楊家趙，謝 凱，李 黎，王敘進(jìn)，徐 磊，夏 睿，徐 瑋，方詩(shī)元

骨盆骨折由于存在較高的病死率、致殘率及并發(fā)癥發(fā)生率而被稱為“致命性骨折”，對(duì)其診治一直是創(chuàng)傷領(lǐng)域的難點(diǎn)和熱點(diǎn)[1-2]。近年來(lái)，隨著骨盆骨折微創(chuàng)手術(shù)治療理念及手術(shù)輔助設(shè)備的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血少、對(duì)患者身體狀況及軟組織條件要求低等優(yōu)點(diǎn)受到術(shù)者的青睞[3-7]。2017年2月～2020年5月，我科采用骨盆支架(Starr架)輔助復(fù)位聯(lián)合通道螺釘固定治療22例骨盆骨折患者，療效良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除病理性骨折及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。本組22例，男11例，女11例，年齡17～80(48±14)歲。術(shù)前均行X線、CT檢查，骨折AO/OTA分型：B1型2例，B2型6例，B3型1例，C1型11例，C3型2例。受傷原因：交通傷11例，高處墜落傷3例，摔傷5例，砸傷3例。骨盆后環(huán)損傷：左側(cè)11例，右側(cè)8例，雙側(cè)3例。骨盆前環(huán)恥骨損傷：左側(cè)7例，右側(cè)4例，雙側(cè)9例，恥骨聯(lián)合分離2例。神經(jīng)功能損傷Gibbons分級(jí)：1級(jí)19例，3級(jí)3例。骨科合并傷：股骨頸骨折2例，下肢干部骨折2例，下肢干骺端骨折3例，胸腰段椎體壓縮骨折1例，上肢骨折3例，臀部Morel-Lavallée損傷1例。其他合并傷：顱腦損傷2例，胸部損傷5例，腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷4例，泌尿系統(tǒng)損傷6例。乙狀結(jié)腸造瘺2例，膀胱造瘺3例，胸腔閉合引流3例。在患者病情及合并傷得到適當(dāng)?shù)奶幚砬已鲃?dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定后行骨盆手術(shù)。傷后至手術(shù)時(shí)間4～20 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位于可透視X線的碳纖維手術(shù)床上，雙上肢屈曲放于胸前，骶尾部墊高3～5 cm，患肢于屈髖屈膝位行股骨髁上牽引。使用4枚特制的夾具將Starr架的2個(gè)碳纖維半環(huán)固定在手術(shù)床上，半環(huán)圓心區(qū)域安裝在髂前上棘水平留有手術(shù)置釘空間。然后使用2根長(zhǎng)碳纖維棒連接左、右半環(huán)以形成穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu)。以健側(cè)后環(huán)作為患側(cè)骨盆移位復(fù)位的參照基準(zhǔn)(雙側(cè)損傷者優(yōu)先復(fù)位移位程度較小的一側(cè)，再以此為穩(wěn)定基礎(chǔ)復(fù)位對(duì)側(cè))，依據(jù)患側(cè)骨盆環(huán)損傷類(lèi)型進(jìn)行逆向復(fù)位。通過(guò)觸摸體表骨性標(biāo)志確定兩側(cè)髂前下棘并做長(zhǎng)約2 cm縱行切口，避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，在縫匠肌與闊筋膜張肌間顯露髂前下棘，在此頂點(diǎn)外側(cè)置入長(zhǎng)40 cm、直徑6.0 mm Schanz螺釘，C臂機(jī)透視確認(rèn)Schanz螺釘指向髂后上棘，保持螺釘深度在70 mm以上。再通過(guò)C臂機(jī)透視確認(rèn)兩側(cè)髖臼上方位置，由外向內(nèi)置入1枚Schanz螺釘，避免穿破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進(jìn)入盆腔。將患側(cè)2枚Schanz螺釘通過(guò)夾塊固定在Starr架上，實(shí)現(xiàn)手術(shù)床、Starr架及健側(cè)骨盆3者連為整體。依據(jù)骨盆術(shù)前X線片及CT三維重建圖像來(lái)判斷骨折移位情況，采用逆受傷機(jī)制，借助患側(cè)的2枚Schanz螺釘、股骨髁上牽引及髂嵴釘棒來(lái)完成移位側(cè)骨盆環(huán)的閉合復(fù)位。通過(guò)骨盆3個(gè)透視體位(入口位、出口位及側(cè)位)確認(rèn)骨折復(fù)位良好，在入口位、出口位及側(cè)位透視下置入骶髂螺釘，依據(jù)后環(huán)損傷情況選擇S1和(或)S2的斜向和(或)貫穿螺釘。拆除Starr架后，沿雙側(cè)LC-Ⅱ螺釘通道擰入2枚椎弓根螺釘，再將連接棒經(jīng)皮下貫穿連接兩側(cè)椎弓根螺釘，鎖緊尾帽，即完成經(jīng)皮骨盆前環(huán)內(nèi)固定(Infix固定)的置入。若一側(cè)恥骨結(jié)節(jié)處骨折，可在對(duì)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)外緣擰入1枚椎弓根螺釘；若單純聯(lián)合分離可在兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)外緣分別擰入1枚椎弓根螺釘。一期或二期積極處理患者的骨科合并損傷。

