姜永斌，梁斌，鄭嬌嬌

(張家口第一醫(yī)院普外科，河北 張家口 075000)

膽總管結(jié)石是臨床常見的膽道系統(tǒng)疾病之一，具有病情反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)[1]。目前，臨床多采用內(nèi)鏡下取石術(shù)治療膽總管結(jié)石，其中內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)(endoscpic sphincterotmy，EST)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary ballon dilation，EPBD)是常見術(shù)式，具有微創(chuàng)、患者術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[2]。但相關(guān)研究[3- 4]發(fā)現(xiàn)，部分患者EST聯(lián)合EPBD術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，分析內(nèi)鏡下取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素，對預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)、改善預(yù)后具有重要意義。基于此，本研究擬對內(nèi)鏡下取石術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者進(jìn)行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2014年1月至2017年1月于張家口第一醫(yī)院行內(nèi)鏡下取石術(shù)治療的350例膽總管結(jié)石患者作為研究對象。所選患者均符合《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[5]中關(guān)于膽總管結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)腹部電子計算機(jī)斷層掃描、B超、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)確診。根據(jù)術(shù)后膽總管結(jié)石是否復(fù)發(fā)(術(shù)后6個月經(jīng)復(fù)查再次出現(xiàn)膽總管結(jié)石則判定為復(fù)發(fā))將所有患者分為復(fù)發(fā)組(n=70)和無復(fù)發(fā)組(n=280)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)可積極配合各項檢查者；(2)術(shù)后膽道造影或MRCP復(fù)查證實(shí)結(jié)石取盡者；(3)術(shù)后隨訪3年及以上者；(4)臨床資料及隨訪資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對EST聯(lián)合EPBD存在相關(guān)禁忌癥者；(2)對造影劑過敏者；(3)膽道支架植入者；(4)伴有膽管囊性擴(kuò)張、膽道系統(tǒng)腫瘤、膽總管低位匯合及肝細(xì)胞癌者；(5)凝血功能障礙及心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p害者；(6)既往伴有胃腸道手術(shù)史者；(7)并發(fā)明顯穿孔、出血及膽瘺等并發(fā)癥者等。

1.2 治療方法

所選患者均先行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，插管成功后留取膽汁送檢，隨后造影，根據(jù)實(shí)際情況行EST聯(lián)合EPBD，予以取石網(wǎng)籃、球囊取出膽總管結(jié)石，對于巨大結(jié)石需碎石后取石，將所取結(jié)石送驗(yàn)，術(shù)后造影證實(shí)無結(jié)石殘留后置入鼻膽管，置入鼻膽管2～3 d后造影復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘余再行MRCP取石；術(shù)后常規(guī)抗感染、止血、抗炎、抑酸及抑制胰酶分泌等，并觀察腹部體征變化、復(fù)查血淀粉酶，觀察鼻膽管膽汁引流量、顏色。所選患者均于術(shù)后隨訪3年及以上。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)電子病例系統(tǒng)回顧性收集兩組患者的臨床資料，主要包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、有無膽道狹窄、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)量、膽總管結(jié)石直徑、乳頭切口、有無乳頭旁憩室、有無膽道手術(shù)史等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下取石術(shù)治療膽總管結(jié)石后復(fù)發(fā)情況

350例患者經(jīng)內(nèi)鏡下取石術(shù)治療后復(fù)發(fā)70例，復(fù)發(fā)率為20.00%。

2.2 兩組臨床資料比較

復(fù)發(fā)組年齡≥70歲、伴有膽道狹窄、膽總管直徑≥12 mm、膽總管結(jié)石數(shù)量≥2枚、膽總管結(jié)石直徑≥10 mm、乳頭切口≥10 mm、伴有乳頭旁憩室、伴有膽道手術(shù)史的患者的占比均高于無復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組性別、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 內(nèi)鏡下取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥70歲、膽總管直徑≥12 mm、乳頭切口≥10 mm、伴有乳頭旁憩室、伴有膽道手術(shù)史是內(nèi)鏡下取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(OR分別=3.397、2.683、3.136、2.713、2.166，P<0.05)。見表2。

表2 內(nèi)鏡下取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素分析

3 討論

近年來，膽總管結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡下取石術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率呈明顯遞增趨勢，進(jìn)而導(dǎo)致患者并發(fā)其他疾病的風(fēng)險亦呈顯著上升趨勢[6-8]。因此，有效分析內(nèi)鏡下取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素，對降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、改善預(yù)后尤為關(guān)鍵。

本研究顯示，350例膽總管結(jié)石患者經(jīng)內(nèi)鏡下取石術(shù)治療后復(fù)發(fā)率為20.00%，與既往研究[9-10]結(jié)果相符，復(fù)發(fā)率均較高。本研究還顯示，年齡≥70歲、膽總管直徑≥12 mm、乳頭切口≥10 mm、伴有乳頭旁憩室、伴有膽道手術(shù)史是內(nèi)鏡下取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。分析其原因可能為：年齡≥70歲的膽總管結(jié)石患者多存在乳頭括約肌功能失常、膽汁引流不暢等[11-13]；膽總管直徑≥12 mm的膽總管結(jié)石患者多存在膽管擴(kuò)張，易影響膽道流體力學(xué)，促使膽色素析出形成結(jié)石[12]；乳頭切口≥10 mm的膽總管結(jié)石患者易并發(fā)腸膽反流或上行感染、出血、穿孔等[14-15]；伴有乳頭旁憩室的膽總管結(jié)石患者胰膽管的通暢性降低，膽汁引流不暢，憩室內(nèi)積液聚集，切開后腸液反流，進(jìn)而導(dǎo)致膽道逆行性感染[16-17]；伴有膽道手術(shù)史的膽總管結(jié)石患者易造成膽道上皮細(xì)胞壞死，導(dǎo)致膽汁排泄不暢，造成感染[18-20]。因此，臨床對年齡大、膽總管直徑長、乳頭切口長、伴有乳頭旁憩室、伴有膽道手術(shù)史的膽總管結(jié)石患者需采用針對性治療及干預(yù)措施，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

綜上，膽總管結(jié)石患者內(nèi)鏡下取石術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素包括年齡、膽總管直徑、乳頭切口、乳頭旁憩室、膽道手術(shù)史等年齡≥70歲、膽總管直徑≥12 mm、乳頭切口≥10 mm、伴有乳頭旁憩室、伴有膽道手術(shù)史的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。