吳啟梅 韋菲楠 王淑娜 李莉 劉芮沂 許建多 馬洪慶

隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高、手術(shù)器械的持續(xù)發(fā)展、在中晚期直腸癌患者中輔助放療及化療技術(shù)的應(yīng)用，低位、超低位直腸癌患者越來(lái)越多在對(duì)腫瘤進(jìn)行根治完整切除前提下能夠保留肛門(mén)[1]。但低位直腸癌患者得以保留肛門(mén)的同時(shí)術(shù)后吻合口瘺增加了發(fā)生的幾率。有研究報(bào)道，低位直腸癌保肛術(shù)的吻合口瘺發(fā)生率可高達(dá)20%左右[2]，吻合口瘺是直腸癌保肛手術(shù)的主要并發(fā)癥之一。因此行預(yù)防性的回腸造口是目前降低吻合口瘺及減少腸瘺后感染的首選術(shù)式，但手術(shù)造成患者機(jī)體的生理結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，對(duì)患者術(shù)后正常個(gè)人生活、社交等方面均可產(chǎn)生不利影響，如若護(hù)理不當(dāng)還會(huì)造成腸造口并發(fā)癥如造口腸壞死、造口回縮、造口周圍皮炎等，不僅影響患者的軀體功能障礙，還會(huì)出現(xiàn)身體不適感導(dǎo)致患者身心健康[3,4]。良好的造口護(hù)理對(duì)于提高腸造口患者的生活質(zhì)量十分重要[5-7]。醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，快速康復(fù)外科措施的實(shí)施，使造口患者住院時(shí)間不斷縮短，造口患者及陪護(hù)家屬接受造口師及?？谱o(hù)士培訓(xùn)指導(dǎo)的機(jī)會(huì)較少，術(shù)后患者身體早期處于恢復(fù)期，自我護(hù)理的積極性較差，很大部分患者在出院時(shí)造口護(hù)理技能掌握不完全，而在患者出院后無(wú)法完成護(hù)理工作才開(kāi)始尋求專業(yè)的造口指導(dǎo)，護(hù)士尤其是造口師的護(hù)理指導(dǎo)在出院造口患者的作用越來(lái)越大[8]。目前三位一體護(hù)理模式在出院患者中的應(yīng)用已被公認(rèn)為是提高患者生活質(zhì)量的要素之一，對(duì)患者及照護(hù)其家屬都至關(guān)重要[9]。近年來(lái)，研究表明通過(guò)多種形式護(hù)理策略為永久性造口患者提供三位一體延續(xù)性護(hù)理服務(wù)能夠促進(jìn)患者康復(fù)[10]。本研究分析我院開(kāi)展自我管理手冊(cè)應(yīng)用聯(lián)合微信平臺(tái)造口隨訪延續(xù)性護(hù)理措施對(duì)直腸癌預(yù)防性回腸造口患者的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院胃腸外科2019年1～12月行回腸預(yù)防性造口的直腸癌患者、自愿參與本研究的患者72例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組36例。試驗(yàn)組：男20例，女16例；年齡35～73歲，平均年齡(53.37±7.28)歲；居住地：城市居民17例，新農(nóng)合居民19例；文化程度：大專以上學(xué)歷9例，高中學(xué)歷12例，初中學(xué)歷10例，小學(xué)學(xué)歷5例；出院后主要護(hù)理者：自行護(hù)理6例，子女護(hù)理10例，伴侶護(hù)理15例，護(hù)工護(hù)理5例。對(duì)照組：男20例，女16例；年齡31～72歲，平均年齡(54.82±9.76)歲；居住地：城市居民18例，新農(nóng)合居民18例；文化程度：大專以上學(xué)歷7例，高中學(xué)歷17例，初中學(xué)歷8例，小學(xué)學(xué)歷4例；出院后主要護(hù)理者：自行護(hù)理4例，由子女護(hù)理9例，伴侶護(hù)理17例，護(hù)工護(hù)理6例。2組患者的年齡、性別比、居住地和出院后主要護(hù)理者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.005)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查確診為原發(fā)性直腸腺癌并進(jìn)行經(jīng)腹直腸癌根治性前切術(shù)同時(shí)行預(yù)防性回腸造口，出院后至少12周；②預(yù)期生存期≥1年：③患者及家屬會(huì)使用手機(jī)微信功能并能及時(shí)知曉微信信息。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通交流障礙、有精神類疾病；②有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組：患者及家屬在住院時(shí)及住院后接受常規(guī)入院及圍手術(shù)期教育，造口師和?？谱o(hù)士在出院前向患者及其護(hù)理者講授造口袋規(guī)范的更換步驟、臨床常見(jiàn)造口并發(fā)癥類型及處理手段等。住院期間收集患者各項(xiàng)資料，進(jìn)行個(gè)人檔案的登記建立，介紹造口門(mén)診開(kāi)展情況，根據(jù)患者實(shí)際情況及造口治療師隨訪建議(定期到造口門(mén)診隨訪每個(gè)月1次)。

