賀光春，米莉，李飛，馬紅

(成都市第四人民醫(yī)院 1.康復(fù)科；2.慢性精神康復(fù)科，四川 成都 610036)

康復(fù)期精神分裂癥(schizophrenia，SP)是一種病因未明的精神疾病，在成年精神殘疾患者中約占50%，是致殘率較高以及疾病負(fù)擔(dān)較重的精神障礙之一[1]。SP以精神活動(dòng)與外界環(huán)境的不協(xié)調(diào)為特征，主要表現(xiàn)為思維、行為、感知等方面異常[2]?；糜X、妄想等精神癥狀即使在患者康復(fù)出院后可能仍存在，甚至伴隨患者終身。SP患者的生活質(zhì)量與社會(huì)心理因素、癥狀等息息相關(guān)[3]。因此，可通過強(qiáng)化心理干預(yù)來改善患者生活質(zhì)量和認(rèn)知功能。語言作為護(hù)患溝通以及信息交流的重要工具，醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中可通過運(yùn)用適當(dāng)?shù)恼Z言溝通技巧收集患者資料以提高患者配合度[4]；強(qiáng)化式心理干預(yù)則是在常規(guī)心理干預(yù)措施的完善。本研究擬將強(qiáng)化式心理護(hù)理聯(lián)合技巧性語言溝通應(yīng)用于康復(fù)期SP患者中，并通過評(píng)估其對(duì)患者認(rèn)知功能、生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月至2020年4月成都市第四人民醫(yī)院診治的90例SP患者作為研究對(duì)象，根據(jù)不同護(hù)理方式分為干預(yù)組(n=48)和常規(guī)組(n=42)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國際疾病分類第十次修訂版(tenth revision of international classification of diseases，ICD-10)中關(guān)于SP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，具體為：①出現(xiàn)反復(fù)的語言幻聽；②存在思維上的形式、聯(lián)想、內(nèi)容以及邏輯性的障礙；③情感障礙；④緊張綜合征，或其他怪異行為；⑤明顯的意志減退；⑥存在自知力障礙，或無法進(jìn)行有效交談。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)及以上，且癥狀至少持續(xù)1個(gè)月以上，并排除器質(zhì)性的精神障礙、精神活性物質(zhì)或非成癮性物質(zhì)導(dǎo)致的精神障礙，即可確診。(2)陰性與陽性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)評(píng)分≤60分[6]。(3)能配合完成相關(guān)的量表檢查和護(hù)理干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)智力障礙、視聽障礙者；(2)伴有沖動(dòng)興奮不合作者；(3)酒精或藥物濫用者；(4)既往接受過相似的護(hù)理干預(yù)者。兩組一般資料比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 給予常規(guī)疾病宣教以及心理健康教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)生活自理能力訓(xùn)練、行為認(rèn)知訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練。其中，常規(guī)疾病宣教包括SP的治療目標(biāo)及策略、復(fù)發(fā)先兆癥狀等常見的臨床表征的治療及預(yù)防知識(shí)；心理健康教育則是針對(duì)性的護(hù)理疏導(dǎo)。同時(shí)管理好病房危險(xiǎn)物品，每日進(jìn)行危險(xiǎn)因素排查，以確保病房內(nèi)環(huán)境安全。

