周丹丹，劉柳，吳孝華，趙長(zhǎng)征，張文卿

(1.皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)二科；2.皖北衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院護(hù)理系，安徽 宿州 234000)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療冠心病(coronary heart disease，CHD)的有效手段，能快速重建血運(yùn)和減輕心肌缺血缺氧壞死，保護(hù)心臟功能，降低病死率，但PCI術(shù)后若不積極控制心血管危險(xiǎn)因素，不僅影響心臟功能恢復(fù)，且易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)和再住院，需引起重視[1]。心臟康復(fù)對(duì)心血管疾病II級(jí)預(yù)防尤為重要，世衛(wèi)組織將其定義為，對(duì)疾病本身和患者的體力、精神心理、社會(huì)功能產(chǎn)生正面影響的所有活動(dòng)的總和，并認(rèn)為心臟康復(fù)對(duì)促進(jìn)心功能改善、減少再住院率和節(jié)約醫(yī)療資源有利[2]。盡管心臟康復(fù)的積極作用被廣泛認(rèn)可，但臨床實(shí)際中心臟康復(fù)的開(kāi)展現(xiàn)狀卻并不樂(lè)觀(guān)[3]。隨著臨床接受PCI治療的病例逐漸增多，如何有效開(kāi)展PCI術(shù)后心臟康復(fù)工作是臨床護(hù)理工作者需思考的難題。本研究結(jié)合臨床護(hù)理的實(shí)際情況，從健康教育角度出發(fā)探討心臟康復(fù)個(gè)性化教育模式的應(yīng)用價(jià)值，并分析對(duì)CHD患者自我管理和心血管危險(xiǎn)因素的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年2月皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院收治的98例CHD患者為研究對(duì)象，依據(jù)術(shù)后康復(fù)教育模式不同分為對(duì)照組和研究組，每組各49例。本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理審核通過(guò)，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為CHD，且成功接受PCI治療；(2)精神狀態(tài)和認(rèn)知功能正常；(3)知情且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CHD無(wú)創(chuàng)性檢查危險(xiǎn)分層為高危；(2)不具備心臟康復(fù)的肢體運(yùn)動(dòng)條件；(3)因配合意愿差、精神/認(rèn)知障礙等無(wú)法完成量表調(diào)查；(4)不具備院后隨訪(fǎng)條件者；(5)既往PCI治療史或合并惡性腫瘤、軀體慢性疼痛、代謝紊亂者。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較

1.2 方法

對(duì)照組PCI術(shù)后采用傳統(tǒng)模式進(jìn)行心臟康復(fù)教育，包括口頭講解、住院期間組織1～2次健康講座、發(fā)放心臟康復(fù)知識(shí)手冊(cè)、觀(guān)看多媒體影像視頻等手段，幫助患者及家屬了解心臟康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，比如運(yùn)動(dòng)鍛煉的方法、健康飲食、服藥依從性和癥狀自我管理等。幫助患者選擇合適的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法，比如騎單車(chē)、伸展運(yùn)動(dòng)、散步、游泳、打羽毛球等。出院時(shí)叮囑患者居家自行鍛煉，訓(xùn)練的強(qiáng)度以耐受為宜，不適及時(shí)復(fù)診。院后通過(guò)電話(huà)、門(mén)診復(fù)查等形式常規(guī)隨訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)心臟康復(fù)訓(xùn)練情況，做好病情檢查記錄，為患者進(jìn)行答疑解惑等。研究組PCI術(shù)后心臟康復(fù)采用個(gè)性化教育模式，具體如下：①患者評(píng)估。住院期間結(jié)合患者的年齡、受教育程度和職業(yè)等資料，通過(guò)提問(wèn)的形式了解患者及家屬對(duì)CHD以及心臟康復(fù)的認(rèn)知水平，認(rèn)知評(píng)估結(jié)果分為“不足”、“一般”和“較好”3個(gè)等級(jí)；②制定個(gè)性化教育方案。住院期間除常規(guī)健康教育外，還進(jìn)行1對(duì)1健康教育，參考《中國(guó)心肌梗塞康復(fù)程序參考方案》(第4版)[4]介紹心臟康復(fù)的相關(guān)內(nèi)容。運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的核心部分，此部分需重點(diǎn)講解，包括運(yùn)動(dòng)禁忌證、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間和頻率等，講解過(guò)程中語(yǔ)言通俗易懂，內(nèi)容循序漸進(jìn)，采用提問(wèn)式、回授法等方法進(jìn)行講解，增強(qiáng)患者的知識(shí)記憶和鞏固理解，對(duì)認(rèn)知“不足”者及其家屬進(jìn)行重點(diǎn)講解，包括延長(zhǎng)1對(duì)1講解時(shí)間、增加講解次數(shù)等。出院時(shí)為患者發(fā)放科室自制的“CHD自我管理行為記錄卡片”8個(gè)題目，結(jié)果為“是”和“否”，囑咐患者每天入睡前自行評(píng)價(jià)。護(hù)理人員根據(jù)患者卡片每周評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)自我管理較好者予以鼓勵(lì)表?yè)P(yáng)，對(duì)自我管理較差者及時(shí)溝通，并提出解決辦法。通過(guò)建立微信/QQ群及時(shí)在線(xiàn)解答患者的疑慮，發(fā)布運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉的解讀視頻。門(mén)診復(fù)查時(shí)結(jié)合個(gè)體病情對(duì)患者針對(duì)性講解，解釋心臟康復(fù)鍛煉的積極效果并予以鼓勵(lì)。同時(shí)建立護(hù)理人員-患者照護(hù)家屬合作的健康教育模式，發(fā)揮家屬的居家陪護(hù)、監(jiān)督和信息反饋等作用，以便更好完善和實(shí)施個(gè)性化心臟康復(fù)方案。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

