呂虎，范從華，左文

(西昌市人民醫(yī)院急診科，四川 西昌 615000)

近年來隨著人們生活作息規(guī)律的改變，每年約有100萬人死于冠心病[1]。心絞痛是冠心病常見臨床表現(xiàn)之一，若未得到及時(shí)有效的治療，則可發(fā)生急性心衰，威脅患者的生命安全[2]。β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及硝酸酯類等均是臨床治療冠心病心絞痛常用藥物。其中美托洛爾是一種具有高度特異的β1受體拮抗劑，在高血壓、冠心病、慢性心衰及心律失常等疾病中應(yīng)用較廣泛[3]。胺碘酮可擴(kuò)張血管，增加冠狀動(dòng)脈血流量，減少心肌耗氧量。普羅帕酮能降低心肌興奮性，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)長(zhǎng)及有效不應(yīng)期，進(jìn)而延長(zhǎng)傳導(dǎo)。但有研究[4]指出，胺碘酮在改善快速心率失常患者心功能，糾正心率、血壓等方面的效果優(yōu)于普羅帕酮?；诖?，本研究擬觀察胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療冠心病心絞痛患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)西昌市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過后，選取2019年10月至2020年10月在西昌市人民醫(yī)院治療的92例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，胸骨后壓榨性疼痛、憋悶感(勞累過度或情緒激動(dòng)后)，休息或含服硝酸甘油后可緩解，持續(xù)時(shí)間約3～5 min；心電圖提示ST段下移；心臟彩超等可見狹窄現(xiàn)象；(2)心功能等級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(3)意識(shí)清醒、可正常交流；(4)對(duì)本次研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近1個(gè)月內(nèi)接受與本研究功能相似藥物治療者；(2)嚴(yán)重心肌梗死、心力衰竭，或伴肝腎功能不全者；(3)合并惡性腫瘤、免疫功能異常者；(4)精神障礙不能配合治療者。根據(jù)非隨機(jī)臨床同期對(duì)照研究及患者自愿原則，將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各46例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予琥珀酸美托洛爾+鹽酸普羅帕酮注射液，其中琥珀酸美托洛爾起始劑量為6.25 mg，2～3次/d，治療過程中視病情調(diào)整用藥；然后給予患者70 mg鹽酸普羅帕酮注射液靜脈推注(10 min內(nèi)完成)，劑量為0.5～1 mg/min，觀察靜脈滴注30 min后心率水平，若恢復(fù)效果不理想則再次靜脈推注，心率恢復(fù)后改為口服普羅帕酮片，150 mg/次。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用琥珀酸美托洛爾+鹽酸胺碘酮注射液治療。其中琥珀酸美托洛爾服用方法同對(duì)照組，鹽酸胺碘酮的具體用法如下：首先給予患者3 mg/kg鹽酸胺碘酮注射液靜脈推注(10 min內(nèi)完成)，觀察患者用藥后的病情，若未有效恢復(fù)則繼續(xù)重復(fù)兩次上述治療，然后以0.5～1 kg/kg的比例進(jìn)行靜脈滴注治療，待心率穩(wěn)定后持續(xù)滴注24 h，整個(gè)注射時(shí)間不超過4 d，心率恢復(fù)后改為口服鹽酸胺碘酮片，0.2 g/次，兩組患者均治療5周。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè)方法 (1)入院時(shí)、治療后24 h分別采用動(dòng)態(tài)血壓儀檢測(cè)24 h平均收縮壓(24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h DBP)、白晝(6∶00～22∶00)平均收縮壓(dSBP)、白晝平均舒張壓(dDBP)、夜間(22∶00～6∶00)平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)。(2)入院時(shí)、治療后24 h采用美國(guó)BMSHolterC3000全息12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)檢測(cè)患者24 h心電信號(hào)，并計(jì)算24 h內(nèi)全部竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、RR間期差值均方根(RMSSD)、短期時(shí)間心跳間期平均標(biāo)準(zhǔn)偏差(SDANN)、24 h R-R間期連續(xù)50 ms的百分?jǐn)?shù)(PNN50)及QT間期離散度(QTd)或心率校正QT離散度(QTcd)[連續(xù)監(jiān)測(cè)3個(gè)QT間期，計(jì)算平均值，并以不同導(dǎo)聯(lián)最長(zhǎng)的QT間期(QTmax)或最長(zhǎng)QTc間期(QTcmax)減去最短的QT間期(QTmin)或最短QTc間期(QTcmin)]。(3)入院時(shí)、治療后4周分別采集兩組患者空腹靜脈血樣，離心(3 000 rpm，離心30 min，4 ℃以下)后取上清液放于-80 ℃中保存?zhèn)溆茫捎妹庖邿晒夥z測(cè)患者N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平(試劑盒由廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司提供)，具有方法為：①滴加0.01 mol/L pH=7.4的磷酸鹽緩沖鹽溶液(PBS)于待檢標(biāo)本上；②滴加可完全覆蓋標(biāo)本的熒光標(biāo)記抗體溶液，保溫30 min；③將玻片按順序過0.01 mol/L pH=7.4的PBS三缸浸泡，每缸3～5 min；④取出玻片，吸去多余水分，滴加一滴緩沖甘油，以蓋玻片覆蓋；⑤使用熒光顯微鏡觀察標(biāo)本的特異性熒光強(qiáng)度表示方法如下：(-)無熒光；(±)極弱的可疑熒光；(+)熒光較弱，但清楚可見；(++)熒光明亮；(+++--++++)熒光閃亮。待檢標(biāo)本特異性熒光染色強(qiáng)度達(dá)“++”以上，而各種對(duì)照顯示為(±)或(-)，即可判定為陽性。(4)采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)法測(cè)定脂聯(lián)素(ANP)(試劑盒由上海康郎生物科技有限公司提供)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)(試劑盒由武漢賽培生物科技有限公司提供)、纖溶酶原液激活劑抑制物-1(PAI-1)的表達(dá)水平(試劑盒由江蘇將來生物技術(shù)有限公司提供)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療5周后臨床療效。顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)下降80%以上，心電圖明顯好轉(zhuǎn)或正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)下降50%～80%，心電圖有所改善；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)提高或下降低于50%，心電圖無明顯改善，甚至加重。臨床總有效率=顯效率+有效率。(2)治療前、治療后24 h動(dòng)態(tài)血壓水平、心率變異性(HRV)相關(guān)指標(biāo)(SDNN、RMSSD、SDANN、PNN50)、QTd及血生化相關(guān)指標(biāo)(NT-proBNP、ANP、Hcy、PAI-1)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

