何亮，周洪翔，尹東，金哲，牛楊

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科顯微手足修復(fù)重建病區(qū)，安徽 合肥 230022)

糖尿病足是糖尿病常見并發(fā)癥之一，由糖尿病神經(jīng)病變及末梢血管病變引起，嚴重者可導(dǎo)致足潰瘍且面臨截肢風(fēng)險[1]。目前，糖尿病足的治療主要為促進創(chuàng)面愈合及改善足部血流等，但治療效果不是十分理想。封閉負壓引流(vaccum sealing drainage，VSD)技術(shù)是一種用于處理淺表創(chuàng)面和深部引流的新技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于骨組織、皮膚、軟組織等創(chuàng)面的治療中[2-4]。而糖尿病足的基礎(chǔ)治療方案并不能從根本上改善患者足部微循環(huán)，需尋找一種從根本上解決足部血流不佳的方法。Ilizarov[5]研究發(fā)現(xiàn)，生物組織在緩慢、持續(xù)牽引的過程中可刺激局部組織再生。脛骨橫向搬移術(shù)通過給予脛骨緩慢、持續(xù)的牽引力，可激活機體組織自我修復(fù)能力，刺激患肢血管再生，促使局部肌肉、血管和神經(jīng)同步再生，從而改善患肢微循環(huán)、促進創(chuàng)面愈合[6]。脛骨橫向搬移術(shù)可促進重度糖尿病足潰瘍愈合，避免截肢[7]。本研究擬探究脛骨橫向搬移術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療糖尿病足的療效及其對血管生成相關(guān)因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年8月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的60例糖尿病足患者作為研究對象。納入標準：(1)符合糖尿病足診斷標準[8]；(2)Wagner分級Ⅰ～Ⅲ級[9]；(3)患足創(chuàng)面未累及踝關(guān)節(jié)及其近端。排除標準：(1)患肢小腿皮膚有破損；(2)患肢腘動脈堵塞；(3)合并肝、肺、腎等重要器官功能障礙；(4)近6個月內(nèi)無腦梗死、心肌梗死病史。按是否進行脛骨橫向搬移術(shù)將患者分為觀察組(n=28)和對照組(n=32)，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

兩組均予以基礎(chǔ)治療，對照組予以VSD治療，觀察組予以脛骨橫向搬移術(shù)聯(lián)合VSD治療。

1.2.1 基礎(chǔ)治療 所有患者均進行常規(guī)降糖治療，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制空腹血糖4.0～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖7.0～11.9 mmol/L；對創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，根據(jù)結(jié)果選擇合適抗生素進行治療；清除創(chuàng)面壞死組織，對分泌物較多或氣味較重的患肢使用雙氧水、碘伏和生理鹽水進行反復(fù)沖洗。

1.2.2 VSD技術(shù) 將與創(chuàng)面形狀相似的VSD敷料覆蓋于創(chuàng)面上，若創(chuàng)面較深，則將VSD敷料填充于底部，并使用敷料縫線固定于周圍皮膚上，生物半透膜封閉覆蓋整個創(chuàng)面，最后連接中心負壓，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)負壓為0.02～0.06 Mpa。引流瓶需每日更換，持續(xù)觀察引流量及引流液顏色，一旦發(fā)現(xiàn)引流液為新鮮血液，則可能為血管破裂，需立即拆除VSD敷料，對癥處理并重新安裝VSD敷料。在VSD治療過程中應(yīng)密切關(guān)注VSD敷料情況，根據(jù)實際情況做出相應(yīng)處理。如出現(xiàn)VSD敷料鼓起或生物半透膜下有分泌物聚集，則可能為VSD密封失效、負壓力較小、引流管受壓或三通未打開，應(yīng)及時進行處理。于VSD治療后第7天進行拆除，根據(jù)實際情況判斷是否需再次進行清創(chuàng)處理及VSD技術(shù)治療。

