賀小霞，郭 林

（河南省焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科/泌尿內(nèi)科，河南 焦作 454000）

腦梗死多由腦部血循環(huán)障礙所致，可造成大量腦神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧性損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，若不及時(shí)治療，還可危及生命［1-2］。目前，臨床將腦梗死病程分為3個(gè)階段，分別為急性期、恢復(fù)期和后遺癥期，不同階段予以合理的治療可最大程度降低致殘率，促進(jìn)病情恢復(fù)。臨床常規(guī)治療多以抗血小板、降壓、降脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療為主，可有效改善腦部血液循環(huán)，加快病情康復(fù)，但常規(guī)西藥療效有限，長(zhǎng)期使用還存在較多不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。中醫(yī)近年來(lái)在腦梗死治療中取得較大進(jìn)展，在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上輔以中藥治療可進(jìn)一步加快康復(fù)進(jìn)程。黃芪丹參湯具有活血化瘀、補(bǔ)氣止痛之效，可擴(kuò)張腦部血管，增加腦血灌注，為腦神經(jīng)恢復(fù)提供充足血氧，以縮短腦組織恢復(fù)時(shí)間［4］。本研究用黃芪丹參湯輔治腦梗死恢復(fù)期效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共86例，均為2019年10月至2020年10月我院收治的腦梗死恢復(fù)期患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各43例。對(duì)照組男26例，女17例；年齡49～68歲，平均（59.84±3.75）歲；病程2～6個(gè)月，平均（4.03±0.58）個(gè)月；梗死部位為腦葉15例，基底節(jié)區(qū)17例，小腦8例，腦干3例；基礎(chǔ)疾病為高血壓22例，高血脂14例，糖尿病7例。觀察組男25例，女18例；年齡48～69歲，平均（59.87±3.78）歲；病程2～6個(gè)月，平均（4.06±0.61）個(gè)月；梗死部位為腦葉14例，基底節(jié)區(qū)16例，小腦9例，腦干4例；基礎(chǔ)疾病為高血壓21例，高血脂14例，糖尿病8例。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《神經(jīng)病學(xué)》［5］中腦梗死相關(guān)診斷，中醫(yī)符合《中醫(yī)學(xué)》［6］中風(fēng)相關(guān)診斷。主癥為半身不遂、口舌歪斜、神識(shí)昏蒙、舌強(qiáng)言賽或不語(yǔ)、偏身麻木，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)、細(xì)弦或細(xì)緩；符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］中氣虛血瘀證。主癥為氣短乏力、半身不遂，次癥為自汗出、面色?白、偏身麻木、不語(yǔ)、口舌歪斜，舌有齒痕苔或白膩，舌質(zhì)暗淡，脈沉細(xì)，具備主癥及4項(xiàng)次癥結(jié)合舌脈即可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)腦CT或MRI確診；③處于恢復(fù)期；④患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有癲癇等神經(jīng)疾病；②存在出血傾向；③肝腎功能衰竭嚴(yán)重；④對(duì)研究用藥物過(guò)敏；⑤存在意識(shí)障礙，無(wú)法溝通；⑥存在吞咽障礙。

2 治療方法

兩組均予以常規(guī)西藥治療，如控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、血糖等對(duì)癥治療，并給予抗血小板據(jù)、改善腦代謝等措施?？诜⑺酒チ郑ǔ叫浪帢I(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113013）100mg/d；靜脈滴注依達(dá)拉奉（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130051）30mg，日1次；口服阿托伐他汀鈣（天方藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070054）20mg，日1次；連續(xù)用藥8周。治療期間保持飲食清淡，禁止喝酒抽煙。依據(jù)病情進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。①被動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者屈伸患側(cè)肢體，定時(shí)更換體位；②主動(dòng)訓(xùn)練：掌握正確臥位，主動(dòng)側(cè)翻身，練習(xí)上下肢伸展，提高臀部，固定健肢，定時(shí)按摩患肢；③平衡訓(xùn)練：下肢肌力喪失較輕者可自行練習(xí)站立，并進(jìn)行扶床行走訓(xùn)練，在床或輪椅間轉(zhuǎn)移，依據(jù)自身情況可適當(dāng)進(jìn)行負(fù)重立位練習(xí)，堅(jiān)持坐位與立位平衡，強(qiáng)化行走訓(xùn)練；④日常生活能力訓(xùn)練：進(jìn)行簡(jiǎn)單穿衣、個(gè)人衛(wèi)生等日常生活能力練習(xí)；康復(fù)過(guò)程中注意循序漸進(jìn)，根據(jù)患者耐受增加力度，1次60min，日1次。

