陳成德，應(yīng) 征

（河南省鄭州市第六人民醫(yī)院結(jié)核病合并糖尿病科/感染科，河南 鄭州 450015）

2型糖尿病患者屬肺結(jié)核易感人群，兩種疾病可相互影響，其中2型糖尿病是肺結(jié)核感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而肺結(jié)核又可作為感染因素加重機(jī)體代謝紊亂，進(jìn)而增加糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［1］。在有效控制血糖的同時(shí)抑制肺結(jié)核病情發(fā)展是目前臨床治療2型糖尿病并肺結(jié)核的主要目標(biāo)，但治療難度較大，常規(guī)降糖、抗結(jié)核方案難以達(dá)到理想治療效果［2］。糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，肺結(jié)核屬中醫(yī)“肺癆”范疇，二者均初起于陰虛證，久而發(fā)展為氣陰兩虛，治療應(yīng)以補(bǔ)肺、益氣養(yǎng)陰為主［3］。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上合用益氣養(yǎng)陰湯治療2型糖尿病并肺結(jié)核療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共151例，均為2017年5月至2020年1月我院收治的2型糖尿病并肺結(jié)核患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組76例和對(duì)照組75例。研究組男44例，女32例；年齡43～73歲，平均（58.15±7.41）歲；2型糖尿病病程4～16年，平均（10.05±2.92）年；對(duì)照組男41例，女34例；年齡42～73歲，平均（57.53±7.47）歲；2型糖尿病病程4～17年，平均（10.62±2.89）年。兩組性別、年齡、2型糖尿病病程等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血糖、胰島功能檢查等確診為2型糖尿?。虎诰鶠槌踔瓮筷?yáng)肺結(jié)核；③2次以上痰涂片抗酸染色均呈陽(yáng)性，胸部X線片顯示存在活動(dòng)性肺結(jié)核病變；④中醫(yī)屬氣陰兩虛證，咳嗽無(wú)力，咯痰咯血，咽干口燥，口渴喜飲，五心煩熱，自汗、盜汗，氣短懶言，倦怠乏力，心悸失眠，舌紅少津、舌體胖大、苔薄或花剝，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)；⑤知情研究并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肺部疾病，血液、代謝、免疫系統(tǒng)疾病；②惡性腫瘤；③認(rèn)知、溝通、精神障礙或依從性較差，無(wú)法有效配合臨床治療與檢查；④對(duì)本研究所用治療方案存在使用禁忌證；⑤長(zhǎng)期服用激素、免疫抑制劑等；⑥腦、心、肝、腎等重要器官功能障礙。

2 治療方法

兩組均用常規(guī)降糖與抗結(jié)核方案治療。①降糖：合理調(diào)整飲食，注意體育鍛煉，同時(shí)予以胰島素強(qiáng)化治療方案，餐前30min皮下注射門冬胰島素［諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150073］3mL，300U，晚睡前皮下注射精蛋白生物合成人胰島素（Novo Nordisk Pharmaceutical Industries，Inc.，批準(zhǔn)文號(hào)J20100031）300IU/3mL，用藥劑量根據(jù)血糖水平變化實(shí)施調(diào)整。②抗結(jié)核：予以2HRZE/4HR化療方案，口服乙胺丁醇（南陽(yáng)普康恒福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41022935）0.75g，日1次；口服異煙肼（南陽(yáng)普康恒福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41022936）0.3g，日1次；口服利福平（昆明賽諾制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53020227）0.45g，日1次；口服吡嗪酰胺（武陟維爾康生化制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022257）0.5g，日3次。

研究組加用益氣養(yǎng)陰湯治療。藥用黃芪30g，生地30g，玄參30g，當(dāng)歸15g，白芍15g，川貝15g，麥冬10g，蒼術(shù)10g，知母6g，桔梗6g，甘草6g。日1劑，水煎2次，取汁約400mL，分早晚2次溫服。

兩組均治療6個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候積分：包括咳嗽無(wú)力、咯痰咯血、五心煩熱、自汗盜汗、倦怠乏力5項(xiàng)，總分0～30分，評(píng)分越高癥狀越嚴(yán)重。

血糖水平：于晨起空腹?fàn)顟B(tài)下、餐后2h采集指尖血，采用全自動(dòng)血糖儀（德國(guó)羅氏）以葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）水平。并采集肘外周靜脈血約5ml（2份），其中1份采用全自動(dòng)生化分析儀（日立，7600型）以免疫比濁法測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。取另1份血標(biāo)本，加入抗體孵育后，離心取血清，采用流式細(xì)胞儀（貝克曼庫(kù)爾特，DxFLEX）測(cè)定CD3+、CD4+/CD8+水平。

痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合率、病灶有效吸收率：連續(xù)2次痰涂片抗酸桿菌檢查呈陰性即表示痰菌轉(zhuǎn)陰。閉合為空洞閉合或阻塞性閉合，縮小為空洞縮小至原直徑的50%以下，無(wú)變化為空洞有所縮小，但大于等于原直徑的50%?？斩撮]合率=（閉合+縮小）/總例數(shù)×100%。胸部X線片復(fù)查結(jié)果顯示病灶吸收50%及以上即表示病灶有效吸收率。