1.3 術(shù)后處理住院期間常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，出院后更換為口服利伐沙班片。術(shù)后應(yīng)用抗生素48～72 h，同時(shí)積極治療合并損傷。術(shù)后攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆前位、后位、入口位、出口位X線片及行CT三維重建復(fù)查。術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)行主、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉。術(shù)后第14 天視切口愈合情況拆線。術(shù)后3～12周可扶雙拐患側(cè)部分負(fù)重(10～20 kg)，隨后依據(jù)骨盆及其他部位骨折的骨痂形成情況決定完全負(fù)重時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，透視時(shí)間，助手人數(shù)，開(kāi)始負(fù)重時(shí)間，骨痂形成時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥包括：深靜脈血栓形成、肺栓塞、切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂、復(fù)位丟失、異位骨化等。② 根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量：最大移位≤4 mm為優(yōu)，5～10 mm為良，11～20 mm為可，>20 mm為差。③ 末次隨訪時(shí)根據(jù)Majeed評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定骨盆功能，評(píng)分項(xiàng)目包括疼痛、站立、坐、性生活及工作能力等，總分100分，>85分為優(yōu)， 70～84分為良，55～69分為可，<55分為差。 ④ 采用Gibbons分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骶神經(jīng)損傷恢復(fù)情況：1級(jí)為神經(jīng)功能正常；2級(jí)為損傷平面以下殘留感覺(jué)異常；3 級(jí)為部分運(yùn)動(dòng)障礙但括約肌功能正常；4級(jí)為膀胱、直腸、括約肌功能受損。

2 結(jié)果

22例患者后環(huán)損傷均采用骶髂螺釘固定，其中使用單枚骶髂螺釘12例，2枚骶髂螺釘9例，3枚骶髂螺釘1例；前環(huán)損傷均采用Infix固定，其中使用2枚椎弓根螺釘7例，3枚椎弓根螺釘13例，4枚椎弓根螺釘2例。手術(shù)時(shí)間75～250(137.0±43.7)min，術(shù)中出血量20～150(45.0±30.5)ml，透視時(shí)間13～59(24.3±11.2)s，助手2～4(2.4±0.7)人。采用Matta 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)15例，良4例，中3例?；颊呔@得隨訪，時(shí)間6～20(12.5±5.7)個(gè)月。骨痂形成時(shí)間3～8(4.3±1.2)周，開(kāi)始負(fù)重時(shí)間為3～12(6.3±2.8)周。末次隨訪時(shí)，采用Majeed評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)骨盆功能：優(yōu)15例，良5例，可2例；采用Gibbons分級(jí)評(píng)估骶神經(jīng)損傷恢復(fù)情況：3例術(shù)前合并骶神經(jīng)損傷者1例恢復(fù)至1級(jí)，2例仍為3級(jí)。術(shù)后并發(fā)癥： 1例內(nèi)固定松動(dòng)，骨折愈合后取出內(nèi)固定；2例大腿前外側(cè)感覺(jué)異常，Infix固定取出后癥狀消失；1例復(fù)位丟失后畸形愈合、1例骨不連、1例異位骨化，因功能尚可，均未作進(jìn)一步手術(shù)治療；術(shù)后均無(wú)切口感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞等情況發(fā)生。