分別于干預(yù)前(入組時(shí))和干預(yù)后(PCI術(shù)后3個(gè)月)觀(guān)察下列指標(biāo)：(1)6 min步行試驗(yàn)距離(6MWD)；(2)冠心病自我管理量表(CSMS)評(píng)分：包括7個(gè)維度共27個(gè)條目，條目得分1～5分，條目得分相加即為總分，總分27～135分；評(píng)分越高，表示患者自我管理能力越強(qiáng)；Cronbach’s α系數(shù)0.913，信度和效度均較好[5]；(3)心血管危險(xiǎn)因素指標(biāo)：包括血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、血脂[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)]；(4)6MWD與CSMS評(píng)分的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者6MWD結(jié)果比較

干預(yù)前，對(duì)照組和研究組患者6MWD分別為(487.50±51.09)m、(493.51±53.60)m；干預(yù)后分別為(523.17±52.96)m、(563.28±51.74)m。兩組患者干預(yù)后6MWD較干預(yù)前提高(t=3.393、6.556，P<0.05)，且研究組高于對(duì)照組(t=3.792，P<0.05)。

2.2 兩組患者CSMS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者CSMS評(píng)分7個(gè)維度評(píng)分和總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者CSMS總分均升高(P<0.05)，且研究組“疾病知識(shí)獲得管理”“治療依從性管理”評(píng)分和CSMS總分均高于對(duì)照組(t=2.113、3.988、3.485，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CSMS評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者心血管危險(xiǎn)因素指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組干預(yù)前后上述指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組干預(yù)前后SBP、TC、TG、HDL-C無(wú)明顯變化(P>0.05)，但干預(yù)后DBP、LDL-C水平下降(P<0.05)，且低于對(duì)照組(t=2.067、2.403，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心血管危險(xiǎn)因素指標(biāo)比較

2.4 6MWD與CSMS評(píng)分的相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示，CHD患者PCI術(shù)后3個(gè)月6MWD與CSMS總分呈正相關(guān)(r=0.793，P<0.05)。見(jiàn)圖1。

3 討論

《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》[6]指出，我國(guó)心血管患病人數(shù)高達(dá)2.9億，其中CHD患者約1 100萬(wàn)，且發(fā)病率仍有持續(xù)升高趨勢(shì)，疾病社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重。目前臨床中接受PCI治療的CHD患者日益增多，雖然PCI能快速再通梗死冠脈和緩解心絞痛癥狀，明顯降低死亡率，但CHD相關(guān)危險(xiǎn)因素仍然存在，PCI術(shù)后仍存在再狹窄可能，因此需長(zhǎng)期規(guī)范治療和復(fù)查，做好二級(jí)預(yù)防和心臟康復(fù)工作[7]。

