王 鈺， 張英杰

1. 錦州醫(yī)科大學阜新市中心醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，阜新 123000 2. 錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，錦州 121000

心力衰竭(心衰)作為心內(nèi)科常見病，是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和主要死因，被稱為21世紀心血管領域的挑戰(zhàn)之一。多種生物學標志物如腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)或氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、可溶性人基質(zhì)裂解素2(soluble source of tumorigenicity 2，sST2)、胱抑素C(cystatin C，CysC)等可用于心衰患者的預后評估和病情管理[1-2]。但因技術要求和費用較高，這些指標檢查在基層醫(yī)院尚未普及，因此有必要探討簡便易行的實驗室指標，以更好地指導基層醫(yī)院心衰治療及預后判斷。

血清鈉離子是臨床常規(guī)監(jiān)測實驗室指標，低鈉血癥是心衰患者常見電解質(zhì)紊亂之一。根據(jù)心衰患者低鈉血癥的發(fā)生機制不同，可將其分為稀釋性和消耗性低鈉血癥。紅細胞比容是血漿稀釋度指標，可用于區(qū)分不同類型低鈉血癥。目前不同類型低鈉血癥與急性心衰預后關系的研究較少。本研究主要分析伴有低鈉血癥及不同紅細胞比容急性心衰患者的短期預后，以期為基層醫(yī)院急性心衰住院患者的管理及預后判斷提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選擇2019年1月至2020年7月錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的因急性心衰入院患者498例。其中男性245例(49.2%)、女性253例(50.8%)，平均年齡(72.36±11.33)歲，中位隨訪時間為98 d。低鈉血癥患者86例(17.27%)，稀釋性低鈉血癥34例(6.83%)、消耗性低鈉血癥52例(10.44%)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡≥18歲，符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]急性心衰診斷標準。急性心衰診斷標準：結(jié)合既往病史，至少包括2項癥狀(如嚴重呼吸困難、端坐體位、大汗、煩躁、咳粉紅色泡沫痰等)和體征(如肺部啰音、雙下肢水腫、心臟雜音、頸靜脈充盈等)。根據(jù)年齡和腎功能對NT-proBNP水平進行分層：50歲以下患者NT-proBNP大于450 pg/mL，50歲以上患者大于900 pg/mL，75歲以上患者大于1 800 pg/mL；腎功能不全時應大于1 200 pg/mL。排除標準：近期(入院30 d)患心肌梗死、嚴重肝腎功能不全、嚴重貧血、惡性腫瘤及其他可能危及生命的疾病。入選患者如無禁忌證，應用利尿劑(呋塞米、螺內(nèi)酯)、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、硝酸酯類及其他改善循環(huán)的藥物。

1.3 觀察指標及分組 回顧性分析入選患者性別、年齡、吸煙史、基礎疾病、既往病史、射血分數(shù)(ejection fraction，EF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、入院24 h內(nèi)實驗室指標。實驗室指標包括入院時血清鉀、鈉、紅細胞比容(hematocrit，HCT)、血紅蛋白、NT-proBNP、肌酐、尿素氮，次日清晨血清白蛋白。

按照血清鈉離子濃度將急性心衰患者分為血鈉正常組(血清鈉濃度≥135 mmol/L)和低鈉血癥組(血清鈉濃度<135 mmol/L)。按照HCT，將低鈉血癥組分為稀釋性低鈉血癥亞組(HCT：男性<40%，女性<37%)和消耗性低鈉血癥亞組(HCT：男性≥40%，女性≥37%)。不良事件定義為住院期間、出院后心源性死亡及出院后因心衰再入院。比較2組患者住院期間死亡率，出院后30 d、90 d死亡率及再入院率。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 結(jié)果(表1、表2)顯示：低鈉血癥組心功能Ⅳ級比例、NT-proBNP、LVEDD、血清肌酐、尿素氮、血清鉀離子濃度高于血鈉正常組，EF、血清白蛋白、HCT、血紅蛋白低于血鈉正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；相較于消耗性低鈉血癥亞組，稀釋性低鈉血癥亞組心功能Ⅳ級比例、NT-proBNP水平更高，白蛋白和血紅蛋白水平更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 血鈉正常組與低鈉血癥組患者臨床基線特征比較

表2 消耗性低鈉血癥亞組和稀釋性低鈉血癥亞組患者臨床基線特征比較

2.2 不良事件分析 觀察期間內(nèi)共有167例(33.53%)患者出現(xiàn)不良事件，18例(3.61%)住院期間死亡，24例(4.82%)出院90 d內(nèi)心源性死亡，125例(25.10%)出院后90 d內(nèi)因心衰再入院。結(jié)果(表3)顯示：稀釋性低鈉血癥亞組發(fā)生不良事件23例(4.62%)，消耗性低鈉血癥亞組22例(4.42%)，血鈉正常組122例(24.50%)。Kaplan-Meier生存分析(圖1)顯示：出院后低鈉血癥組患者不良事件發(fā)生風險較高，稀釋性低鈉血癥亞組患者最高(P<0.001)。

