張瑛 楊新明

手部解剖組織結構復雜，功能精細靈活性高，多數(shù)時間又處于暴露狀態(tài)或僅著簡單防護，在日常工作中最易受傷，而且受創(chuàng)傷時基本沒有緩沖，極易出現(xiàn)大面積皮膚缺損或伴肌腱、骨骼損傷外露。即使得到及時救治，如圍手術期護理不當，很可能造成術后手功能障礙導致手術失敗。臨床護理路徑(clinical nursing path，CNP)是一種新的護理模式，其針對特殊患者以時間為導線，以護理、治療、健康宣教等護理手段為依據(jù)，制定個性化的護理日程計劃表，提高護理工作的主動和積極性，進而最大程度的提高護理質量，幫助患者早日康復[1,2]。我們于2008年1～12月在臨床護理工作中對手部脫套傷行腹部S型瓦合真皮下血管網(wǎng)皮瓣(S型皮瓣)手術治療的患者實施了CNP干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取收治的符合手部脫套傷診斷標準并且隨訪病歷資料完整的患者32例，其中男24例，女8例；年齡23～52歲，平均年齡(37.0±2.1)歲。致傷原因：機器性撕脫傷20例，交通事故12例。手部脫套傷部位：手掌背部脫套傷14例，手指脫套傷18例(20個指)；其中食指5例，拇指8例，無名指 3例，食指合并中指1例，中指合并無名指1例。排除手部脫套傷隨訪病歷資料不完整者，6個月內曾接受過受傷部位斷指或斷掌再植者，精神障礙者無法正常溝通或無法配合者。32例手部脫套傷患者依據(jù)數(shù)字表法隨機分為常規(guī)護理組(對照組)和CNP干預護理組(觀察組)，每組16例。2組患者性別比、年齡、致傷原因、手部脫套傷部位等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組臨床資料比較 n=16,例

1.2 方法 2組患者均進行整體護理，告知患者及家屬術后需注意的事項，責任護士嚴密觀察腹部S型皮瓣的外形、顏色、彈性、柔軟度、指壓充血反應等進行判定血液循環(huán)情況。觀察組在常規(guī)整體護理基礎上關注患者體驗的10個維度，包括：可及性、尊重患者的價值和喜好、護理合作、信息、溝通和教育、身體舒適(日常生活和協(xié)助活動)、情感支持、家屬和朋友的參與、出院或轉診的護理、安全、護理技術等[3]；結合國內專家制定的指南實施CNP干預護理[4]。CNP干預護理方法：(1)急診入院當天：評估患者傷情及心理狀態(tài)，以時間為橫軸，以臨床診療計劃相匹配的各種護理手段為縱軸制成日程計劃表，把每日護理計劃表發(fā)放給患者,給患者講解術前各項檢查及術前準備的目的、意義、注意事項；向患者及家屬講解本科室對此類手外傷治療技術的先進性及可靠性，在鎮(zhèn)痛的基礎上對患者創(chuàng)傷心理進行有針對性的心理護理及疏導，同情、關心體貼患者，使患者對治療建立信心。(2)術后1～7 d：術后協(xié)助患者取舒適半臥位，講解麻醉藥物使用后的不良反應，術后體位的目的,各項指標的觀察,常規(guī)應用抗生素及抗痙攣藥物，保持傷口周圍環(huán)境溫度，幫助抬高患肢促進血液循環(huán)，避免上肢下垂減輕皮瓣的牽張力，防止皮瓣蒂部折疊影響血運，密切觀察皮瓣溫度、顏色、張力及手部末梢循環(huán)情況，對術后疼痛進行VAS評分，實施超前鎮(zhèn)痛。(3)術后8～20 d：觀察患肢恢復情況，疏導患者不良心理，對皮瓣血運良好者指導其進行指間關節(jié)、掌指關節(jié)、碗關節(jié)被動及主動活動，每日漸進式間斷訓練皮瓣蒂部折疊刺激受區(qū)與供區(qū)血運重建；開展皮瓣成活后斷蒂前宣教，避免患者產生焦慮及心理壓力。(4)皮瓣斷蒂術后及術后出院：術后當天麻醉作用消失后即可開始功能訓練，輔助患者對手指各關節(jié)、腕關節(jié)實施活動及肌肉收縮訓練，逐步從輕微運動加大到正常收縮力度，20次/d，直至患者手部能完成日常生活需求；與功能訓練同步化要加強飲食護理干預，合理搭配維生素、蛋白質、果蔬攝入，避免腹部脹氣，減少腹部供區(qū)皮膚傷口張力。術后出院制定延遲護理計劃即家庭手部日常功能恢復訓練方案，告知患者定期復查，講解皮瓣患者術后日常生活注意事項及手部護理，加強患手功能訓練，建立良好的護患關系，通過CNP達到最佳臨床治愈效果[5]。

