王愛(ài)軍 崔更力 趙平
美國(guó)每年新增25萬(wàn)例肺癌病例且肺癌死亡率位列第一[1]。我國(guó)每年新增肺癌病例將超100萬(wàn)例且發(fā)病率和死亡率均位列首位[2]。患者在化療期間或治療后,可出現(xiàn)多種癥狀,其中癌因性疲乏是患者常見(jiàn)癥狀,研究報(bào)道60%~96%的人抱怨過(guò)自己感到疲勞[3,4],生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。目前癌因性疲乏的治療手段主要包括行為認(rèn)知療法、營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)療法和藥物療法等,其中運(yùn)動(dòng)療法是目前癌因性疲乏治療指南推薦方法之一,但并未就運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)長(zhǎng)及頻率等給出具體的運(yùn)動(dòng)處方;另外指南還指出,老年患者對(duì)運(yùn)動(dòng)療法具有較差的依從性,因此提高老年肺癌化療患者的運(yùn)動(dòng)依從性,是有效管理癌因性疲乏的關(guān)鍵所在[5,6]。多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式著重關(guān)注多個(gè)感官感受的融合,是指將多種不同類型的運(yùn)動(dòng)方式結(jié)合起來(lái)進(jìn)行鍛煉[7],緩解患者疲乏癥狀的效果更加顯著[8,9]。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論主要是從動(dòng)機(jī)角度出發(fā)探討患者行為的改變,是目前促進(jìn)患者行為改變的主要理論基礎(chǔ)[10]。因此,本研究基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論采用多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式對(duì)老年肺癌患者癌因性疲乏進(jìn)行干預(yù),報(bào)告如下。
1.1 一般資料 抽取我院呼吸內(nèi)科2018年1月至2019年6月的肺癌化療患者60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡65~75歲;(2)病理確診肺癌并行化療的患者;(3)經(jīng)癌因性疲乏量表(cancer fatigue scale,CFS)評(píng)估存在疲乏者;(4)卡氏評(píng)分(karnofsky,KPS)≥ 60分且預(yù)期能完成3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)干預(yù);(5)意識(shí)清楚且愿意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肢體功能和行動(dòng)障礙;(2)腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移、體質(zhì)虛弱心肺功能嚴(yán)重受損。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理審查。見(jiàn)表1。
表1 2組患者一般資料比較 n=30,例
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組:患者給予肺癌化療患者護(hù)理常規(guī)。由責(zé)任護(hù)士向患者宣教肺癌化療常見(jiàn)藥物的作用及不良反應(yīng),介紹癌因性疲乏的相關(guān)知識(shí),指導(dǎo)患者化療期的運(yùn)動(dòng)和飲食及化療間歇期間的注意事項(xiàng)等。
1.2.2 試驗(yàn)組:患者在對(duì)照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上給予基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的多模態(tài)運(yùn)動(dòng)。
1.2.2.1 建立運(yùn)動(dòng)管理小組:包括1名呼吸內(nèi)科醫(yī)生、1名心內(nèi)科醫(yī)生、1名康復(fù)師、1名呼吸內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、4名呼吸內(nèi)科護(hù)士及2名在讀護(hù)理研究生。其中呼吸內(nèi)科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生及康復(fù)師負(fù)責(zé)制定多模態(tài)運(yùn)動(dòng)處方,內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備、運(yùn)動(dòng)具體方法、運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意事項(xiàng)、突發(fā)情況的應(yīng)急處理方案等;康復(fù)師負(fù)責(zé)患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練安全評(píng)估,并培訓(xùn)指導(dǎo)參與研究的呼吸內(nèi)科護(hù)士與在讀護(hù)理研究生;呼吸內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程質(zhì)量管理、運(yùn)動(dòng)依從性等質(zhì)量控制;呼吸內(nèi)科護(hù)士負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)方法的具體實(shí)施;在讀護(hù)理研究生負(fù)責(zé)協(xié)助安排,并負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)指標(biāo)資料的收集。
1.2.2.2 基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的健康宣教:①易感性、嚴(yán)重性:通過(guò)多媒體集中授課和個(gè)別指導(dǎo)的形式提高患者對(duì)肺癌癌因性疲乏的易感性、嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí),講解多模態(tài)運(yùn)動(dòng)形式對(duì)防治癌因性疲乏的重要性。②內(nèi)部回報(bào)、外部回報(bào):采用同伴教育的形式,召開(kāi)家屬病友會(huì),通過(guò)介紹成功病友運(yùn)動(dòng)管理方法,改正患者自身不良行為內(nèi)因;通過(guò)主要照顧者介紹護(hù)理方法,發(fā)現(xiàn)不足,減少主要照顧者不良照顧方式的外因。③自我效能、反應(yīng)效能:召開(kāi)病友會(huì),邀請(qǐng)運(yùn)動(dòng)管理行為良好的患者講解經(jīng)驗(yàn),幫助患者從他人體會(huì)與經(jīng)驗(yàn)中獲得有益的認(rèn)知,增強(qiáng)患者建立運(yùn)動(dòng)行為習(xí)慣的信心,提高反應(yīng)效能。④反應(yīng)代價(jià):評(píng)估患者進(jìn)行多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式時(shí)遇到的困難,解答患者提出的問(wèn)題,并對(duì)主要照顧者進(jìn)行健康宣教,提高患者社會(huì)支持力度。
