張志，龐克軍，唐志珍

(北京航天總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100076)

腦膠質(zhì)瘤是臨床上最為常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，其發(fā)病率在顱內(nèi)腫瘤中占40%～50%，臨床上以頭痛、頭暈及惡心、嘔吐等癥狀最多見，部分患者還可表現(xiàn)為肢體運動障礙、癲癇，是青少年和中年男性的第二大癌癥死亡原因[1]。手術(shù)是腦膠質(zhì)瘤的首選治療方法，但是由于膠質(zhì)瘤在腦內(nèi)生長方式為浸潤性，膠質(zhì)瘤手術(shù)切除時不可避免的會造成神經(jīng)組織、血管的損傷，即造成腦組織的“二次創(chuàng)傷”，直接影響患者的預后[2-3]。腦膠質(zhì)瘤術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測并不常規(guī)進行，影像學(CT或MRI)檢查需要轉(zhuǎn)運患者，因而目前對于術(shù)后腦損傷的監(jiān)測和評價仍然是臨床難點。近年來，研究[4]發(fā)現(xiàn)，血清神經(jīng)特異性烯醇化酶(neuro-specific enolase，NSE)與顱腦外傷、中毒性腦病及腦卒中等疾病的腦組織損傷程度密切相關(guān)。本研究旨在探討血清NSE水平在腦膠質(zhì)瘤術(shù)后腦損傷評價中的價值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年10月北京航天總醫(yī)院收治的100例腦膠質(zhì)瘤患者為研究對象。患者年齡19～68歲，其中40歲以下28例，占28.0%，40～60歲60例，占60.0%，60歲以上12例，占12.0%；手術(shù)全切65例，大部分切除35例；疾病分級：I級17例，Ⅱ級39例，Ⅲ級26例，Ⅳ級18例。納入標準：(1)選擇研究的臨床資料完整；(2)頭顱影像學檢查(CT或MRI)診斷為腦膠質(zhì)瘤，且術(shù)后經(jīng)病理確診；(3)接受外科手術(shù)治療。排除標準：(1)合并腦出血、腦梗死、其他部位腫瘤以及肝腎功能衰竭者；(2)合并術(shù)后血腫形成、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥者；(3)2周內(nèi)使用過影響凝血及纖溶活性的藥物的患者，以及凝血功能存在障礙的患者。

1.2 方法

患者接受腦膠質(zhì)瘤全切或者大部分切除術(shù)治療。術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d均抽取空腹靜脈血3 mL，3 000 rpm離心10 min分離血清，-20 ℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)法檢測血清測定血清NSE水平，操作步驟嚴格按照試劑盒說明進行。記錄術(shù)后3 d格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)，評分越高表示患者的意識狀態(tài)越好。記錄患者術(shù)前、術(shù)后3 d時的頭顱像學資料，計算腫瘤體積、瘤周水腫體積以及術(shù)后腦水腫體積。同時隨訪觀1年患者的生存率及不同預后患者血清NSE水平的差異。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后3 d時GCS評分及頭顱MRI顯像結(jié)果

患者術(shù)后3 d時GCS評分為(11.81±3.08)分。頭顱MRI顯示，術(shù)前腦膠質(zhì)瘤體積為(29.61±3.20)cm3，瘤周水腫體積為(26.18±6.39)cm3，術(shù)后3 d時患者腦水腫體積為(26.45±8.38)cm3。

2.2 不同級別腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期血清NSE水平的動態(tài)變化

腦膠質(zhì)瘤I級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級患者術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d時血清NSE水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、7 d時各級別患者血清NSE水平均高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后3 d時均高于術(shù)后1 d及7 d時(P<0.05)，但術(shù)后7 d時及1 d時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同級別腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期血清NSE水平的動態(tài)變化

2.3 不同手術(shù)方式腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期血清NSE水平的動態(tài)變化

全切、大部分切除腦膠質(zhì)瘤患者，術(shù)前及術(shù)后時間點比較，血清NSE水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩種手術(shù)方式患者血清NSE水平在術(shù)后均高于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后3 d時最高(P<0.05)。見表2。

表2 不同手術(shù)方式腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期血清NSE水平的動態(tài)變化

2.4 術(shù)后血清NSE水平與腦損傷指標的相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示，術(shù)后3 d血清NSE水平與術(shù)后腦水腫體積呈正相關(guān)性(r=0.523，P<0.05),與GCS評分呈負相關(guān)性(r=-0.510，P<0.05)。