觀察組加用黃芪丹參湯治療。藥用黃芪60g，丹參20g，地龍30g，川牛膝6g。加水煎至150mL，分早晚兩次服用，持續(xù)用藥8周。

兩組均于用藥8周后評(píng)價(jià)療效。

3 觀察指標(biāo)

治療前后超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平，采集3mL空腹血，3000r/min速度離心10min，取得血清后，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定hs-CRP和MMP-9水平。

治療前后神經(jīng)功能和認(rèn)知功能，以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)兩組神經(jīng)功能，總分42分，得分越低表示神經(jīng)功能越好；以簡(jiǎn)易精神量表（MMSE）評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，總分30分，得分越高表示認(rèn)知功能越好。

治療前后中醫(yī)證候積分，主癥半身不遂、口舌歪斜、神識(shí)昏蒙、等依據(jù)嚴(yán)重程度分為0、2、4、6分，次癥自汗出等依據(jù)嚴(yán)重程度分為0、1、2、3分，符合氣虛血瘀正脈象、舌脈為1分，不符合0分，得分越低癥狀越好。

治療前后Fugl-Meyer評(píng)分（FMA），采用FMA評(píng)分評(píng)價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)功能，評(píng)定項(xiàng)目包括患側(cè)四肢的條件反射、屈肌伸肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)等方面，總分100分，得分越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。

治療前后表面肌電信號(hào)均方根值，患者仰臥位，采用南京偉思公司提供的表面肌電分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈和跖屈的表面肌電（sEMG）的均方根值（RMS）評(píng)定患側(cè)脛前肌和腓腸肌的肌力，操作均由同一醫(yī)師進(jìn)行。

記錄用藥期間不良反應(yīng)情況，如頭痛、乏力、惡心、失眠等。

用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中國(guó)腦血管疾病防治指南》［8］，依據(jù)NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)療效。治愈：NIHSS評(píng)分降低91%～100%。顯效：NIHSS評(píng)分降低46%～90%。有效：NIHSS評(píng)分降低18%～45%。無(wú)效：NIHSS評(píng)分降低18內(nèi)。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后hs-CRP和MMP-9水平比較見表2。

表2 兩組治療前后hs-CRP和MMP-9水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后hs-CRP和MMP-9水平比較 （±s）

組別 例 hs-CRP（mg/L） MMP-9（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 43 7.89±1.12 4.02±0.65 625.36±46.89503.14±36.89對(duì)照組 43 7.95±1.14 5.14±1.02 628.74±47.15541.69±40.12 t 0.246 6.072 0.333 4.638 P 0.806 0.000 0.740 0.000

兩組治療前后神經(jīng)功能和認(rèn)知功能比較見表3。

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能和認(rèn)知功能比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能和認(rèn)知功能比較 （分，±s）

組別 例 NIHSS評(píng)分 MMSE評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 43 11.35±2.13 3.62±0.49 18.69±1.65 24.33±2.15對(duì)照組 43 11.41±2.18 4.84±0.85 18.72±1.68 22.09±2.11 t 0.129 8.154 0.084 4.876 P 0.898 0.000 0.934 0.000

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P觀察組 43 19.52±2.03 7.52±1.12 33.940 0.000對(duì)照組 43 19.48±2.01 9.67±1.23 27.299 0.000 t 0.092 8.475 P 0.927 0.000

兩組治療前后FMA評(píng)分比較見表5。

表5 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 （分，±s）

表5 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 （分，±s）

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兩組治療前后表面肌電信號(hào)均方根值比較見表6。

表6 兩組治療前后表面肌電信號(hào)比較 （μV，±s）

表6 兩組治療前后表面肌電信號(hào)比較 （μV，±s）

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兩組不良反應(yīng)比較。對(duì)照組頭痛1例、乏力1例、失眠1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.98%；觀察組頭痛1例、惡心2例、乏力2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.63%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.138，P=0.458）。

