馬玲，張崎，張宏,梁俊，王俊玲

護(hù)理質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容和考評(píng)指標(biāo)之一，是推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展的重要助力。但目前國內(nèi)醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)部控制薄弱[1]，其中，護(hù)理質(zhì)量管理多致力于對管理標(biāo)準(zhǔn)、方法等方面的探索，缺乏一套完善、科學(xué)、高效的護(hù)理質(zhì)量管理控制架構(gòu)[2]。當(dāng)前護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)往往只針對護(hù)理質(zhì)量管理的某些方面，且容易受到霍桑效應(yīng)的影響，出現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隱匿事件和護(hù)理安全漏洞[3]。根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》的規(guī)定，內(nèi)部控制是指單位為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控[4]。內(nèi)部控制將一切護(hù)理活動(dòng)和護(hù)理活動(dòng)中的一切風(fēng)險(xiǎn)納入護(hù)理質(zhì)量管控當(dāng)中，相對于傳統(tǒng)護(hù)理管理體系，具有全面性、重要性、制衡性和適應(yīng)性等特性[5]。本研究于2019年2月至2020年4月針對當(dāng)前護(hù)理質(zhì)量管理中的不足，以內(nèi)部控制為理論基礎(chǔ)，構(gòu)建并應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量管理信息平臺(tái)(下稱信息平臺(tái))，于2019年6月至2020年12月對醫(yī)院護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行全流程、全方位管理，獲得較好效果，具體方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1信息平臺(tái)設(shè)計(jì)人員 共6人，其中2人來自醫(yī)學(xué)院，為護(hù)理專業(yè)碩士研究生，負(fù)責(zé)臨床調(diào)研、國內(nèi)外文獻(xiàn)檢索、分析整理循證數(shù)據(jù)、專家咨詢等；1人來自附屬華潤武鋼總醫(yī)院，負(fù)責(zé)該平臺(tái)設(shè)計(jì)過程中的組織協(xié)調(diào)，包括平臺(tái)框架構(gòu)建、主持專家會(huì)議、經(jīng)費(fèi)支持等；3名軟件公司信息工程師負(fù)責(zé)平臺(tái)的開發(fā)、上線和改進(jìn)等信息技術(shù)工作。

1.1.2信息平臺(tái)運(yùn)行醫(yī)院 選取武鋼總醫(yī)院開展平臺(tái)試運(yùn)行及運(yùn)行。該醫(yī)院有35個(gè)臨床科室，全院護(hù)理人員共計(jì)424人，其中護(hù)理管理人員46人(護(hù)理部主任1人，護(hù)理部干事3人，科護(hù)士長6人，病區(qū)護(hù)士長36人)。

1.2方法

1.2.1信息平臺(tái)構(gòu)建 ①理論依據(jù)。以內(nèi)部控制理論為基礎(chǔ)，將內(nèi)部控制的內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息溝通、監(jiān)督五大要素[6]貫穿于平臺(tái)模塊設(shè)計(jì)中。②內(nèi)容設(shè)計(jì)。依據(jù)內(nèi)部控制理論體系、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》及醫(yī)院患者安全目標(biāo)[7-9]，基于循證證據(jù)、3輪專家咨詢確定護(hù)理質(zhì)量內(nèi)部控制管理框架體系，并據(jù)此構(gòu)建平臺(tái)4個(gè)模塊。護(hù)理質(zhì)量內(nèi)部控制框架體系見圖1。