1.2.2.3 多模態(tài)運(yùn)動(dòng)方案[6,7,11,12]:①第1周指導(dǎo)患者熱身訓(xùn)練。指導(dǎo)患者熱身訓(xùn)練操,主要?jiǎng)幼靼^部旋轉(zhuǎn)、手臂環(huán)繞、直臂擴(kuò)胸、軀干側(cè)向伸展、體前屈側(cè)轉(zhuǎn)、膝關(guān)節(jié)屈伸、剪刀跳,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制在靶心率范圍內(nèi),靶心率=(220-年齡-安靜心率)×(45%~60%)+安靜心率,運(yùn)動(dòng)時(shí)間30 min/次,3次/周。②第2周指導(dǎo)患者有氧運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)八段錦:兩手托天理三焦,左右開(kāi)弓射大雕;調(diào)理脾胃單舉手,五癆七傷往后瞧;搖頭擺尾去心火,腹背伸屈同腎腰;握拳怒目爭(zhēng)力氣,背部七顛百病消。時(shí)間30 min/次,3次/周。③第3周指導(dǎo)患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行低強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練,如臥推、深蹲及站立劃船等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制在靶心率范圍內(nèi),靶心率=(220-年齡-安靜心率)×(45%~60%)+安靜心率。運(yùn)動(dòng)時(shí)間30 min/次,3次/周。④第4周指導(dǎo)患者漸進(jìn)性肌肉放松運(yùn)動(dòng)。為患者選擇安靜舒適的環(huán)境,室溫調(diào)節(jié)在25℃。指導(dǎo)患者手臂放至身體兩側(cè),雙目輕閉,兩腿稍稍分開(kāi),指導(dǎo)患者自上而下逐步緊張全身各部位肌肉,注意這種緊張的感覺(jué),保持這種緊張感5~8 s,同時(shí)深呼吸,感受緊張?jiān)僦饾u松弛,持續(xù)5~10 s,體驗(yàn)肌肉放松時(shí)的感覺(jué)。30 min/次,3次/周。以上4組運(yùn)動(dòng)每4周1個(gè)循環(huán),循環(huán)3次,總療程12周。出院期間,由研究者建立微信群,患者自行在家中或社區(qū)進(jìn)行鍛煉,并采用日記形式記錄每天運(yùn)動(dòng)情況,并每日在微信群中進(jìn)行打卡。研究者電話隨訪1次/周,進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉宣教和監(jiān)督患者堅(jiān)持鍛煉,并解答患者的疑問(wèn)。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)
1.3.1 疲乏程度:采用癌因性疲乏量表(CFS)對(duì)患者癌因性疲乏癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括3個(gè)維度15個(gè)條目,分別為軀體疲乏、情感疲乏和認(rèn)知疲乏維度,每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,1分代表“完全沒(méi)有”,5分代表“非常嚴(yán)重”,總分為0~60分,得分越高,提示疲乏越嚴(yán)重。該量表具有較好的信效度[13]。
1.3.2 肺功能、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)價(jià):① 6 min步行距離。采用6 min步行測(cè)試(6-minute walk distance,6MWD)記錄患者6 min的步行距離。以病房長(zhǎng)廊作為評(píng)估場(chǎng)所,標(biāo)記好起點(diǎn)和折返點(diǎn)。②肺活量(forced vital capacity,F(xiàn)VC)和第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second,F(xiàn)EV1)。采用康泰肺功能儀(CONTEC SP10)對(duì)患者肺功能進(jìn)行檢測(cè),每次檢測(cè) 3 遍,取最高值進(jìn)行分析。
1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià):采用萬(wàn)崇華等[14]修訂的肺癌患者特異性生活質(zhì)量量表評(píng)估患者生活質(zhì)量。該量表包含生理維度、情感維度、社會(huì)/家庭維度、功能維度及肺癌特異性維度等5個(gè)維度,共36個(gè)條目,采用Likert5級(jí)評(píng)分法,總分為0~144分,得分越高,生活質(zhì)量越好,該量表具有較好的信效度。
2.1 2組患者癌因性疲乏得分比較 干預(yù)前2組CFS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后試驗(yàn)組患者癌因性疲乏程度明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 2組患者癌因性疲乏得分比較 n=30,分,
2.2 2組患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)后試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量得分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 2組患者生活質(zhì)量比較 n=30,分,
2.3 2組患者肺活量和運(yùn)動(dòng)能力比較 試驗(yàn)組患者肺功能及運(yùn)動(dòng)能力明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 2組患者肺活量和運(yùn)動(dòng)能力比較
