趙莉娟，陳中沛，石春輝

（重慶市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400010）

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床中多為良性，屬于常見(jiàn)病癥。研究發(fā)現(xiàn)老年人和女性易發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，且臨床僅有3%～7%是觸診檢出，多為超聲檢出［1］。甲狀腺良性結(jié)節(jié)導(dǎo)致食管和氣管的壓迫感或造成甲狀腺功能的形態(tài)和功能發(fā)生變化，且研究發(fā)現(xiàn)2%～15%的甲狀腺良性結(jié)節(jié)會(huì)發(fā)生惡化［2］。西醫(yī)對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，無(wú)臨床壓迫癥狀，臨床表現(xiàn)不明顯者予定期復(fù)查，一般無(wú)需服藥治療。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分雖無(wú)明顯局部壓迫癥狀，但確實(shí)存在頸部不適、吞咽有阻塞感、情緒抑郁及心煩胸悶等臨床表現(xiàn)。本研究用清熱消癭口服液聯(lián)合清熱消癭膏治療甲狀腺結(jié)節(jié)療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共220例，均為2020年6月至2021年1月我院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)痰結(jié)血瘀型患者。男72例，女148例；年齡30～60歲，平均（44.86±6.89）歲。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊明顯腫大，且結(jié)塊可隨吞咽而上下活動(dòng)，質(zhì)地較硬或伴頸部不適，或甲狀腺捫及結(jié)節(jié)；次癥為咽喉有明顯異物感，面部色素沉著，胸脅滿悶及口唇紫暗；舌呈紫或暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑，舌澀或脈弦，白膩或苔??；上述符合舌脈、主癥和次癥4項(xiàng)或以上者即可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，甲狀腺超聲顯示結(jié)節(jié)彈性評(píng)分等級(jí)為T(mén)I-RADS≤3級(jí)者，自身免疫性抗體和甲狀腺功能正常，簽署知情同意書(shū)。

排出標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期，肝腎功能不全或伴其它系統(tǒng)性疾病，對(duì)外敷藥物過(guò)敏，使用藥物控制不佳。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：未遵守用藥規(guī)定，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)定療效，未按時(shí)檢查或資料不全。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療過(guò)程中病情加重或疑似惡變，女性意外妊娠，依從性差而失訪，治療過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)敏或身體不適感明顯，合并癥和并發(fā)癥發(fā)生。

2 治療方法

清熱消癭口服液（桂枝10g，茯苓12g，白術(shù)10g，天花粉15g，細(xì)辛5g，甘草10g，貓爪草15g，金銀花30g，浮小麥30g，麩炒僵蠶10g，白芍10g，熟地黃15g，法半夏10g，黨參15g，五味子12g，蜈蚣1條，黃芪30g，山慈菇15g）共14劑，每日1劑，1次150mL，每日3次，煎服。清熱消癭膏外敷（鹽黃柏30g，昆布40g，酒黃連40g，冰片9g，急性子30g，貓爪草30g，生大黃40g，酒黃芩30g，夏枯草30g，郁金60g，黃芪60g，蜜麻黃20g，炒葶藶子20g），打粉調(diào)成膏外敷，每日1次，時(shí)間2～6h，療程3個(gè)月。貼敷前觀察貼敷部位有無(wú)癰癤或破損，保持局部清潔干燥，依據(jù)超聲結(jié)果將外敷藥物貼至結(jié)節(jié)處，并注意觀察有無(wú)不適感。

3 觀察指標(biāo)

用超聲檢查治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大小。中醫(yī)證候積分根據(jù)分級(jí)量化表將各項(xiàng)癥狀程度分為無(wú)、輕度、中度和重度，次癥為0分、1分、2分和3分，主癥為0分、2分、4分和6分。

用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］

臨床癥狀未得到改善，或改善但超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)直徑縮小小于1/3或未縮小為無(wú)效。臨床癥狀略有改善，經(jīng)超聲檢查顯示結(jié)節(jié)直徑縮小1/3～1/2為有效。臨床癥狀明顯得到改善，超聲檢查發(fā)現(xiàn)直徑縮小大于1/2。

5 治療結(jié)果

220例失訪脫落2例，最終納入統(tǒng)計(jì)218例。治療前后TGAb、TPOAb和FT3、FT4、TSH水平符合正態(tài)性分布，使用t檢驗(yàn)顯示治療后與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1和表2。治療后甲狀腺結(jié)節(jié)為（7.29±1.81）mm，明顯較治療前減小（11.12±2.25）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明清熱消癭口服液聯(lián)合清熱消癭膏外敷治療甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)甲狀腺功能和自身免疫性抗體無(wú)影響，且還可縮小甲狀腺結(jié)節(jié)直徑。