心臟康復(fù)在北美、歐洲和日本等發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)開(kāi)展比較成熟，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)(AACVPR)將心臟康復(fù)作為心血管疾病防治的I級(jí)推薦[8-9]。近些年我國(guó)積極推廣心臟康復(fù)訓(xùn)練，目前已有心臟康復(fù)中心近700所。但臨床發(fā)現(xiàn)，CHD患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)的參與率并不高，或難以做到堅(jiān)持、規(guī)范的完成運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，導(dǎo)致心臟康復(fù)的作用未能充分發(fā)揮。造成CHD患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)參與率低的原因復(fù)雜，結(jié)合已有報(bào)道，與年齡、經(jīng)濟(jì)條件、受教育程度、疾病認(rèn)知水平、醫(yī)療服務(wù)水平以及自我管理意識(shí)等有關(guān)[10]。從護(hù)理角度出發(fā)，心臟康復(fù)健康教育是CHD醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，也是護(hù)患良性互動(dòng)的平臺(tái)，良好的健康教育服務(wù)是提高CHD患者心臟康復(fù)依從性的必備條件[11]。

研究[12-13]指出，心臟康復(fù)傳統(tǒng)教育模式的弊端日益顯現(xiàn)，比如側(cè)重于PCI術(shù)住院期間的健康教育，而忽視了院后心臟康復(fù)的延續(xù)性教育和跟蹤隨訪(fǎng)教育，此外教育形式往往過(guò)于單一，多采用口頭宣教，教育方法以單向灌輸式為主，忽視了不同患者的認(rèn)知理解水平的差異，較多老年CHD患者對(duì)心臟康復(fù)知識(shí)接受能力較低，且易遺忘，出院時(shí)對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)知水平仍較差，院后心臟康復(fù)的依從性低，也不利于心血管危險(xiǎn)因素的自我管理和控制。本研究顯示，對(duì)照組干預(yù)3個(gè)月后CSMS量表中僅“一般生活管理”評(píng)分及總分有升高(P<0.05)，而疾病認(rèn)知、癥狀管理、治療依從性評(píng)分以及SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C等方面并無(wú)明顯變化(P>0.05)，也說(shuō)明了心臟康復(fù)傳統(tǒng)教育模式的局限性。研究組干預(yù)3個(gè)月后6MWD、CSMS總分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且二者存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.793)。此外，DBP、LDL-C水平也低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明心臟康復(fù)個(gè)性化教育模式能明顯提高CHD患者的自我管理能力，有利于控制心血管危險(xiǎn)因素和促進(jìn)心臟康復(fù)。

本研究制定并開(kāi)展心臟康復(fù)個(gè)性化教育模式，與傳統(tǒng)教育模式區(qū)別在于：(1)突出個(gè)性化教育，根據(jù)患者心臟康復(fù)認(rèn)知水平的不同，進(jìn)行針對(duì)性健康教育，兼顧認(rèn)知水平較差者；(2)教育方式多樣化，住院期間采用1對(duì)1健康教育，便于因材施教和答疑解惑，院后發(fā)放健康卡片、建立微信/QQ群、復(fù)查時(shí)針對(duì)性講解，幫助患者鞏固心臟康復(fù)知識(shí)，提高心臟康復(fù)的依從性；(3)教育內(nèi)容更全面具體。傳統(tǒng)口頭宣教無(wú)法全面、具體介紹心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)，尤其是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法。本研究通過(guò)住院期間與院后相結(jié)合、線(xiàn)上線(xiàn)下相結(jié)合進(jìn)行全面和針對(duì)性講解，使患者更易獲取所需要的心臟康復(fù)知識(shí)，便于發(fā)揮自我管理的主觀(guān)能動(dòng)性[14]；(4)建立護(hù)理人員-家屬合作的延續(xù)性教育模式，充分發(fā)揮家屬的居家健康教育、監(jiān)督等作用，有利于心臟康復(fù)的持續(xù)規(guī)范開(kāi)展[15]。

綜上，CHD患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)采用個(gè)性化教育模式，對(duì)提高患者自我管理能力、控制心血管危險(xiǎn)因素和促進(jìn)心臟康復(fù)有積極作用。本研究不足之處在于觀(guān)察期較短，樣本量偏少且來(lái)源單一，且影響血壓血脂水平的混雜因素較多，后續(xù)需開(kāi)展更高質(zhì)量的RCT研究。