1.2.3 脛骨橫向搬移術(shù) 患者進行全身麻醉，于小腿中上段前內(nèi)側(cè)標記出擬截骨的位置和大小，沿標記線間斷切開皮膚直至骨質(zhì)表面，切口長約0.8 cm，按照計劃好的截骨范圍先用電鉆鉆孔，骨刀于切口內(nèi)環(huán)形鑿開骨皮質(zhì)，形成可活動的骨瓣，在骨瓣上下部各置入1枚Schanz釘作骨橫向搬移作用，在脛骨近端和遠端分別平行置入兩枚Schanz釘作外固定支架作用，安裝支撐外固定架，在外固定架上安裝可活動的橫向牽引器，清洗縫合創(chuàng)面。全層縫合組織，對患足進行清創(chuàng)并使用VSD技術(shù)進行治療，操作同對照組；術(shù)后第5天開始向外橫向搬移骨窗，每天搬移 8次，每天搬移1 mm，搬運1周后對患者進行X線檢查，確認骨搬移距離是否達成標準。骨窗搬移完成后開始回納骨窗，每天回納 8次，每天回納1 mm，直至復(fù)位；再次向外搬運1周后回納骨窗；總搬運時間為4周，術(shù)后8周后進行X線檢查，骨窗愈合后可拆除外固定架。觀察組患者VSD敷料于術(shù)后第7天進行拆除，若患者創(chuàng)面控制不佳可再次進行清創(chuàng)處理及VSD技術(shù)治療。

1.3 觀察指標

(1)于治療前及治療后3個月測定踝部及上臂收縮壓，二者比值即為踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)，用于評價周圍血管恢復(fù)情況。(2)于治療前及治療后3個月使用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價患者疼痛情況，0～10分代表從無痛～重度疼痛，得分越高則疼痛感越強烈[10]。(3)于治療前及治療后3個月使用彩色多普勒診斷儀(日本KONICA MINOLTA HS1)測定患肢足背動脈內(nèi)徑、足背動脈血流速度。(4)于治療前及治療后3個月采集患者空腹靜脈血5 mL，室溫靜置30 min后使用高速離心機以4 500 rpm離心10 min后取血清， -80 ℃下保存待測。使用酶聯(lián)免疫法檢測血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)、表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)水平。試劑盒均購自上海科順生物科技有限公司，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 療效評價[11]

愈合：創(chuàng)面完全愈合或75%以上愈合，創(chuàng)面可見肉芽組織，足背動脈搏動正常；顯效：創(chuàng)面愈合75%～50%，創(chuàng)面可見少量肉芽組織，足背動脈搏動明顯增強；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面愈合50%～25%，創(chuàng)面未見肉芽組織；無效：創(chuàng)面未見減少甚至擴大，創(chuàng)面周圍組織出現(xiàn)紅腫熱痛癥狀，且局部仍有組織壞死和滲出液?？傆行?愈合率+顯效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療3個月后，觀察組臨床有效率為89.29%，高于對照組的59.38%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者ABI及VAS評分比較

治療前，兩組ABI及VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個月后，兩組ABI及VAS評分均改善(P<0.05)，且觀察組ABI高于對照組(P<0.05)，VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者ABI及VAS評分比較

2.3 兩組患者足部血流指標比較

治療前，兩組足背動脈內(nèi)徑及血流速度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組足背動脈內(nèi)徑及血流速度均增加(P<0.05)，且觀察組大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者足背動脈內(nèi)徑及血液速度評分比較

2.4 兩組患者血清血管生成相關(guān)因子比較

治療前，兩組血清血管生成相關(guān)因子VEGF、bFGF、EGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個月后，兩組VEGF、bFGF、EGF水平均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者血清VEGF、bFGF、EGF水平比較