1.3.2 試驗(yàn)組： 向患者及家屬在手術(shù)之前發(fā)放造口自我管理手冊(cè)，通過(guò)詳細(xì)學(xué)習(xí)造口自我管理手冊(cè)，使患者了解造口的基本信息；試驗(yàn)組在患者住院期間造口師向其講解造口袋更換步驟、常見(jiàn)造口并發(fā)癥的預(yù)防和處理手段等并建立造口患者個(gè)人檔案；出院后患者及家屬通過(guò)我科造口護(hù)理微信平臺(tái)的方式：①通過(guò)信息欄獲取造口的日常健康教育內(nèi)容。內(nèi)容包含了造口常規(guī)護(hù)理步驟：造口袋各種型號(hào)的選擇，使用維護(hù)的方法，不同造口并發(fā)癥的判斷，觀察造口周圍皮膚是否有炎癥及護(hù)理方法等，患者術(shù)后生活活動(dòng)如：飲食日常的選擇、合適衣服的選擇、運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的選擇等等。②通過(guò)我科“健康之家”造口交流群交流造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、傾訴患者造口術(shù)后心理問(wèn)題，讓患者盡快適應(yīng)家庭及社會(huì)正常生活。③通過(guò)微信建立造口治療師咨詢平臺(tái)，與造口治療師進(jìn)行造口方面的交流、咨詢及預(yù)約門(mén)診。網(wǎng)上平臺(tái)由取得認(rèn)證資質(zhì)的造口治療師及具有5年以上豐富造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的專科護(hù)士進(jìn)行交流及維護(hù)。造口治療師與?？谱o(hù)士主要對(duì)造口患者進(jìn)行健康宣及在微信平臺(tái)輪流坐診回答患者各種造口相關(guān)問(wèn)題，研究生負(fù)責(zé)將信息維護(hù)上傳、維持患者間交流秩序、關(guān)注微信平臺(tái)動(dòng)態(tài)記錄患者咨詢內(nèi)容等工作。

1.4 評(píng)估工具 通過(guò)自我效能感量表(the stoma self-efficacy scale，SSES)測(cè)量造口患者自我效能。該測(cè)量表包括28個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，本研究設(shè)計(jì)結(jié)果以患者造口照護(hù)自我效能和患者社交自我效能兩方面的測(cè)量評(píng)分，每一個(gè)項(xiàng)目為1～5分(1=沒(méi)有信心；2=有一點(diǎn)信心；3=有信心；4=很有信心；5=非常有信心)。測(cè)量分為3個(gè)等級(jí)，得分≥65分為低水平，得分66～102分為中等水平，得分≥103分為高水平。目前該量表是測(cè)量造口患者自我效能比較成熟且使用最多的量表之一。

2 結(jié)果

2.1 2組患者造口效能比較 2組患者出院4周及出院8周造口的效能均明顯好于出院時(shí)(χ2=566.588，P<0.05)；且試驗(yàn)組造口的效能好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3 518.325，P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 2組在出院時(shí)、出院4周、出院8周的造口效能情況 n=36,分,

表2 造口效能的組間比較

2.2 2組患者社交效能比較 2組患者出院4周及出院8周社會(huì)效能均明顯好于出院時(shí)(χ2=75.535，P<0.05)；且試驗(yàn)組患者社交效能好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=660.175，P<0.05)。見(jiàn)表3、4。