1.3 CNP評價指標

1.3.1 用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)與抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)評價2組護理模式對手術前及手術1周后焦慮及抑郁影響情況，SAS與SDS采用4級評分，共有20個項目，1分為沒有或很少時間有，2分為部分時間有，3分為大部分時間有，4分為絕大部分或全部時間都有；其中SAS有 15 項是1～4分正向評分，5項是 4～1分負向評分，SDS 有10 項是1～4分正向評分，5項是 4～1分負向評分，標準分是20個項目分數(shù)相加得到粗分后再×1.25；SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，SDS評分結果：50～63分為輕度抑郁，64～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁[6]。

1.3.2 疼痛視覺模擬評分(VAS)來評價術后1周內2組護理模式對傷口疼痛的緩解情況:范圍為0～10分，其中0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分表示嚴重疼痛。

1.3.3 通過腹部S型瓦合真皮下血管網(wǎng)皮瓣斷蒂時間及患者臨床治愈出院時間來評價2組術后非干預與干預護理對臨床治療的影響。

1.3.4 出院后通過隨訪使用“住院患者護理滿意度測評量表”評價對護理的滿意度，分為非常滿意、滿意、較滿意和不滿意[7]。

1.3.5 采用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)對2組患者術后3個月患者的生活質量進行評價，評分方法包括物質生活狀態(tài)(條目F1～F10)、軀體功能(條目F11～F30)、心理功能(條目F31～F50)、社會功能(條目F51～F70)74個條目，4個維度20個因子：物質生活維度4個因子，后3個維度各有5個因子，還有1個總體生活質量因子，74個條目每條評分均為1～5分，一些條目為1～5正向評分；一些條目為5～1分負向評分，總分為0～100分，評分越高，表明生活質量越好[8]。

2 結果

2.1 2組患者手術前后SAS、SDS評分比較 2組術前SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后7 d SAS、SDS評分較術前明顯下降(P<0.05)；觀察組術后SAS、SDS評分較對照組改善顯著(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后SAS、SDS評分比較 n=16,分,

2.2 2組患者VAS評分比較 術前2組VAS評比差異無統(tǒng)計學意(P>0.05)；2組術后2組每一個時間點與前一個時間點VAS評分對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后同一個時間點2組VAS評分對比，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組VAS評分比較 n=16,分,

2.3 2組患者護理滿意度比較 觀察組護理滿意度為87.50%，對照組護理滿意度為43.75%；觀察組護理滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護理滿意度比較 n=16,例(%)

2.4 2組患者出院后3個月時GQOLI-74 評分比較 2組出院后3個月時心理功能、軀體功能、社會功能評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；物質生活狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者出院后3個月時GQOLI-74 評分比較 n=16,分,

2.5 2組患者皮瓣斷蒂時間及住院時間比較 觀察組患者術后皮瓣斷蒂時間早于對照組3～4 d，且住院時間明顯少于對照組7～8 d，2組患者術后皮瓣斷蒂時間及住院時間對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者皮瓣斷蒂時間及住院時間比較

3 討論

3.1 建立CNP對手部撕脫傷保障術后皮瓣成活的意義 隨著手外科整形技術和?？谱o理水平以及人們對生活質量需求的提高,筆者應用自行設計的腹部“S”型瓦合真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復手部掌背側撕脫傷及手指脫套傷[9]。此皮瓣外形薄而美觀、血運好被手外傷患者所接受,既解決了手部皮膚嚴重缺損，又保留了手指的長度且全面覆蓋外露組織，增強患者視覺和感官上效應，減少精神壓力。雖然早期徹底清創(chuàng),正確判定皮膚撕脫傷的面積和挫傷程度范圍是保障手術成功的基礎，但是實施術前、術后以患者為中心的心理護理和優(yōu)質服務?？谱o理路徑亦是保障皮瓣成活的關鍵因素，可直接影響患者依從性、手術成功與否及術后手部功能恢復的程度。