6 討 論

腦梗死發(fā)病復(fù)雜，脂質(zhì)代謝紊亂、血管內(nèi)皮損傷、血栓形成等多種因素均可使粥樣硬化斑塊形成，造成血管狹窄或阻塞，引起腦部供血不足。目前，抗血小板聚集、降脂、降壓等是腦梗死康復(fù)期的重要治療手段，阿托伐他汀鈣是強(qiáng)效降脂藥物，其可選擇性抑制HMG-CoA還原酶活性，減少膽固醇合成，糾正脂代謝異常。阿托伐他汀鈣還可改善血管內(nèi)皮功能，減輕細(xì)胞間黏附反應(yīng)，并維持斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成，以調(diào)節(jié)腦部血液循環(huán)，促進(jìn)腦部功能恢復(fù)［9-10］。阿司匹林為常用抗血小板藥物，可阻止血小板聚集，減少血栓形成，以降低血液黏度，改善機(jī)體血液循環(huán)。并于藥物基礎(chǔ)上輔以康復(fù)訓(xùn)練，可加快肢體功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。

本病屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。病位在腦，多由飲食不節(jié)、氣血虧虛、情志不舒等引起氣血運(yùn)行不暢，阻滯脈絡(luò)，腦絡(luò)失養(yǎng)，發(fā)為中風(fēng)。治療應(yīng)以活血化瘀，行氣通絡(luò)為主。hs-CRP和MMP-9是監(jiān)測(cè)腦梗死病情變化的重要因子，其中hs-CRP為重要炎癥標(biāo)志物，常用于預(yù)測(cè)心腦血管疾病，其參與動(dòng)脈粥樣硬化多個(gè)階段，當(dāng)hs-CRP水平升高則提示炎癥加劇、病情進(jìn)展；MMP-9為基質(zhì)金屬蛋白酶家族成員，參與缺血性腦損傷多個(gè)病理過(guò)程，其可破壞血腦屏障，誘發(fā)繼發(fā)性腦損傷。表面肌電RMS是反映神經(jīng)肌肉活動(dòng)的電生理指標(biāo)，其可準(zhǔn)確判斷神經(jīng)肌肉所處的功能狀態(tài)，有助于判斷預(yù)后和評(píng)價(jià)治療效果。研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，觀察組總有效率較高，hs-CRP和MMP-9水平較低，NIHSS評(píng)分較低，MMSE評(píng)分較高，中醫(yī)證候積分較低，F(xiàn)MA評(píng)分較高，脛前肌與腓腸肌表面肌電圖RMS較高，兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。表明黃芪丹參湯聯(lián)合西藥治療腦梗死恢復(fù)期效果顯著，可降低血清hs-CRP和MMP-9水平，加快神經(jīng)功能恢復(fù)，提高脛前肌與腓腸肌表面肌電圖RMS，增強(qiáng)踝背屈功能，且不良反應(yīng)少。黃芪丹參湯方中黃芪可補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表，促使氣血旺而運(yùn)行；丹參可活血祛瘀、養(yǎng)血安神，加快血液通暢；地龍可清熱熄風(fēng)，通絡(luò)；川牛膝可逐瘀通經(jīng)，引藥下行。諸藥合用，共奏活血化瘀、補(bǔ)氣行血之效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)［11］，黃芪具有擴(kuò)張血管、抗血小板聚集作用，可改善腦部血液循環(huán)，增加腦血灌注；丹參內(nèi)含丹參素、丹參酮等多種活性物質(zhì)，可起到抗氧化、抗凝血、擴(kuò)張血管等多種作用，利于減少脂質(zhì)沉積，阻止粥樣硬化斑塊形成。

綜上所述，黃芪丹參湯輔治腦梗死可降低血清hs-CRP和MMP-9水平，加快神經(jīng)和認(rèn)知功能恢復(fù)，改善脛前肌與腓腸肌肌力，且安全性高。