1.2.2 干預(yù)組 (1)組員為5名責(zé)任護(hù)士作為組員，邀請(qǐng)心理醫(yī)師以及主治醫(yī)師擔(dān)任指導(dǎo)，小組共同制定干預(yù)方案，并對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)。(2)強(qiáng)化式心理護(hù)理：①心理評(píng)估：收集患者的家庭、社交等資料，于患者入院、干預(yù)前后及出院的重要節(jié)點(diǎn)進(jìn)行心理評(píng)估。②健康教育：采用視頻、面對(duì)面講解、宣教手冊(cè)、圖畫等多種形式進(jìn)行，內(nèi)容包括SP的發(fā)病征兆、臨床表現(xiàn)、預(yù)防以及緩解方法、治療方法、護(hù)理配合要點(diǎn)等常規(guī)疾病知識(shí)以外，聯(lián)合社區(qū)、公益企業(yè)等為其講解SP患者再就業(yè)情況；針對(duì)家屬，通過案例分析、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)等強(qiáng)調(diào)家庭環(huán)境對(duì)于SP患者康復(fù)的重要性，并指導(dǎo)家屬從日常生活技能、社會(huì)人際交往等方面輔助患者重新建立社交。③認(rèn)知矯正：通過健康教育、心理互動(dòng)等認(rèn)知療法糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知、負(fù)面情緒和消極行為。④調(diào)節(jié)情緒：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸調(diào)節(jié)、音樂療法、向家屬及醫(yī)護(hù)人員傾訴等方法及時(shí)宣泄負(fù)面情緒，防止情緒累積；另還可通過引導(dǎo)患者培養(yǎng)書法、畫畫、瑜伽等興趣愛好以轉(zhuǎn)移其注意力，從而緩解消極情緒帶來的負(fù)面影響。⑤心理支持：鼓勵(lì)患者的親屬以及同事朋友積極給予適當(dāng)?shù)男睦碇С帧?3)技巧性語言溝通：①面對(duì)面交談：采用開放式與封閉式相結(jié)合的方式進(jìn)行溝通，先從生活表現(xiàn)迂回提問并給予適當(dāng)?shù)闹委熃ㄗh，且讓患者參與到治療決定中。②共情護(hù)理：積極聆聽患者對(duì)于治療與疾病帶來的不適，并給予解釋和指導(dǎo)；對(duì)于存在幻聽、妄想等癥狀患者，應(yīng)每日對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)事件評(píng)估，若出現(xiàn)暴力征兆，需通過溝通交流，分析沖動(dòng)的后果，嘗試以語言安撫患者；同時(shí)可指導(dǎo)患者進(jìn)行拳擊、聽音樂、傾訴等以緩解不良情緒；若上述方法均無效，則采用注射穩(wěn)定情緒劑處理。③制定小目標(biāo)：由醫(yī)患雙方共同制定，并討論患者的治療護(hù)理感受等；同時(shí)通過情景模擬法等幫助患者逐漸適應(yīng)回歸社會(huì)后的交流。④其他：化語言為行動(dòng)，責(zé)任護(hù)士可通過豎大拇指、比心、擁抱等方式鼓勵(lì)患者。常規(guī)組和干預(yù)組均干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)認(rèn)知功能：采用MATRICS共識(shí)認(rèn)知成套測驗(yàn)(MCCB)[7]，條目數(shù)為10，包括處理速度、工作記憶、視覺學(xué)習(xí)/記憶等7個(gè)維度。(2)溝通與互動(dòng)技巧能力：采用溝通與互動(dòng)技巧量表(ACIS)[8]，條目數(shù)為20，包括身體、資訊交換和關(guān)系3個(gè)維度。(3)心理狀況：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)[9]，條目數(shù)均為20。(4)生活質(zhì)量：采用SP患者生命質(zhì)量量表(SQLS)[10]，條目數(shù)為30，包括心理社會(huì)、癥狀/藥物、動(dòng)力/精力3個(gè)維度。其中MCCB、ACIS分值越高，表明該項(xiàng)功能越好；其余量表分值越低，表示心理情緒、生命質(zhì)量越低。上述量表均于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者認(rèn)知功能比較

干預(yù)后，兩組的認(rèn)知功能指標(biāo)評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05)，且除注意警覺、推理與問題解決能力外，其余指標(biāo)的組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者認(rèn)知功能比較

2.2 兩組患者溝通與互動(dòng)技巧能力比較

干預(yù)后，兩組ACIS評(píng)分均升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)組高于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者溝通與互動(dòng)技巧能力比較

2.3 兩組患者心理狀況比較

干預(yù)后，兩組SAS、SDS評(píng)分均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)組低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者心理狀況比較

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，兩組SQLS評(píng)分均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)組低于常規(guī)組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較