表3 急性心衰患者心臟不良事件發(fā)生情況 n(%)

圖1 3組患者出院后Kaplan-Meier生存曲線

2.3 血鈉和HCT水平對患者出院后不良事件的影響 調(diào)整年齡、性別、基礎疾病、超聲結(jié)果及實驗室指標后，Cox回歸分析(表4、5)顯示：低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥是患者出院30 d、90 d內(nèi)死亡和再入院的風險因素(P<0.05)；單因素分析中，消耗性低鈉血癥患者出院30 d、90 d內(nèi)死亡和再入院率與血鈉正常組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但剔除混雜因素后差異消失。

表4 不同低血鈉狀態(tài)與急性心衰患者出院30 d內(nèi)預后關系的Cox回歸分析

表5 不同低血鈉狀態(tài)與急性心衰患者出院90 d內(nèi)預后關系的Cox回歸分析

2.4 血清鈉濃度和(或)HCT對急性心衰短期預后的預測價值 ROC曲線(圖2、表6)顯示：血清鈉離子濃度、HCT預測急性心衰患者短期預后的AUC分別為0.734、0.657，均小于兩者聯(lián)合檢測的AUC(0.762，P<0.001)。

圖2 血清鈉濃度和(或)HCT預測急性心衰短期預后的ROC曲線

表6 血清鈉濃度和(或)HCT對急性心衰短期預后的預測價值

3 討 論

低鈉血癥多見于晚期心衰患者，但臨床醫(yī)師對心衰患者低鈉血癥不夠重視，尤其容易忽略輕度低鈉血癥。Hiki等[4]研究提出，血清鈉預測心衰患者死亡率的臨界值為138 mmol/L，低鈉血癥甚至是較低的正常血鈉水平都會影響患者的預后。心衰患者一旦合并中、重度低鈉血癥(血清鈉水平<130 mmol/L)，即使加大利尿劑劑量，利尿效果也不理想，且會進一步加重低鈉血癥，形成惡性循環(huán)。而低鈉血癥改善則預示心衰患者預后較好[5]。

本研究中，498例急性心衰患者低鈉血癥發(fā)生率為17.27%，與文獻[6]報道一致。低鈉血癥組較血鈉正常組基線心功能Ⅳ級比例增加、NT-proBNP升高、LVEDD增大、EF下降，腎功能下降、白蛋白水平降低，血紅蛋白濃度降低，說明心功能和基礎狀況越差者低鈉血癥發(fā)病率越高；在剔除混雜因素后，低鈉血癥是急性心衰患者短期預后的獨立預測因子。心衰患者發(fā)生低鈉血癥可能與其RAAS系統(tǒng)、交感腎上腺能系統(tǒng)的激活和利尿劑的應用等多種因素相關[7]。本研究中低鈉血癥組，尤其是稀釋性低鈉血癥組，患者白蛋白水平較低，可能與患者心功能差、進食減少導致營養(yǎng)不良有關。

低鈉血癥有2種發(fā)生機制：(1)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，導致機體水鈉潴留及血漿稀釋，血鈉相對不足，稱為稀釋性低鈉血癥；(2)過度利尿或鈉離子攝入不足，導致鈉離子絕對不足，稱為消耗性低鈉血癥。以往有關低鈉血癥與心衰預后關系的研究[4,8]很少區(qū)分低鈉血癥類型。本研究將低鈉血癥分為稀釋性低鈉血癥和消耗性低鈉血癥，稀釋性低鈉血癥組患者基線心功能Ⅳ級、NT-proBNP更高，白蛋白、血紅蛋白濃度更低，提示急性心衰嚴重程度與低鈉血癥尤其是稀釋性低鈉血癥相關；剔除混雜因素影響，稀釋性低鈉血癥是急性心衰患者短期預后的獨立預測因子，而消耗性低鈉血癥與急性心衰短期預后相關性較差。ROC曲線分析顯示，血清鈉、HCT及兩者聯(lián)合預測心衰患者預后的AUC分別為0.734、0.657、0.762，表明血清鈉離子聯(lián)合HCT對急性心衰短期預后有一定的預測價值。

目前應用于心衰患者低鈉血癥的治療方法有多種，臨床仍以口服及靜脈補充鈉離子糾正低鈉血癥為主。而2種低鈉血癥形成機制不同，其治療方向也有差異。消耗性低鈉血癥應更側(cè)重于補充鈉鹽，可以應用等滲鹽改善；稀釋性低鈉血癥在補充鈉離子的基礎上，應更側(cè)重于限制水的攝入和使用利尿劑。

綜上所述，對于急性心衰患者，應預防低鈉血癥的發(fā)生，同時注意區(qū)分2種低鈉血癥，以進行精確治療、指導飲食管理，進而改善心衰患者預后。血清鈉離子濃度和紅細胞比容檢測簡便、易行，兩者聯(lián)合更適用于基層醫(yī)院評估急性心衰患者的預后評估。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。