用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后中醫(yī)證候積分及血糖水平比較見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及血糖水平比較 （±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及血糖水平比較 （±s）

時(shí)間 組別 例 中醫(yī)證候積分（分） FPG（mmol/L） 2hPG（mmol/L） HbA1c（%）治療前 研究組 76 19.72±1.73 12.92±1.64 16.64±2.01 11.46±1.07對(duì)照組 75 20.26±1.81 13.15±1.62 17.10±2.07 11.57±1.12 t 1.874 0.867 1.385 0.617 P 0.063 0.387 0.168 0.538治療后 研究組 76 8.92±1.29 5.74±0.65 7.17±1.35 6.58±0.82對(duì)照組 75 12.83±1.37 6.34±0.73 8.60±1.49 8.25±0.96 t 18.012 5.336 6.182 11.499 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

兩組治療前后免疫功能比較見表2。

表2 兩組治療前后免疫功能比較 （±s）

表2 兩組治療前后免疫功能比較 （±s）

組別 例 CD3+（%） CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后研究組 76 47.08±2.11 57.34±2.15 1.41±0.25 1.68±0.26對(duì)照組 75 47.21±2.06 46.75±2.08 1.45±0.27 1.37±0.27 t 0.383 30.756 0.945 7.187 P 0.702 ＜0.001 0.346 ＜0.001

兩組痰菌轉(zhuǎn)陰、空洞閉合、病灶有效吸收比較見表3。

表3 兩組痰菌轉(zhuǎn)陰、空洞閉合、病灶有效吸收比較 例（%）

5 討 論

2型糖尿病患者機(jī)體糖脂代謝均處于紊亂狀態(tài)，免疫功能受損，易在結(jié)核分枝桿菌感染下誘發(fā)肺結(jié)核，而肺結(jié)核又屬高代謝性疾病，易對(duì)血糖控制造成不良影響，加重病情［4］。血糖控制是治療2型糖尿病并肺結(jié)核的基礎(chǔ)，但其降糖難度較大，對(duì)胰島素需求量增加，普通胰島素聯(lián)合中效胰島素的強(qiáng)化治療方案雖可一定程度降低血糖，但機(jī)體仍處于高代謝狀態(tài)，血糖控制難以長(zhǎng)時(shí)間保持。2HRZE/4HR化療是臨床治療初治涂陽(yáng)肺結(jié)核常用方案，可一定程度促進(jìn)肺部病灶吸收，緩解全身癥狀，但在痰菌轉(zhuǎn)陰方面效果欠佳，因此仍需結(jié)合其他方案治療以提高整體效果［5］。

中醫(yī)認(rèn)為，陰津虧損、燥熱內(nèi)生是糖尿病發(fā)病的基本病理，氣虛是其主要病機(jī)特點(diǎn)，而“癆瘵主乎陰虛”，因此2型糖尿病并肺結(jié)核以氣陰兩虛者多見［6］。益氣養(yǎng)陰湯方中黃芪為君藥，可大補(bǔ)脾肺之氣，益衛(wèi)固表，托毒生機(jī)；麥冬、生地可滋養(yǎng)肺胃腎之陰，清熱而瀉伏熱；玄參、知母以瀉肺火、滋肺陰；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，斂陰以柔肝，以防木火刑金；蒼術(shù)健脾燥濕，可助脾運(yùn)化的同時(shí)防苦寒之藥傷胃。諸藥合用，標(biāo)本兼治，有益氣養(yǎng)陰清熱之效?，F(xiàn)代藥理研究證明，黃芪可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，降低血糖，且可抑制結(jié)核桿菌感染；麥冬具有提高機(jī)體免疫力功能；知母具有抗炎、抗菌、提高免疫、降血糖等多重作用，可增強(qiáng)機(jī)體抗病能力［7］。研究結(jié)果顯示，治療后研究組中醫(yī)證候積分、FPG、2hPG、HbA1c水平均低于對(duì)照組，痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合率、病灶有效吸收率均高于對(duì)照組?？梢娨鏆怵B(yǎng)陰湯輔助治療在降低血糖、抑制肺結(jié)核、緩解全身癥狀等方面均大有裨益。此外，結(jié)核菌在肺組織中大量繁殖可使機(jī)體產(chǎn)生過多抑制性T細(xì)胞及單核細(xì)胞，進(jìn)而使患者免疫功能進(jìn)一步下降，尤其是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，在病情發(fā)展中具有關(guān)鍵性作用［8］。輔助益氣養(yǎng)陰湯治療可顯著上調(diào)血清CD3+、CD4+/CD8+水平。由此可見，益氣養(yǎng)陰湯可有效提高T淋巴細(xì)胞功能，恢復(fù)機(jī)體免疫平衡，有利于控制病情。

綜上可知，益氣養(yǎng)陰湯輔治2型糖尿病并肺結(jié)核效果較好，對(duì)控制血糖、促痰菌轉(zhuǎn)陰、病灶吸收、空洞閉合、緩解臨床癥狀、改善免疫功能等均有積極作用。