要想開展這個(gè)實(shí)驗(yàn)，天文學(xué)家需要知道這顆恒星的精確軌道，這就要求他們用地球上最強(qiáng)大的望遠(yuǎn)鏡一連對(duì)其觀測(cè)上20年?！?0年的觀測(cè)數(shù)據(jù)，只為得到這張討論桌旁的一個(gè)座位。”1995年加入此項(xiàng)研究的吉茲博士如是說。

治療后24 h，兩組患者24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均低于入院時(shí)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

綜上，新型“互聯(lián)網(wǎng)+”下的教學(xué)模式改革是高校教學(xué)工作改革面臨的新挑戰(zhàn)。我們將以網(wǎng)絡(luò)化、多樣化、個(gè)性化為著力點(diǎn)，對(duì)教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)方案和教學(xué)方式進(jìn)行綜合性的改革，形成合力，以達(dá)到培養(yǎng)高質(zhì)量多樣化人才的目的。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者24 h動(dòng)態(tài)血壓水平

魯西化肥長(zhǎng)期致力于新產(chǎn)品研發(fā)、服務(wù)推廣，近期又專門成立新產(chǎn)品推廣公司。派出多年從事農(nóng)化服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)，在服務(wù)區(qū)域廣泛開展測(cè)土配方、科技下鄉(xiāng)服務(wù)；他們特別專注于高產(chǎn)施肥方案與土壤調(diào)節(jié)修復(fù)。每年召開大小高產(chǎn)技術(shù)交流會(huì)議200余場(chǎng)次，根據(jù)各地土壤狀況、種植作物設(shè)計(jì)高產(chǎn)套餐施肥方案，形成“產(chǎn)品+方案+服務(wù)”的新型營(yíng)銷模式，助力魯西化肥在服務(wù)農(nóng)業(yè)的道路上健康發(fā)展，致力魯西新的液體肥系列產(chǎn)品更多更深發(fā)揮環(huán)保與增產(chǎn)效力。

表3 兩組患者24 h動(dòng)態(tài)血壓水平

2.3 兩組患者HRV相關(guān)指標(biāo)比較

治療后24 h，兩組患者SDNN、RMSSD、SDANN、PNN50水平均高于入院時(shí)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者HRV相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者QTd比較

2.6 線性關(guān)系和檢出限 用空白基質(zhì)液分別配制OA、DTX1、DTX2質(zhì)量濃度為1.00、5.00、10.00、20.00、100.00 μg/L的混合標(biāo)準(zhǔn)溶液系列，按試驗(yàn)方法進(jìn)行測(cè)定，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，線性回歸方程及相關(guān)系數(shù)表見表3。結(jié)果表明，各元素的線性范圍為1.00～100.00 μg/L，3種脂溶性貝類毒素的相關(guān)系數(shù)均達(dá)0.999以上。

治療后24 h，兩組患者QTd水平及QTcd水平均低于入院時(shí)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者QTd比較

