黃豪杰，龐祖才，鄒偉民，馮學烽，馬 量，黃應鐘（廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院骨科，廣東 順德 528300）

椎體內缺血性骨壞死（Kummell）為外傷后遠期逐漸出現(xiàn)的遲發(fā)性椎體塌陷，背部反復疼痛病癥。經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是目前臨床治療Kummell病的常用方法，具有創(chuàng)傷小、鎮(zhèn)痛快的優(yōu)勢，術后背部疼痛可得到有效緩解，但術后早期時常存在殘余疼痛，其發(fā)生率1.8%～15.6%［1］。本研究用四子散熱熨聯(lián)合氟比洛芬凝膠貼膏治療Kummell病術后早期殘余痛療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共36例，均為我院2016年8月至2019年12月治療患者。男3例，女33例；年齡64～89歲，平均（67.5±4.5）歲；術后病程7～40天，平均（24.7±5.2）天；腰椎骨密度（T值）骨量正常（T值＜-1）0例，低骨量（-2.5＜T值＜-1）0例；嚴重骨質疏松（T值＜-2.5）為36例，平均值（-3.8±1.3）。隨機分為治療組和對照組各18例，兩組性別、年齡、術后病程、骨密度及治療前VAS評分、JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：①符合Kummell病診斷，已行經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP），術后6周內殘余背部疼痛；②符合國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［2］關于陽虛的診斷標準。主癥為畏寒喜溫，喜飲熱飲，四肢發(fā)涼，舌淡苔白，脈沉等。

納入標準：①符合診斷標準，已行單節(jié)段經皮椎體成形術；②口服鎮(zhèn)痛藥后療效不佳；③術后6周以上。

排除標準：①疼痛劇烈，或胸腰椎再骨折，需再次手術治療；②合并脊柱腫瘤、結核、感染或強直性脊柱炎、風濕性關節(jié)炎等自身免疫性疾病；③背部術口感染的患者；④對四子散、氟比洛芬凝膠貼膏過敏；⑤2個或以上節(jié)段的傷椎；⑥術后病程超過6周；⑦基礎狀態(tài)極差，無法配合治療。

2 治療方法

兩組均以傷椎為中心，貼敷1片氟比洛芬凝膠貼膏，貼敷8～12h，1天2貼，療程4周。

治療組加用四子散。芥子36g，吳茱萸48g，紫蘇子36g，萊菔子36g，300g鹽。裝入布袋，置入微波爐均勻溫熱5～7min，藥袋溫度50℃～60℃（以不燙傷皮膚為度），以傷椎為中心，同心圓式地反復熨燙背部，治療20min，每日3次，每日共60min，療程為4周。

3 觀察指標

采用視覺疼痛模擬評分法VAS評分、JOA評分量表評估療效，其中VAS評分（1～10分）分值越高表示疼痛程度越高；JOA評分（29分法）分值越高表示癥狀嚴重程度越輕。

用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結果

隨訪12周，脫落1例，有效隨訪為35例。兩組治療前后VAS評分比較見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后 治療后12周治療組 18 6.27±0.21 3.85±0.33* 2.57±0.16*對照組 18 6.16±0.37 4.57±0.19* 3.77±0.49*P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

兩組治療前后JOA評分比較見表2。

表2 兩組治療前后JOA評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后JOA評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后 治療后12周治療組 18 17.23±1.26 22.67±2.03* 26.29±2.15*對照組 18 16.86±1.54 21.13±1.83* 22.18±1.48*P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

兩組均未見嚴重藥物不良反應及肝腎功能損傷。

5 討 論

胸腰椎Kummell病是以背部反復疼痛為主癥，經皮椎體成形術（PVP）可有效緩解疼痛，但大多患者術后依然存在疼痛，稱為殘余腰痛［3］。經皮椎體成形術后殘余疼痛與多種危險因素有關，其中包括骨折椎體數(shù)量、骨水泥注入量及分布、腰背筋膜損傷、術前骨密度、抑郁癥［4］。其中與骨水泥的注入量與分布關系密切，疼痛緩解程度與骨水泥灌注量具有劑量-效應的關系，術后疼痛程度因骨水泥注入量的增加而下降［5］。其次，骨水泥的分布也是主要危險因素之一，賀雙軍等［6］發(fā)現(xiàn)椎體內“H”型分布的骨水泥分布比“O”型分布更均勻，受力更均衡，疼痛改善程度優(yōu)于“O”型骨水泥分布。

治療椎體成形術后殘余痛主要采取鎮(zhèn)痛、臥床休息、抗骨質疏松等方法，此外王華磊等［7］研究發(fā)現(xiàn)，小針刀聯(lián)合抗骨質疏松藥物療效良好，作用機制包括小針刀治療有效松解、剝離壓痛點，有助于恢復脊柱的生物力學平衡，減少疼痛信號傳導。

四子散中吳茱萸性熱，味辛；紫蘇子、白芥子、萊菔子未味辛，善走散，主溫通；鹽味咸，咸入腎，腎主骨，引藥入骨；蘇子和萊菔子均有化痰之功，四藥同用，對 “皮里膜外之痰”尤為適用［8］，因此四子散具有溫經散寒、行氣導滯、化痰散結、通絡止痛之功。血得溫則行。四子散熱敷通過溫熱環(huán)境經皮膚途徑吸收藥物［9］，熱敷可直接擴張局部血管，改善循環(huán)及組織氧供，促進代謝產物排泄，改善疼痛［10］。

氟比洛芬凝膠貼膏主要有效成分為氟比洛芬，具有透皮性高、皮膚刺激性小、起效快、藥物持續(xù)時間長、不良反應少及血藥濃度低等優(yōu)點［11］，并具有快速鎮(zhèn)痛的功效［12］。因此，氟比洛芬凝膠貼膏貼敷于疼痛部位，通過皮膚直接吸收氟比洛芬，直達病所，可有效緩解疼痛。此外，通過皮膚吸收藥物有效地避免了胃腸道、靜脈給藥的不良反應及風險，提高了用藥安全性，擴大了適用范圍。此外，氟比洛芬凝膠貼膏過敏反應極少見，有助于提高患者依從性，維持足夠療程。

四子散熱熨療法聯(lián)合氟比洛芬凝膠貼膏治療Kummell病術后早期殘余痛效果較好。