤的發(fā)生，進一步提示了Treg細胞作為免疫抑制性細胞，在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起到了重要作用[8-10]。本研究中，NK細胞及Tef百分比顯著降低。NK細胞無MHC限制，具有廣譜的抗腫瘤、抗感染、免疫調(diào)節(jié)等作用，是機體免疫監(jiān)視的主要成分，在機體的抗腫瘤免疫監(jiān)視中起第一道防線作用。NK細胞水平明顯低于對照組，對于腫瘤的殺傷作用減低，促進了腫瘤的發(fā)生[11]；而效應(yīng)T細胞主要通過分泌細胞因子和表達膜表面分子發(fā)揮免疫效應(yīng)功能，如活化巨噬細胞，介導(dǎo)遲發(fā)型超敏反應(yīng)，誘導(dǎo)活化B細胞產(chǎn)生調(diào)理性抗體，所以Tef的降低直接影響了機體對腫瘤細胞產(chǎn)生免疫效應(yīng)，降低了機體對白血病細胞的消除能力，使白血病細胞數(shù)量持續(xù)增長[12-14]。這些結(jié)果反映細胞免疫功能中的NK、Tef、Treg細胞可能參與了cALL的發(fā)生，但發(fā)生的機制仍需進一步研究。

白血病是造血干細胞異常增生引起的惡性疾病，其起病可表現(xiàn)為高白細胞血癥，或低白細胞血癥，不同程度的貧血及血小板變化，臨床并未發(fā)現(xiàn)患兒起病時其外周血表現(xiàn)的規(guī)律性。有文獻報道，細胞免疫功能紊亂參與了Plt及貧血水平的變化[15-16]。本研究將WBC、Hb、血小板與初診時細胞免疫功能進行了相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，CD4+T細胞百分比、CD8+T細胞百分比及Tef細胞百分比與WBC呈負相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CD4+T細胞百分比與Hb呈負相關(guān)，B細胞百分比與Plt呈負相關(guān)，Tef細胞百分比與Plt呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。盡管其相關(guān)性均為中、低度相關(guān)，但這一結(jié)果也反映了初診時細胞免疫功能與血常規(guī)三系變化存在一定聯(lián)系。由此可見，細胞免疫功能不僅參與了cALL的發(fā)生，還影響了外周血三系變化的特點。WBC的高低是危險度劃分的標(biāo)準之一，故細胞免疫功能可能也影響了危險度的劃分。本研究通過對初診時各項指標(biāo)和危險度評估進行回歸分析，發(fā)現(xiàn)CD4+T細胞百分比是危險度評估的影響因素，CD4+T細胞百分比越高，危險度越低。對于初次發(fā)病的患兒，可以將其作為危險度評估的參考指標(biāo)之一。

綜上所述，初診時細胞免疫功能不僅與cALL發(fā)生有關(guān)，同時還可作為cALL患者危險度評估的評價指標(biāo)。初診cALL檢測細胞免疫功能水平可為疾病輔助性診斷、危險度劃分提供一定的理論依據(jù)，具有重要的臨床意義。