3.1 基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式可以改善老年肺癌化療患者癌因性疲乏癥狀 本研究顯示,經(jīng)過(guò)12周基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式的干預(yù),試驗(yàn)組老年肺癌化療患者癌因性疲乏程度明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式可以改善老年肺癌化療患者癌因性疲乏癥狀。這與以往研究結(jié)果[15-18]相一致。Heath等[16]的研究顯示,通過(guò)24周的多模態(tài)運(yùn)動(dòng)對(duì)老年認(rèn)知功能障礙患者干預(yù),與單一的運(yùn)動(dòng)模式比較,患者認(rèn)知功能得到更好的提高,疲乏狀態(tài)減輕更加顯著。Boa等[17]研究同樣證實(shí)多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式能夠改善老年人的疲乏狀態(tài)。王乾沙等[18]將多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式應(yīng)用于鼻咽癌放化療患者,結(jié)果顯示多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式能夠有效緩解鼻咽癌患者放化療期間的疲乏程度,改善患者的負(fù)性情緒。分析原因:(1)有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)及漸進(jìn)性肌肉放松療法等能夠加快體液循環(huán),促進(jìn)組織代謝,為機(jī)體提供物質(zhì)保障;同時(shí)運(yùn)動(dòng)能夠刺激垂體腺分泌β-內(nèi)啡肽,緩解患者肌肉緊張和精神緊張情緒。(2)患者癌因性疲乏癥狀與炎性細(xì)胞因子IL-1β,TNF-α的增加有關(guān),適當(dāng)強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可使肌肉細(xì)胞有選擇地產(chǎn)生IL-6,進(jìn)而降低IL-1β、TNF-α的濃度,從而緩解患者的疲乏癥狀。多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式即幾種運(yùn)動(dòng)形式聯(lián)合使用,使上述作用效果更加顯著。(3)保護(hù)動(dòng)機(jī)理論和多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式均能夠提高老年患者運(yùn)動(dòng)的依從性。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論認(rèn)為人們?cè)谧龀鲂袨楦淖儠r(shí)有“威脅評(píng)估和應(yīng)對(duì)評(píng)估”和“評(píng)估結(jié)果影響后期行為的選擇”兩個(gè)認(rèn)知流程,本研究采用保護(hù)動(dòng)機(jī)理論,依據(jù)保護(hù)動(dòng)機(jī)基本理論框架制定健康教育方案,通過(guò)集中授課、個(gè)別指導(dǎo)及開(kāi)展病友會(huì)等讓患者充分認(rèn)識(shí)到癌因性疲乏的危害及運(yùn)動(dòng)療法的重要性,提高了患者的依從性。Shellington等[19]研究就顯示,多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式能夠促進(jìn)老年患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的長(zhǎng)期堅(jiān)持,提高患者運(yùn)動(dòng)的依從性。
3.2 基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式能夠提高老年肺癌化療患者的運(yùn)動(dòng)耐量 本研究顯示,經(jīng)過(guò)12周基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式的干預(yù),試驗(yàn)組患者肺活量及運(yùn)動(dòng)能力明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式能夠提高老年肺癌患者的運(yùn)動(dòng)耐量和活動(dòng)能力。這與以往研究結(jié)果[20,21]相一致。分析其原因主要是堅(jiān)持多模態(tài)運(yùn)動(dòng)鍛煉,包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)及漸進(jìn)性肌肉放松療法等均能有效提高患者肺功能,增強(qiáng)患者肌肉力量,同時(shí)提高患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)能力及運(yùn)動(dòng)耐力。
3.3 基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式能夠提高肺癌患者的生活質(zhì)量 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高,肺癌患者的生存期得到延長(zhǎng),人們對(duì)生活質(zhì)量的要求也隨之提高[22]。本研究顯示,經(jīng)過(guò)12周基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式的干預(yù),試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量各維度得分均高于對(duì)照組(P<0.05),提示基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式能夠提高肺癌患者的生活質(zhì)量。這與以往研究結(jié)果相一致。Boa等[20]研究顯示,多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式通過(guò)有效改善老年患者心肺功能,提高患者的生活質(zhì)量。王乾沙等[18]的研究也顯示,多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式可以改善患者的負(fù)性情緒,提高患者的生活質(zhì)量。分析其原因主要是通過(guò)多模態(tài)運(yùn)動(dòng)療法的干預(yù),患者癌因性疲乏癥狀得到有效緩解,肺活量得到了提高,運(yùn)動(dòng)能力也顯著增強(qiáng),因而患者生活質(zhì)量得到了改善。
綜上所述,基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的多模態(tài)運(yùn)動(dòng)模式能夠提高老年肺癌化療患者運(yùn)動(dòng)的依從性,緩解患者癌因性疲乏癥狀,提高患者的肺活量,改善患者的運(yùn)動(dòng)功能,從而提高患者的生活質(zhì)量。