典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1 患者，男，34歲，骨盆骨折，AO/OTA分型C1型(左側(cè)骶骨Ⅱ區(qū)骨折、左側(cè)恥骨上支骨折)，左側(cè)股骨頸骨折，采用Starr架輔助復(fù)位聯(lián)合通道螺釘固定治療 A.術(shù)前骨盆X線片，顯示左側(cè)恥骨上支骨折、聯(lián)合分離，左側(cè)股骨頸骨折；B.術(shù)前骨盆CT三維重建，顯示左側(cè)骶骨Ⅱ區(qū)骨折，左側(cè)恥骨上支、聯(lián)合分離；C.術(shù)后骨盆X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，骶髂螺釘及Infix固定位置良好;D.術(shù)后6個(gè)月骨盆X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定在位;E.術(shù)后10個(gè)月骨盆X線片，顯示骨盆前環(huán)Infix固定去除，骨折愈合良好 圖2 患者，女，53歲，骨盆骨折，AO/OTA分型B3型(雙側(cè)恥骨支骨折、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離、右側(cè)骶骨Ⅱ區(qū)骨折)，采用Starr架輔助復(fù)位聯(lián)合通道螺釘固定治療 A.術(shù)前骨盆X線片，顯示雙側(cè)恥骨支骨折，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離；B.術(shù)前骨盆CT+三維重建，顯示雙側(cè)恥骨支骨折、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離，右側(cè)骶骨Ⅱ區(qū)骨折；C.術(shù)后骨盆X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，骶髂螺釘及Infix固定位置良好;D.術(shù)后6個(gè)月骨盆X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定在位 圖3 患者，男，54歲，骨盆骨折，AO/OTA分型C3型(雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離、恥骨聯(lián)合分離)，采用Starr架輔助復(fù)位聯(lián)合通道螺釘固定治療 A.術(shù)前骨盆X線片，顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離、聯(lián)合聯(lián)合分離；B.術(shù)前骨盆CT+三維重建，顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離、恥骨聯(lián)合分離；C.術(shù)后6個(gè)月骨盆X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，骶髂螺釘及Infix固定位置良好;D.術(shù)后7個(gè)月骨盆X線片，顯示骨盆前環(huán)Infix固定去除，骨折愈合良好

3 討論

3.1 閉合復(fù)位骨盆骨折的方法我們認(rèn)為Starr復(fù)位架適應(yīng)證為：水平旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的Tile B型骨盆骨折，旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定且無(wú)骶神經(jīng)壓迫的Tile C型骨折。對(duì)于垂直方向移位，可通過(guò)術(shù)前大重量股骨髁上牽引或術(shù)中牽引床復(fù)位；對(duì)于恥骨聯(lián)合分離損傷，可以經(jīng)皮鉗夾恥骨結(jié)節(jié)復(fù)位；對(duì)于髂骨外翻、內(nèi)翻，可以通過(guò)雙手向中間推擠或向兩側(cè)下壓髂骨翼復(fù)位；對(duì)于旋轉(zhuǎn)移位和內(nèi)外翻移位，可以通過(guò)打入Schanz螺釘應(yīng)用搖桿原理復(fù)位。對(duì)于Tile B1、B2型骨盆骨折，可通過(guò)髂前下棘的Schanz螺釘來(lái)完成內(nèi)外翻的復(fù)位，依據(jù)髂骨翼寬度和恥骨移位情況來(lái)判定骨折復(fù)位情況，確認(rèn)復(fù)位滿意后通過(guò)髂骨翼斯氏針連接到Starr架上維持復(fù)位狀態(tài)，通過(guò)Infix固定完成前環(huán)的固定，再依據(jù)后環(huán)損傷情況決定是否使用骶髂及LC-Ⅱ通道螺釘。對(duì)于Tlie C型骨折合并后環(huán)骨折端絞鎖時(shí)，優(yōu)先通過(guò)髖臼上方的Schanz螺釘進(jìn)行橫向解鎖，再股骨髁上縱向牽引恢復(fù)縱向移位，內(nèi)外翻、前后旋轉(zhuǎn)及腹背移位則通過(guò)LC-Ⅱ螺釘來(lái)完成閉合復(fù)位，有時(shí)需要在患側(cè)髂翼上置入1枚Schanz螺釘作為糾正前后旋轉(zhuǎn)及腹背側(cè)移位的輔助操控手柄，最后用骶髂螺釘固定后環(huán)。對(duì)于Tlie B3、C2、C3型雙側(cè)骨盆環(huán)損傷，優(yōu)先復(fù)位移位程度較小的一側(cè)，再以此為穩(wěn)定基礎(chǔ)按照上述方法復(fù)位對(duì)側(cè)。對(duì)于骨盆前、后環(huán)的復(fù)位順序，我們認(rèn)為除單純恥骨聯(lián)合分離需先處理前環(huán)外，其他情況一般都先處理后環(huán)，后環(huán)對(duì)維持骨盆穩(wěn)定性起主要作用。

