唐 磊，鄭 琪，周 汛，王淑美，黃夢雅

（1.重慶醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院2019級碩士研究生，重慶 401331；2.重慶醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院2020級碩士研究生，重慶 401331；3.重慶醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，重慶 401331；4.重慶市中醫(yī)院皮膚美容科，重慶 400021）

黃褐斑（melasma）屬中醫(yī)“蝴蝶斑”、“肝斑”范疇，是面部獲得性色素增加性皮膚病。表現(xiàn)為片狀淡褐色或黃褐色斑片，可持續(xù)多年［1-2］，易引發(fā)焦慮，影響患者生活質量［3］。黃褐斑發(fā)病機制尚未完全闡明，紫外線是最常見誘因，皮膚類型、遺傳因素、口服避孕藥等與其密切相關［4］。中醫(yī)認為黃褐斑常見證型為肝郁氣滯、氣滯血瘀、肝腎陰虛、脾虛濕蘊［5］，而臨床上證屬氣滯血瘀者尤為常見［6］。本研究用西藥及祛斑活血方治療黃褐斑氣滯血瘀證療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共140例，均為2019年1月至2020年9月重慶市中醫(yī)院皮膚美容科門診已確診的氣滯血瘀證黃褐斑患者［7-8］，皮膚分型均為Fitzpatrick III型，隨機分為治療組和對照組各70例。治療組年齡28～55歲，平均（41.76±6.32）歲；病程0.5～8年，平均（3.12±1.80）年。對照組年齡25～56歲，平均（41.34±7.29）歲；病程0.5～15年，平均（3.78±2.22）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合黃褐斑診斷標準［7］及《黃褐斑中醫(yī)治療專家共識》中氣滯血瘀證的診斷標準［8］；②在治療前3個月內未接受過任何治療；③對治療藥物無過敏，且愿意嚴格執(zhí)行本組治療方案。

排除標準：①失訪或關鍵資料不全；②有嚴重的肝、腎功能受損；③3個月內曾服用治療本病的其他藥物、保健品及其他抗氧化者及做過激光等其他治療；④妊娠及哺乳期婦女；⑤其他疾病引起的色素沉著。

2 治療方法

兩組均予以常規(guī)西藥治療［9］?？诜S生素C片（西南藥業(yè)股份有限公司）0.2g，日3次；維生素E膠囊（國藥控股星鯊制藥有限公司）0.1g，日1次；還原性谷胱甘肽片（重慶藥友制藥有限責任公司）0.2g，日2次。

治療組加用祛斑活血方。藥用當歸15g，白芍10g，白術10g，柴胡10g，白芷15g，白及15g，白僵蠶15g，川芎10g，赤芍12g，丹參15g，香附15g，紅花6g，桔梗12g。由重慶市中醫(yī)院藥劑科制備成中藥配方顆粒，日3次，沖服。

兩組每2周復診1次，療程均為3個月。

3 觀察指標

中醫(yī)證候積分、MASI評分、MELASQOL評分、棕色斑分值及紅色區(qū)分值。

中醫(yī)證候積分參照文獻中血瘀證部分癥狀分級量化法制定［10］。根據(jù)癥狀輕重程度分為無（0分），輕度（1分），中度（2分），重度（3分），滿分37分。

MASI評分［11］參照文獻進行評分［9］，計算分值及MASI下降率。由兩位醫(yī)生同時評價每例黃褐斑皮損情況，評分有差異時請第3名醫(yī)生裁決。MASI下降率（%）=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。

MELASQOL評分：根據(jù)MELASQOL評分表［12］評估黃褐斑生活質量情況。

棕色斑分值、紅色區(qū)分值：利用VISIA皮膚檢測儀（美國Canfield科技公司）對每例進行檢測，選擇棕色斑分值、紅色區(qū)分值作為分析指標［13］。

不良反應評價：治療期間有無服藥相關頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應。

用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計量資料比較用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少大于等于95%為臨床痊愈。臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～95%為顯效。臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少30%～70%為有效。臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%為無效。

