黃 曉

（河南省鄭州市第二人民醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450000）

甲狀腺相關(guān)眼?。╰hyroid associated ophthalmopathy，TAO）是以眼球突出、眼瞼退縮征、上瞼遲落征、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、結(jié)膜充血、視物模糊等癥狀為主的一種免疫性相關(guān)的眼眶疾病，多伴有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退或甲狀腺功能正常［1］。該病屬中醫(yī)“目珠突出”、“鶻眼凝睛”范疇。“鶻眼凝睛”首見(jiàn)于《世醫(yī)得效方·眼科》，謂“輪硬而不能轉(zhuǎn)側(cè)，此為鶻眼凝睛”?；顒?dòng)期中重度ATO一線治療方案多為激素沖擊治療，筆者用丹梔逍遙散加減聯(lián)合激素治療TAO效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共63例，均為2017年4月至2020年5月就診于鄭州市第二人民醫(yī)院的TAO患者，男39例，女24例，年齡33～72歲。隨機(jī)分為治療組32例和對(duì)照組31例。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行），辨證屬肝火亢盛證。煩躁心悸、消谷善饑、口干口苦、頭暈?zāi)垦！⑴聼岷钩?、手指震顫、失眠多?mèng)、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù)、眼部癥見(jiàn)雙目突出、目脹、目刺痛、畏光、流淚、目赤、目干澀，復(fù)視。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照Banly［2］的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)。①如有眼瞼退縮，合并甲狀腺功能異常，或眼球突出，或視神經(jīng)功能障礙，或眼外肌受累。②如無(wú)眼瞼退縮，則有甲狀腺功能異常并合并眼球突出，或視功能障礙，或眼外肌受累，并排除其他原因引起類(lèi)似的眼部體征。

參照2016EUGOGO管理共識(shí)中活動(dòng)性評(píng)分（clinical activity score，CAS）：①自發(fā)性球后疼痛；②眼球上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)時(shí)疼痛；③眼瞼充血；④結(jié)膜充血；⑤眼瞼腫脹；⑥淚阜腫脹；⑦結(jié)膜水腫。每項(xiàng)為1分，CAS≥3分提示活動(dòng)性。

嚴(yán)重程度分級(jí)參照歐洲Graves眼病專(zhuān)家組GO嚴(yán)重性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。中重度為GO眼部病變對(duì)日常生活的影響已經(jīng)達(dá)到使用免疫抑制治療（活動(dòng)期）或手術(shù)治療（非活動(dòng)期）的指征，但沒(méi)有視力受損。通常有以下2項(xiàng)或更多的表現(xiàn)：①眼瞼退縮大于等于2mm；②中到重度軟組織受累；③眼球突出度超過(guò)相同族群和性別正常值大于等于3mm；④間歇或持續(xù)性復(fù)視。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診符合甲亢、甲減，包括亞臨床甲亢及甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷的證屬肝火亢盛證的活動(dòng)期中重度TAO。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有萎縮性視神經(jīng)病變，有糖皮質(zhì)激素禁忌證，有眶周感染及出血性疾病。

2 治療方法

兩組均予激素沖擊治療。甲強(qiáng)龍0.5g/次/周，治療6周；0.25g/次/周，治療6周，共12周，同時(shí)予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、護(hù)胃藥物治療，每周復(fù)查血常規(guī)、心電圖，另每4周復(fù)查肝功、FT3、FT4、TSH。

治療組加用丹梔逍遙散加減。藥用柴胡12g，當(dāng)歸20g，茯苓15g，白芍12g，白術(shù)12g，薄荷6g，牡丹皮10g，梔子10g，夏枯草15g，決明子12g，鱉甲10g，玄參12g，龜甲10g，炙甘草6g。日1劑，煎至400mL，分2次早晚溫服，7天為一療程，共12周。

3 觀察指標(biāo)

觀察治療前后眼部癥狀、眼突度、CAS評(píng)分、中醫(yī)癥候評(píng)分。

用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：眼部癥狀消失，CAS積分減少大于等于95%，眼突度小于等于18mm。顯效：眼部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，CAS積分減少70%～95%，眼突度減少2～18mm。有效：眼部癥狀好轉(zhuǎn)，CAS積分減少30%～70%，眼突度減少小于2mm。無(wú)效：眼部癥狀無(wú)減少、甚或加重，CAS積分減少小于30%，眼突度無(wú)減少或加重。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后眼突度及CAS評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后眼突度及CAS評(píng)分比較

兩組療效比較見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 32 19.54±2.71 6.43±2.91*△對(duì)照組 31 19.36±2.53 11.81±3.45*

6 討 論

TAO是一種自身免疫相關(guān)性疾病，發(fā)病機(jī)制可能是相關(guān)甲狀腺自身抗體與眼眶內(nèi)成纖維細(xì)胞結(jié)合、釋放多種炎癥因子，導(dǎo)致眶內(nèi)輔助性淋巴細(xì)胞（Th）浸潤(rùn)和功能失調(diào)，激眼外肌和球后結(jié)締組織中成纖維細(xì)胞增殖并合成大量粘多糖，導(dǎo)致球后組織和眼外肌水腫，從而引起TAO的臨床表現(xiàn)［3］?，F(xiàn)臨床針對(duì)活動(dòng)期甲狀腺相關(guān)眼病的一線治療方案為激素沖擊治療，伴視力下降、暴露性角膜炎等須手術(shù)治療?，F(xiàn)激素沖擊治療方案多為甲強(qiáng)龍500～1000mg靜脈沖擊治療3天后改為口服潑尼松龍日50～60mg晨起空腹頓服，根據(jù)病情逐漸減量至小劑量維持，治療周期約為12周。

中醫(yī)認(rèn)為T(mén)AO病位在目，病本在肝，發(fā)病因素主要與情志有關(guān)，病機(jī)為“痰”、“火”、“瘀”、“毒”，為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。肝開(kāi)竅于目，火毒為患，兼夾濕邪，壅滯絡(luò)脈，致氣血運(yùn)行不暢，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)阻塞結(jié)而成塊，致眼珠突出［4］。治當(dāng)以清肝瀉火，活血散結(jié)。方選丹梔逍遙散加減。柴胡疏肝解郁，暢達(dá)肝氣；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，促氣血運(yùn)行；白芍酸斂肝陰，養(yǎng)血柔肝，當(dāng)歸、白芍同用助柴胡補(bǔ)肝助肝，血和肝柔；白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，使氣血生化有源；牡丹皮和血、生血、涼血、治血中伏火；梔子、黃芩、夏枯草、決明子清肝明目，清肝瀉火；鱉甲、龜板滋陰潛陽(yáng)，退熱除蒸，軟堅(jiān)散結(jié)；玄參清熱涼血，瀉火解毒；薄荷疏肝行氣。諸藥合用，共奏清肝瀉火、疏肝行氣、活血散結(jié)之功效。研究發(fā)現(xiàn)，丹梔逍遙散可能通過(guò)調(diào)節(jié)TAO眼局部及全身免疫反應(yīng)和細(xì)胞因子的分泌發(fā)揮治療作用。丹參、車(chē)前子對(duì)眼眶脂肪細(xì)胞增殖有抑制作用，并可促進(jìn)成熟脂肪細(xì)胞凋亡和前脂肪細(xì)胞向脂肪細(xì)胞分化［5］。丹梔逍遙散加減聯(lián)合激素治療甲狀腺相關(guān)眼病療效明顯優(yōu)于單用激素治療，復(fù)發(fā)率較低，并發(fā)癥較少。