3.2 內(nèi)固定置入技術(shù)① LC-Ⅱ通道螺釘在Starr架閉合復(fù)位中最為常用，入釘點(diǎn)沿Heuter間隙在髂前下棘最高點(diǎn)外側(cè)約10 mm斜坡處，方向?yàn)槭笭蠲嫦蛑芯€傾斜45°±5°、水平面向頭傾斜10°±5°。有學(xué)者[8]對(duì)LC-Ⅱ通道解剖測(cè)量發(fā)現(xiàn)，該通道全長(zhǎng)140 mm左右，最狹窄處直徑15～17 mm，通道距離坐骨大切跡頂點(diǎn)17～18 mm，通?？扇菁{1～2枚直徑 6～8 mm、長(zhǎng)80～140 mm螺釘。② Infix固定的置入技術(shù)：Infix固定創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單且內(nèi)置物位于皮下，患者依從性好，得到越來(lái)越多的臨床醫(yī)師認(rèn)可。Infix固定的進(jìn)針點(diǎn)與順行LC-Ⅱ螺釘進(jìn)針點(diǎn)相似，術(shù)中需要借助透視確認(rèn)螺釘?shù)闹赶颍覀兂２捎眉怪_(kāi)路器進(jìn)針時(shí)的手感來(lái)尋找通道，置入椎弓根螺釘至皮下，將連接棒經(jīng)皮下連接兩側(cè)椎弓根螺釘鎖緊即可，一般選擇直徑7.0 mm、長(zhǎng)度90 mm多軸椎弓根螺釘。術(shù)中需在進(jìn)針點(diǎn)周?chē)屑?xì)分離并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)防止擰螺釘時(shí)誤傷，還需要預(yù)留1.5 cm的螺紋在皮質(zhì)外以防止連接棒對(duì)髂血管及股神經(jīng)的壓迫。Vaidya et al[9]報(bào)道采用Infix固定聯(lián)合骶髂螺釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折取得良好的療效。Infix固定對(duì)于合并恥骨支骨折的前環(huán)不穩(wěn)定具有非常強(qiáng)的適應(yīng)證，對(duì)前環(huán)的穩(wěn)定性接近于雙鋼板螺釘，遠(yuǎn)優(yōu)于外固定架，且患者術(shù)后滿意度較高[10-11]。Wu et al[12]應(yīng)用改良的3枚椎弓根螺釘—棒系統(tǒng)來(lái)固定Tile C骨盆前環(huán)骨折，并將此Infix固定稱為“前環(huán)的三角固定”，23例患者術(shù)后隨訪療效優(yōu)良率為20/23。本研究中，對(duì)“蝴蝶形”前環(huán)骨折或漂浮恥骨、恥骨聯(lián)合分離采用“前環(huán)的三角固定”均獲得滿意的固定療效。③ 骶髂螺釘?shù)闹萌爰夹g(shù)：骶髂螺釘具有經(jīng)皮微創(chuàng)置入、中心固定生物力學(xué)強(qiáng)度好、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，但骶骨上段解剖變異的普遍存在讓置釘難度及血管神經(jīng)損傷概率增加。平臥位時(shí)骶骨向前傾斜約40° 左右，C臂機(jī)透視時(shí)需要在骨盆出入口及側(cè)位片上判斷螺釘?shù)闹赶颉Ｎ覀兺ǔＴ诠桥鑲?cè)位片的髂骨皮質(zhì)密度線(ICD線)后方定位進(jìn)針點(diǎn)，骨盆出入口位片上調(diào)整導(dǎo)針?lè)较?。S1螺釘骨盆入口位上應(yīng)在S1椎體前側(cè)皮質(zhì)和骶管前壁的中間位置，出口位上穿過(guò)S1椎體中心的稍下方，貼近骶神經(jīng)管的上緣。S2螺釘入口位上應(yīng)在S1椎體前側(cè)皮質(zhì)和骶管前壁的中間位置，出口位上螺釘穿過(guò)S2椎體中心的稍下方，貼近S2神經(jīng)管的上緣[13-14]。

3.3 并發(fā)癥因股外側(cè)皮神經(jīng)在髂前的變異較大，在復(fù)位和置釘過(guò)程容易造成股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷。本研究中，2例出現(xiàn)一過(guò)性大腿前外側(cè)麻木癥狀，在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)，考慮與術(shù)中牽拉有關(guān)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，可稍微擴(kuò)大髂前下棘除切口，使用血管鉗鈍性分離顯露軟組織，必要時(shí)可顯露股外側(cè)皮神經(jīng)加以保護(hù)。1例骨不連為恥骨上支骨折，考慮術(shù)后活動(dòng)過(guò)早、骨折分離較大有關(guān)，但隨訪患者無(wú)明顯不適感。2例骶神經(jīng)損傷沒(méi)有完全恢復(fù)，佩戴支具糾正了足下垂且可獨(dú)立行走。

綜上所述，Starr架輔助復(fù)位技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)不穩(wěn)定骨盆骨折的早期滿意復(fù)位，聯(lián)合通道螺釘固定可實(shí)現(xiàn)骨盆骨折的初期穩(wěn)定和功能鍛煉。