2.5 不同預后患者圍手術(shù)期血清NSE水平比較

患者術(shù)后隨訪1年時存活患者83例，死亡17例，1年生存率83.00%。死亡患者術(shù)后1、3、7 d血清NSE水平均高于生存患者(P<0.05)。見表3。

表3 不同預后患者圍手術(shù)期血清NSE水平比較

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是一種常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，起源于神經(jīng)上皮組織，在神經(jīng)中樞的任意部位均可發(fā)病，且因為其具有浸潤式生長的特點，從而造成周圍正常腦組織及功能區(qū)的侵犯[5]。手術(shù)是治療本病唯一的有效方法，但是術(shù)后具有較高的復發(fā)率。腦膠質(zhì)瘤手術(shù)的預后影響因素較多，主要包括腫瘤惡性程度、腫瘤切除程度、術(shù)前及術(shù)中的腦損傷程度、患者的全身狀況、術(shù)后輔助放化療及并發(fā)癥等。由于腫瘤可對周圍正常腦組織造成壓迫及浸潤破壞，患者術(shù)前常常存在不同程度的腦損傷，加之手術(shù)過程中牽拉、電凝等操作可不可避免的使術(shù)前腦組織損傷加重[6]；另外，部分患者腫瘤部位深在或者體積較大、累及范圍較廣、病灶毗鄰重要功能區(qū)域及神經(jīng)血管，手術(shù)操作對腦組織造成的損傷更加明顯，患者可出現(xiàn)血腦屏障的破壞、腦水腫及炎癥因子的釋放，進一步損傷腦組織[7]。有研究指出，腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期腦組織損傷及神經(jīng)功能恢復程度直接影響術(shù)后的短期預后轉(zhuǎn)歸[8-9]。因此，目前對于腦膠質(zhì)瘤患者在注重手術(shù)切除病灶的同時，也越來越關(guān)注圍手術(shù)期的腦損傷對患者的影響。

目前，臨床上一般在器官及整體水平對于腦腫瘤術(shù)后腦損傷進行評估，主要手段包括神經(jīng)系統(tǒng)體征、神經(jīng)電生理監(jiān)測、影像學檢查(頭顱CT或MRI)以及GCS和卡氏功能狀態(tài)評分等評分體系[10]。近年來，生物標志物如腦脊液、血清中神經(jīng)元特異性稀醇化酶、S100B蛋白、髓鞘堿性蛋白(MBP)等被認為可以反映腦損傷程度，因為其與神經(jīng)細胞損傷時的細胞崩解、代謝紊亂等細胞分子事件具有密切的相關(guān)性[11-12]。NSE是一種特異性存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的可溶性蛋白酶，正常情況下在外周循環(huán)內(nèi)的含量極低。當各種原因損傷了神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞時，細胞膜的完整性遭到破壞，NSE會通過破壞的血腦屏障釋放入外周循環(huán)，使得血清NSE水平出現(xiàn)明顯升高。目前，血臨床上較多的研究[13-14]報道指出，測定血清NSE水平可以較好的評估腦血管病的病情程度，且具有較高的特異性，不受年齡、性別等因素的影響。NSE應用于反映腦膠質(zhì)瘤術(shù)后腦損傷的報道則較少。本研究結(jié)果顯示，不同級別及手術(shù)方式腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后1、3、7 d患者血清NSE水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，且血清NSE在術(shù)后3 d時達到高峰(P<0.05)，術(shù)后7 d下降到術(shù)后1 d時的水平。相關(guān)性分析也顯示，術(shù)后3 d，血清NSE水平與術(shù)后腦水腫體積呈正相關(guān)(P<0.05),與GCS評分呈負相關(guān)(P<0.05)?；颊咝g(shù)后1年生存率為83.00%，死亡組患者術(shù)后1、3、7 d血清NSE水平均明顯高于生存組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明血清NSE水平可間接反映腦膠質(zhì)瘤術(shù)后腦水腫及腦損傷的變化，對圍手術(shù)期腦損傷及預后的評估有一定的應用價值。

綜上所述，動態(tài)監(jiān)測腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期血清NSE水平的變化，有助于評估術(shù)后腦損傷程度變化及患者的預后，值得臨床推廣應用。