3 討論

糖尿病足患者由于長期處于高血糖狀態(tài)，肢體遠端微循環(huán)及神經(jīng)產(chǎn)生病變，引起足部組織缺氧缺血，進而對足部血管、神經(jīng)及皮膚造成損傷[12]。糖尿病足的常規(guī)治療需反復(fù)對創(chuàng)傷部位進行清創(chuàng)及換藥，患者精神及經(jīng)濟負擔(dān)較大。VSD技術(shù)可充分引流并促進創(chuàng)面愈合，已廣泛應(yīng)用于臨床治療中，并取得良好治療效果。脛骨橫向搬移術(shù)是通過對機體維持緩慢的力學(xué)刺激，可發(fā)揮促進血管新生、恢復(fù)血流的作用。趙玉華[13]研究發(fā)現(xiàn)，脛骨橫向搬移術(shù)可有效促進下肢靜脈曲張術(shù)后難愈性潰瘍創(chuàng)面愈合，且復(fù)發(fā)率較低。趙曉明等[14]研究顯示，脛骨橫向搬移術(shù)相比于常規(guī)基礎(chǔ)治療，可明顯改善糖尿病足下肢血供，緩解疼痛，促進創(chuàng)面愈合。

本研究使用脛骨橫向搬移術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療糖尿病足患者，觀察組的臨床有效率高于對照組，說明脛骨橫向搬移術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療糖尿病足的療效較顯著。ABI可反映機體周圍血管病變程度；VAS評分可反映患者痛感程度，評分越高則表示患者越疼痛。本研究還顯示，脛骨橫向搬移術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)可提高糖尿病足患者ABI、足背動脈內(nèi)徑及血流速度，并降低VAS評分，表明脛骨橫向搬移術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療可明顯減輕糖尿病足周圍血管病變，緩解疼痛，與梁波等[15]研究類似。這歸因于：(1)脛骨橫向搬移術(shù)利用持續(xù)緩慢的力學(xué)刺激患肢組織，加速毛細血管、肌肉及神經(jīng)同步生長；(2)脛骨橫向搬移術(shù)通過增加骨窗牽伸力、降低骨內(nèi)壓，減輕骨髓內(nèi)微小血管痙攣狀態(tài)、重建側(cè)肢循環(huán)，有效改善周圍血管病變；(3)脛骨橫向搬移術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)還可減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，從而緩解炎癥介質(zhì)對神經(jīng)末梢的刺激，減輕疼痛。

VEGF是血管新生的指標之一，在創(chuàng)面修復(fù)過程中起重要作用，主要通過誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞分裂，為血管形成及內(nèi)皮遷移提供基質(zhì)[16]；bFGF為成纖維細胞生長因子家族中的一員，在機體缺損創(chuàng)面的恢復(fù)過程中發(fā)揮重要作用，可促進創(chuàng)面再上皮化[17]；EGF廣泛存在于人體各個組織，在創(chuàng)面修復(fù)中起關(guān)鍵作用，可加速核酸修復(fù)、促進蛋白質(zhì)合成，從根本上改善缺損創(chuàng)面的營養(yǎng)供應(yīng)狀態(tài)及微循環(huán)，促進創(chuàng)面再上皮化[18]。本研究結(jié)果顯示，脛骨橫向搬移術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療可提高血清VEGF、bFGF、EGF水平。這提示脛骨橫向搬移術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)在治療糖尿病足的過程中，可促進遠端肢體血管形成，改善足部微循環(huán)，從而加速創(chuàng)面愈合，與歐栓機等[19]研究基本一致。

綜上，脛骨橫向搬移術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療糖尿病足的療效較顯著，可明顯減輕周圍血管病變，促進創(chuàng)面愈合，這可能與增加血清血管生成因子表達、改善足部血供相關(guān)。本研究觀察時間較短，未對接受脛骨橫向搬移術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療的糖尿病足患者進行長期隨訪，且樣本量相對較小，仍需進一步進行大樣本、多中心研究，為臨床應(yīng)用提供更科學(xué)的依據(jù)。