3 討論

SP患者受疾病癥狀影響，極易受到公眾的貶低和歧視，包括有時(shí)被誤認(rèn)為具有危險(xiǎn)性、不可預(yù)測性和暴力傾向，進(jìn)而導(dǎo)致部分患者將疾病相關(guān)的恥辱內(nèi)化，變得自卑、抑郁、沉默寡言等；同時(shí)較高的復(fù)發(fā)率也會(huì)對(duì)患者心理產(chǎn)生較大的負(fù)面影響[11]。常規(guī)干預(yù)多以患者的癥狀改善為主，雖對(duì)負(fù)面情緒有所改善，但是效果不大，同時(shí)患者長期的自我封閉也導(dǎo)致其溝通能力急劇降低。本研究中，干預(yù)組的心理情緒和溝通能力評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)組，其原因可能是：(1)將健康宣教面向普通大眾以糾正公眾認(rèn)知，并通過志愿者交流幫助患者正確調(diào)整自身與外界評(píng)價(jià)的關(guān)系，更加積極的看待自己，改善病恥感，進(jìn)而改善心理；(2)志愿者的引導(dǎo)交流可幫助患者重新建立溝通思維，而社區(qū)、公益企業(yè)以及家屬幫助患者對(duì)社會(huì)的適應(yīng)也可促進(jìn)其溝通能力的改善；

SP患者早期階段已發(fā)生記憶損傷，使認(rèn)知功能受損[12]。Langer等[13]研究表明認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于SP患者的認(rèn)知功能具有輕中度療效。本研究也表明，除注意警覺、推理與問題解決能力外，干預(yù)組患者的其余認(rèn)知功能指標(biāo)評(píng)分均高于常規(guī)組，提示強(qiáng)化式心理與技巧性語言溝通聯(lián)合可在一定程度上改善SP患者的認(rèn)知功能。SP患者病程長，大部分需要長期住院，與社會(huì)接觸少，導(dǎo)致自卑、抑郁等負(fù)面情緒的產(chǎn)生，從而影響認(rèn)知功能。陳誠等[14]研究顯示，SP患者焦慮、抑郁情緒與認(rèn)知功能障礙呈顯著相關(guān)性，與本研究基本相符，這可能與患者心理狀況的改善以及護(hù)理配合程度的提高有關(guān)，技巧性溝通可引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)自身認(rèn)知功能損傷原因、危害及治療目的，從而提高患者對(duì)于各項(xiàng)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的配合度，當(dāng)神經(jīng)認(rèn)知功能與社會(huì)認(rèn)知功能訓(xùn)練相結(jié)合時(shí)，可更好的改善其認(rèn)知功能；同時(shí)本研究在健康宣教中增加了對(duì)SP患者再就業(yè)指導(dǎo)，配合日常生活技能訓(xùn)練等，通過實(shí)踐幫助患者提高社會(huì)能動(dòng)性。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者在接受護(hù)理后，其生活質(zhì)量顯著改善。SP是一種慢性疾病，患者生命質(zhì)量通常顯著低于正常人，SP患者個(gè)人心理靈活性與生活質(zhì)量關(guān)系密切，而強(qiáng)化式心理配合技巧性語言溝通可促進(jìn)患者進(jìn)行接納、認(rèn)知解離以及覺察當(dāng)下，提高心理靈活性，從而對(duì)生活質(zhì)量的提高起到積極作用。

綜上所述，強(qiáng)化式心理配合技巧性語言溝通應(yīng)用于SP患者康復(fù)期護(hù)理中，可較好的促進(jìn)患者認(rèn)知功能、溝通能力以及生活質(zhì)量的提高，并減輕其負(fù)面心理。但本研究仍存在一定的局限性，譬如，受時(shí)間因素影響，未對(duì)患者的復(fù)發(fā)率等長期療效指標(biāo)進(jìn)行隨訪；樣本量較少，且患者數(shù)據(jù)均采自單中心，數(shù)據(jù)存在一定的偏倚。