表1 治療前后甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)比較 （±s）

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表2 治療前后甲狀腺自身免疫性抗體比較 （U/mL，±s）

表2 治療前后甲狀腺自身免疫性抗體比較 （U/mL，±s）

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治療后顯效78例，有效132例，無(wú)效8例，總有效率為96.33%。治療后頸部腫塊、頸部不適感、咽喉異物感、納呆、胸脅滿悶、口唇紫暗和面部色素沉著與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 治療前后中醫(yī)證侯癥狀比較 （例，%）

觀察治療前后中醫(yī)證候積分。治療后中醫(yī)證候積分明顯較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療后中醫(yī)證候的總有效率為90.0%，見(jiàn)表4。

表4 治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表4 治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

時(shí)間 例 中醫(yī)證候積分治療前 218 14.07±3.59治療后 218 6.77±2.52

6 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)在甲狀腺疾病中比較常見(jiàn)，近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升，發(fā)病率為4%～7%，發(fā)病者女性居多［5-6］。發(fā)病因素多與環(huán)境、氣候及遺傳等因素有關(guān)，臨床癥狀為甲狀腺腫大并伴有數(shù)目、大小不等結(jié)節(jié)，以甲狀腺腫較為常見(jiàn)。中醫(yī)認(rèn)為癭病主要與水土、飲食和情志不調(diào)有關(guān)，其病理因素為氣滯、血瘀、痰濁。有研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)使用膏藥外敷治療，效果較內(nèi)服的治療效果明顯［6-7］。膏藥外敷，藥效可通過(guò)皮膚吸收，效果明顯且還可避免內(nèi)服藥物對(duì)脾胃的損傷，故外敷聯(lián)合中藥內(nèi)服治療可有效獲得雙重治療，還可降低長(zhǎng)期服藥造成的不良反應(yīng)［8-9］。中藥外敷治療甲狀腺結(jié)節(jié)遵循了君臣佐使配伍，進(jìn)行辨證論治。

中藥外敷的作用機(jī)制包括活血化瘀、清熱解毒、穴位刺激、抗菌消炎和經(jīng)絡(luò)傳感等，若在方劑中加入冰片、生姜和乳香等，有利于促進(jìn)皮膚對(duì)藥物的吸收［10-11］。

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病與肝脾有關(guān)，肝血虧虛則肝氣亢盛，肝血充足則為肝氣足，而肝氣亢盛會(huì)造成易惱怒，而情志不遂可導(dǎo)致肝氣郁滯，木旺乘土，造成脾濕健運(yùn)，聚濕成痰，氣為血之帥，氣滯易引發(fā)血行不暢而致血瘀。痰結(jié)血瘀型甲狀腺結(jié)節(jié)使用清熱消癭口服液聯(lián)合清熱消癭膏外敷可起到化痰消瘀和理氣散結(jié)的功效，可有效改善中醫(yī)證候積分提高總有效率。甲狀腺結(jié)節(jié)主要為血瘀和痰凝形成，給予清熱消癭膏外敷可起到化痰消腫去血瘀，有效縮小了結(jié)節(jié)直徑的大小，內(nèi)服藥物與外敷藥物配伍可將有形之邪消散。

痰結(jié)血瘀型甲狀腺結(jié)節(jié)主要病機(jī)為病機(jī)為肝郁氣滯，氣不布津，則津液凝聚成痰，氣滯則血行不暢，日久形成瘀血，憂思傷脾或木旺乘脾致脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，水液代謝失常，聚濕生痰，痰阻日久亦可形成瘀血，最終肝氣挾痰瘀循厥陰肝經(jīng)上逆，結(jié)于頸前，形成本病，主要癥狀為頸部腫塊或有不適感、咽喉中有異物感、胸脅滿悶、納呆、面部色素沉著、口唇紫暗［12-13］。清熱消癭口服液方中加以甘草可調(diào)和諸藥為使藥，且神農(nóng)本草經(jīng)和湯液本草中多有提及，而夏枯草經(jīng)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，此藥物可抑制甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞TPC-1基因的表達(dá)，從而抑制甲狀腺癌的發(fā)生和發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，冰片可有效促進(jìn)藥物的滲透，因此聯(lián)合其他外用藥物可提高治療效果。《本草綱目》記載了冰片既可內(nèi)服又可外用，內(nèi)服有開(kāi)竅醒神、清熱解毒之功，外用有清熱止痛、防腐止癢之效。冰片與其它藥物配伍使用有利于結(jié)節(jié)的消散。

綜上所述，清熱消癭口服液聯(lián)合清熱消癭膏外敷治療甲狀腺結(jié)節(jié)的療效較好，可有效改善中醫(yī)證候積分，且兩者聯(lián)合對(duì)TGAb、TPOAb和FT3、FT4、TSH水平無(wú)明顯影響。