MASI下降率大于等于90%為基本痊愈，MASI下降率50%～89%為顯效，MASI下降率10%～49%為好轉，MASI下降率小于10%為無效。

5 治療結果

兩組治療前后中醫(yī)證候積分、MASI評分、MELASQOL評分、棕色斑分值、紅色區(qū)分值比較見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、MASI評分、MELASQOL評分、棕色斑分值、紅色區(qū)分值比較 （±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、MASI評分、MELASQOL評分、棕色斑分值、紅色區(qū)分值比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時間 中醫(yī)證候積分 MASI評分 MELASQOL評分 棕色斑分值 紅色區(qū)分值治療組 治療前 12.40±2.47 21.61±8.34 40.82±6.86 55.67±5.58 36.22±9.63治療后 4.48±0.92*△ 11.64±5.86*△ 34.98±3.62*△ 51.28±3.56*△ 33.91±8.36*△對照組 治療前 12.22±1.90 20.44±7.56 39.64±6.08 54.43±5.21 35.72±9.85治療后 7.20±1.08* 16.80±3.57* 35.54±4.03* 53.74±4.18* 35.34±9.68

兩組中醫(yī)證候療效比較見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 例（%）

兩組MASI下降率療效比較見表3。

表3 兩組MASI下降率療效比較 例（%）

安全性評價：對照組治療期間出現(xiàn)輕度胃腸道不適2例，采取對癥處理后癥狀消失并能繼續(xù)服藥；治療組治療期間出現(xiàn)輕度腹瀉3例，予觀察后癥狀消失，并能繼續(xù)服藥。

6 討 論

黃褐斑的發(fā)病機制尚未完全闡明，既往研究表明其發(fā)生與遺傳、紫外線照射、性激素水平、內分泌、化妝品、精神因素有關［14］，近年來有學者研究提出黃褐斑的發(fā)生與表皮屏障破壞、炎癥反應、色素代謝障礙、血管功能異常、光老化、氧化應激、細胞自噬、非紫外線光熱源等關系密切［15］。

黃褐斑屬中醫(yī)“黧黑斑”、“肝斑”等范疇［16］。中醫(yī)認為黃褐斑是全身性疾病的一種局部反應，肝郁、脾濕、腎虛是其病因，氣機不暢、氣血瘀滯、顏面失榮為致病之由［16］?！鹅`樞·經脈》曰：“血不流則毛色不澤，故其面黑如漆柴者。”《難經·二十四難》曰：“手少陰氣絕，則脈不通…血不流，則色澤去，故面黑如黛?！秉S褐斑產生的最主要因素為瘀血阻滯，氣血不能上榮于面，血瘀是黃褐斑形成的重要因素，貫穿病因病機始終［17］。

目前國內黃褐斑治療專家共識推薦黃褐斑口服用藥為維生素C、維生素E、還原性谷胱甘肽、氨甲環(huán)酸［9］。維生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，谷胱甘肽常與維生素C聯(lián)用，維生素E具有較強的抗脂質過氧化作用［18］，氨甲環(huán)酸可競爭性結合酪氨酸結合位點，從而抑制黑素合成［19］。氨甲環(huán)酸被學術界認為是黃褐斑全身藥物治療的金標準藥物，但有報導顯示口服氨甲環(huán)酸的主要不良反應是月經量減少及胃腸道反應［20-21］。

針對氣滯血瘀證黃褐斑，在五白散與逍遙散基礎上加減，創(chuàng)制祛斑活血方。方中當歸養(yǎng)血、活血，白芍斂陰、涼血祛瘀，白術補氣健脾，川芎行氣活血，白芷驅褐散晦、凈肌膚，白僵蠶散郁結、行氣血，丹參一味功似“四物”、活血涼血祛瘀，赤芍、紅花活血行氣以推陳出新，柴胡、香附疏肝理氣，桔梗載藥上行。

中醫(yī)治療氣滯血瘀證黃褐斑報道較多，但既往研究多以經驗報道為主。通過隨機對照研究，比較治療組和對照組治療后組間及組內中醫(yī)證候積分、MASI評分、MELASQOL評分、棕色斑分值、紅色區(qū)分值。表明治療組療效較對照組更明顯，兩組治療過程中及治療結束后均未見明顯不良反應，治療組紅色區(qū)分值較治療前顯著改善，而對照組紅色區(qū)分值較治療前無明顯改善。紅色區(qū)分值與血管情況關系密切［13］，研究結果提示祛斑活血方有改善黃褐斑血管情況的作用。血管情況是黃褐斑發(fā)病重要因素，國外研究指出黃褐斑患者血管數(shù)量、直徑與黃褐斑病情密切相關［22］，國內研究表明大多數(shù)難治性黃褐斑色素改變與血管情況關系密切［23］。

綜上所述，祛斑活血方輔治黃褐斑氣滯血瘀證有良好療效，無明顯不良反應，且能提高患者生活質量。