3.2 建立CNP及實施標準化治療護理模式的目的 CNP是由科室醫(yī)療護理團隊，針對某種疾病或手術量身制定的一個有嚴格工作順序、準確時間要求的標準化治療護理模式，護理人員按照此模式使患者從住院到出院接受有序高效的治療護理且獲得最佳的醫(yī)療護理服務質量，避免延遲康復及資源浪費。其目的是為患者實施最佳的護理方案，縮短患者住院日、限制醫(yī)療費用增長、規(guī)范診療護理手段、加強醫(yī)護患合作、提高患者滿意度等，收到很好的社會效益與經濟效益[2]。

3.3 實施 CNP的護理療效分析 手部掌背側撕脫傷或手指脫套傷屬嚴重創(chuàng)傷，患者傷后疼痛劇烈，受傷過程恐怖的回憶，加之對腹部S型皮瓣治療效果的不確定性、制作腹部皮瓣再次受到創(chuàng)傷、術后皮瓣斷蒂又一次創(chuàng)傷及術后患手功能恢復的擔憂，多數(shù)患者在傷后精神壓力大，存在焦慮、抑郁心理，患者不能進入良好的休息狀態(tài)，導致機體釋放大量兒茶酚胺，引起血管收縮影響真皮下血管網(wǎng)皮瓣血供，不利于皮瓣的成活或早期斷蒂[10]。術后對患者不良情緒進行有效疏導及心理護理，實施超前鎮(zhèn)痛對提高皮瓣成活及早期斷蒂具有積極意義。

觀察組術后SAS、SDS評分較對照組改善顯著(P<0.05)，說明觀察組實施CNP能夠較好改善患者焦慮與抑郁情緒，有效疏導患者心理壓力。疼痛作為第五大生命體征，在手術后1～3 d，機體對痛覺處于高敏狀態(tài)，疼痛劇烈，任何的創(chuàng)面移動、體位不當?shù)染墒固弁疵黠@加重，患者表現(xiàn)為焦慮不安，嚴重者伴有休克、高熱等全身癥狀[11]。本文中2組VAS評分對比，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明觀察組采用CNP實施超前鎮(zhèn)痛能夠較好緩解患者疼痛，穩(wěn)定患者生命體征及不良情緒。觀察組開展超前鎮(zhèn)痛及皮瓣成活后斷蒂前宣教，每日漸進式間斷訓練皮瓣蒂部折疊動作，刺激且加速受區(qū)與供區(qū)血運重建，避免患者產生焦慮及心理壓力，為提前斷蒂打下基礎。本研究中，2組術后皮瓣斷蒂時間及住院時間對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明觀察組實施CNP能夠有效的盡早促進皮瓣與受區(qū)血液循環(huán)重建，可以比對照組提前3～4 d斷蒂并且減少平均住院時間。

應用CNP能更有效的提高護理服務質量,既能指導護士預見性的、主動的工作,也能指引患者自覺參與到護理過程中,特別是護理人員不再是盲目執(zhí)行醫(yī)囑，有更多的時間進行健康教育，同時讓患者主動參與治療護理，使主動護理和主動參與相結合，增加了護患之間交流，理順護理程序、規(guī)范護理行為、減少重復勞動、提高護理質量、工作效率和安全性，減少了護理后不良反應和護理投訴的發(fā)生率[12，13]；出院后繼續(xù)實施延遲護理及健康教育是完成CNP的最終目標的，有利于患者快速康復，對護理服務感知質量和生活質量的提高，使患者及其家屬更加滿意使[12-14]。觀察組護理滿意度和GQOLI-74評分中心理功能、軀體功能、社會功能因子明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明觀察組實施CNP能夠顯著提高患者對優(yōu)質護理的滿意度，且出院后繼續(xù)延遲護理對于提高患者快速康復和生活質量具有重要作用。

綜上所述，CNP干預可有效緩解腹部S型皮瓣修復手部掌背側撕脫傷及手指脫套傷患者焦慮、抑郁狀態(tài)，可以較傳統(tǒng)皮瓣提前斷蒂，減少平均住院日，加速快速康復，提高護理滿意度及患者生活質量，值得臨床推廣應用。