2.5 兩組患者血生化相關(guān)指標(biāo)比較

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組的臨床總有效率高于對(duì)照組，說明胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療冠心病心絞痛患者療效較顯著。琥珀酸美托洛爾為β受體阻滯劑，在冠心病心率失常發(fā)作期間可不僅可降低心律失常及心源性猝死的發(fā)生率，還可降低心肌收縮能力并調(diào)整冠脈血流量，在治療高血壓、心絞痛、心衰等病癥中應(yīng)用廣泛[3]。普羅帕酮為IC類抗心律失常藥物，具有高效的轉(zhuǎn)負(fù)率，但當(dāng)血藥濃度過高時(shí)可產(chǎn)生負(fù)性肌力的功效，對(duì)正常的左心室功能發(fā)揮抑制作用。胺碘酮屬于苯并呋喃衍生物，大劑量使用時(shí)存在一定的潛在副作用，故目前多應(yīng)用于威脅生命安全的快速心率失常中[7]，且低劑量的胺碘酮對(duì)心率失常、心絞痛的臨床療效已得到驗(yàn)證[8-10]。

治療5周后，觀察組的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表6 兩組患者血生化相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

心絞痛發(fā)病的主要原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致患者心肌細(xì)胞缺血缺氧，若未得到及時(shí)有效的治療，則可導(dǎo)致心率、血壓等嚴(yán)重失常，甚至還會(huì)導(dǎo)致心臟破裂、引發(fā)心肌梗死、猝死等，威脅患者的生命安全，且近年來其發(fā)生率有上升趨勢(shì)[6]。因此，制定及時(shí)有效的治療方案、改善預(yù)后有一定的必要性。

治療后4周，兩組患者NT-proBNP、ANP、Hcy、PAI-1水平均低于入院時(shí)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

②潮州供水樞紐攔河水閘消能工改造設(shè)計(jì)，通過三個(gè)消能設(shè)計(jì)方案的比較，表明其中二級(jí)消力池消能方案的消能效果較好，最后設(shè)計(jì)方案采用了二級(jí)消力池消能。

本研究中，觀察組患者24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP水平均低于對(duì)照組，提示胺碘酮聯(lián)合美托洛爾可更好的控制冠心病心絞痛患者血壓水平，維持血壓穩(wěn)定。分析其原因可能是由于：胺碘酮可通過抑制腎上腺素受體而起到擴(kuò)張血管的作用，降低血管阻力，減輕因冠狀動(dòng)脈狹窄或粥樣硬化導(dǎo)致的血壓升高狀態(tài)。血壓水平與冠心病心絞痛發(fā)病率呈正相關(guān)[11]，動(dòng)態(tài)血壓可全面、準(zhǔn)確反映患者血壓狀態(tài)；而血壓晝夜節(jié)律變化與冠心病的發(fā)生具有顯著的相關(guān)性[12]。本研究對(duì)比兩組患者HRV相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者SDNN、RMSSD、SDANN、PNN50水平均低于對(duì)照組，這可能與胺碘酮可抑制α、β腎上腺素受體的表達(dá)有關(guān)。首先，胺碘酮能有效阻斷患者體內(nèi)鉀離子流動(dòng)，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞點(diǎn)位傳導(dǎo)，延緩心跳速率；其次，胺碘酮為臨床常用的III類抗心律失常類藥物，可阻礙鈉、鈣離子內(nèi)流，延長(zhǎng)患者心房、心室等動(dòng)作電位及不應(yīng)期，以此延緩心率、穩(wěn)定心率。此外，本研究中，先給予患者靜脈推注治療，可促使患者體內(nèi)血藥濃度快速達(dá)到高峰，然后給予靜脈滴注治療，可確保血藥濃度維持在較高水平，最后在患者心率恢復(fù)后給予口服藥物，可保證患者血藥濃度得以維持，以持續(xù)發(fā)揮抗心律失常作用。

QT間期可有效反應(yīng)患者心臟電生理、形態(tài)及處理情況等之間的相互關(guān)系，QT間期的長(zhǎng)短與心室傳導(dǎo)時(shí)間及復(fù)極時(shí)間密切相關(guān)[13]。冠心病心絞痛患者心肌缺血可導(dǎo)致QTd的變化，QTd又能有效反應(yīng)患者心室肌復(fù)極化離散程度，且與惡性心率失常的發(fā)生關(guān)系密切[14]。急性心肌缺血時(shí)，心率加快，QTd增大[15]。本研究顯示，觀察組患者的QTd水平及QTcd水平均低于對(duì)照組，說明胺碘酮可降低QT離散度和心肌耗氧量，改善心肌缺血狀態(tài)，恢復(fù)β受體對(duì)交感神經(jīng)的敏感性。

本研究顯示，出院時(shí)，觀察組患者NT-propBNP、ANP、Hcy、PAI-1水平均低于對(duì)照組，由此可推測(cè)胺碘酮可通過下調(diào)PAI-1水平，提高纖溶系統(tǒng)活性，降低炎性水平，防止平滑肌增生以緩解冠心病心絞痛癥狀。

綜上所述，胺碘酮注射液聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片治療冠心病心絞痛的臨床療效較顯著，可快速穩(wěn)定心率、血壓，改善心功能，減輕心肌損傷，并能通過下調(diào)NT-propBNP、ANP、Hcy、PAI-1水平，延緩病情進(jìn)展。