表3 2組在出院時(shí)、出院4周、出院8周的社交效能情況 n=36,分,

表4 社交效能的組間比較

3 討論

直腸癌在我國(guó)大腸癌中占約50%[11]，并且以中低位直腸癌居多。目前手術(shù)切除治療仍是直腸癌的首要治療方法[12]。隨著社會(huì)的發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，通過(guò)低位的前切除術(shù)直腸癌患者保肛率逐步提高。術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率一直居高不下[13]。在直腸癌保肛手術(shù)中進(jìn)行預(yù)防性回腸造口以降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[14]。三位一體延續(xù)性護(hù)理策略有助于降低造口患者出院的失訪率?！?021年醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求醫(yī)務(wù)工作者在患者出院后開(kāi)展多種的出院后隨訪，并定期對(duì)隨訪結(jié)果進(jìn)行總結(jié)并對(duì)隨訪中存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)。在造口隨訪工作中，失訪情況有顯性失訪和隱性失訪兩種。對(duì)此類問(wèn)題，三位一體延續(xù)性護(hù)理可以完善醫(yī)院服務(wù)體系，可以提高隨訪率。

對(duì)于直腸癌預(yù)防性回腸造口患者，三位一體延續(xù)性護(hù)理策略中發(fā)放造口自我管理手冊(cè)，對(duì)于患者主動(dòng)學(xué)習(xí)造口知識(shí)起到積極的作用，有利于患者及照護(hù)家屬造口護(hù)理方法的掌握。有研究表明在術(shù)后早期患者應(yīng)用自我管理手冊(cè)可改善造口相關(guān)效能各維度和造口自我護(hù)理得分[15]。應(yīng)用造口自我管理手冊(cè)優(yōu)勢(shì)在于為患者住院及出院后提供了延續(xù)的信息支持。并且造口自我管理手冊(cè)有容易保管及方便攜帶等優(yōu)勢(shì)。

以微信平臺(tái)為依托的的護(hù)理策略在直腸癌預(yù)防性造口患者三位一體延續(xù)性護(hù)理中有明顯的優(yōu)點(diǎn)。目前微信平臺(tái)已成為大眾群體社交軟件，醫(yī)院通過(guò)應(yīng)用微信平臺(tái)可以向患者發(fā)送疾病基本信息從而加強(qiáng)教育，激勵(lì)患者參與到自己疾病的康復(fù)治療中來(lái)，是患者可以通過(guò)微信平臺(tái)可以及時(shí)獲得健康指導(dǎo)，并且可以和咨詢的最佳途徑[16]。通過(guò)微信平臺(tái)持續(xù)了解患者造口的情況，及時(shí)得到造口師及專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)，保證了造口的延續(xù)護(hù)理；規(guī)律的對(duì)患者的造口進(jìn)行隨訪，使醫(yī)護(hù)人員充分的了解患者術(shù)后恢復(fù)情況及造口護(hù)理情況，對(duì)于術(shù)后患者的造口護(hù)理及并發(fā)癥相關(guān)問(wèn)題的患者現(xiàn)場(chǎng)予給予指導(dǎo)及處理，保障了患者術(shù)后順利康復(fù)及造口護(hù)理的延續(xù)。有研究表明微信聯(lián)合家庭隨訪的護(hù)理模式能夠有效提升永久性腸造口患者自護(hù)知識(shí)掌握水平,強(qiáng)化患者自護(hù)能力,改善患者生活質(zhì)量[17]。因此，以微信平臺(tái)為基礎(chǔ)的三位一體延續(xù)性護(hù)理措施對(duì)提高造口術(shù)后患者的生活質(zhì)量具有決定性意義。鑒于此，在患者出院后應(yīng)倡導(dǎo)將三位一體的理念引入延續(xù)性護(hù)理，使出院后的患者延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量得到提高，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，通過(guò)出院后建立家庭病床延續(xù)性護(hù)理策略，能顯著改善造口患者的認(rèn)知程度及自我護(hù)理能力。本研究中將在住院期間通過(guò)造口自我管理手冊(cè)和出院微信平臺(tái)為依托的的護(hù)理策略兩者結(jié)合形成的延續(xù)性護(hù)理策略，為直腸癌回腸預(yù)防性造口患者提供有效的康復(fù)途徑。