圖1 護(hù)理質(zhì)量內(nèi)部控制框架體系

1.2.2信息平臺(tái)的特征

1.2.2.1功能模塊 ①質(zhì)量控制目標(biāo)模塊。該模塊體現(xiàn)內(nèi)部環(huán)境要素。結(jié)合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理現(xiàn)狀，同時(shí)參考國內(nèi)外通用量表，制定符合當(dāng)前醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理現(xiàn)狀的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，如?？瀑|(zhì)量指標(biāo)、科室敏感指標(biāo)、護(hù)理文書、護(hù)士法律文件等綜合指標(biāo)，從制度層面確立各科室護(hù)理質(zhì)量控制的目標(biāo)，規(guī)范護(hù)理活動(dòng)行為。 ②質(zhì)量檢查模塊。該模塊體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)督兩大要素。通過成立獨(dú)立的護(hù)理質(zhì)量控制小組對護(hù)理活動(dòng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行獨(dú)立的全過程評(píng)估和監(jiān)督；護(hù)理質(zhì)量控制小組通過不定期安全督察檢查、專項(xiàng)督察、應(yīng)用不良事件匿名上報(bào)等功能，對科室護(hù)理活動(dòng)中存在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估和監(jiān)督；對監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理質(zhì)量問題及隱患進(jìn)行內(nèi)部缺陷報(bào)告，為改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)；對護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析，統(tǒng)計(jì)分析護(hù)理質(zhì)量管理的現(xiàn)狀及改進(jìn)效果。③信息溝通模塊。該模塊體現(xiàn)信息與溝通要素，信息與溝通貫穿于內(nèi)部控制的各個(gè)環(huán)節(jié)。將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)納入到信息化平臺(tái)中，建立護(hù)理不良事件匿名上報(bào)制度，保證信息的真實(shí)性；建立信息反饋機(jī)制，保證護(hù)理內(nèi)部各職能人員及時(shí)發(fā)布和恢復(fù)消息，確保信息的時(shí)效性；對平臺(tái)使用采取痕跡管理和隱私管理，保證平臺(tái)信息安全性、真實(shí)性、及時(shí)性。④培訓(xùn)整改模塊。該模塊體現(xiàn)控制活動(dòng)要素。根據(jù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，對不同層級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行控制活動(dòng)，強(qiáng)化臨床護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)、護(hù)士長管理能力培訓(xùn)及?？谱o(hù)士專科能力培訓(xùn)，定期對臨床疑難護(hù)理問題進(jìn)行討論，重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)科室、高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理操作，制定護(hù)理不良事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案。

1.2.2.2信息平臺(tái)應(yīng)用方式與權(quán)限 信息平臺(tái)在原有護(hù)理管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量控制信息平臺(tái)，在醫(yī)院局域網(wǎng)內(nèi)使用瀏覽器在PC端使用賬號(hào)密碼進(jìn)行瀏覽訪問。使用者分三級(jí)權(quán)限，職務(wù)層級(jí)越高，權(quán)限越大。臨床護(hù)士具有平臺(tái)瀏覽、護(hù)理事件上報(bào)、個(gè)人信息修改等權(quán)限；護(hù)士長增加護(hù)理指標(biāo)查看錄入、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果查看等權(quán)限；護(hù)理質(zhì)量小組具有該平臺(tái)所有模塊的查看及錄入權(quán)限。為保證數(shù)據(jù)真實(shí)性和時(shí)效性，該平臺(tái)對使用者進(jìn)行痕跡管理，所有記錄錄入都須進(jìn)行電子簽名，且在未經(jīng)該平臺(tái)信息管理員授權(quán)下，無法修改記錄時(shí)間。該平臺(tái)具有計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)，其證書號(hào)為軟著登字第1690168號(hào)，登記號(hào)為2017SR104884。

1.2.3信息平臺(tái)的應(yīng)用

1.2.3.1應(yīng)用前準(zhǔn)備 ①獲得許可。該項(xiàng)目在設(shè)計(jì)之初，已取得了中南地區(qū)多家綜合醫(yī)院信息管理部門的立項(xiàng)支持，并與本項(xiàng)目軟件開發(fā)商簽署了該平臺(tái)的應(yīng)用和維護(hù)合同。②安全審查。由該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人與相關(guān)管理人員(共2人)對該平臺(tái)進(jìn)行再次檢查，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，運(yùn)行環(huán)境安全。③試運(yùn)行培訓(xùn)。2019年6～12月，在華潤武鋼總醫(yī)院的2個(gè)科室進(jìn)行為期6個(gè)月的試運(yùn)行，護(hù)理質(zhì)量小組根據(jù)科室護(hù)理人員的職務(wù)級(jí)別進(jìn)行軟件應(yīng)用授權(quán)和培訓(xùn)，根據(jù)試運(yùn)行中出現(xiàn)的問題進(jìn)行調(diào)整修訂。

1.2.3.2正式應(yīng)用 試運(yùn)行完成后本平臺(tái)自2020年1月開放，并由護(hù)理質(zhì)量控制小組及軟件公司工程師對全院護(hù)理人員進(jìn)行軟件使用培訓(xùn)后正式投入使用。

1.2.4效果評(píng)價(jià) ①護(hù)理安全。根據(jù)患者安全目標(biāo)內(nèi)容、護(hù)理不良事件現(xiàn)狀，借助醫(yī)療不良事件SH9分類法[10]，收集使用本平臺(tái)前(2019年)與使用后(2020年)35個(gè)臨床科室的護(hù)理不良事件發(fā)生頻次，包括跌倒墜床、給藥錯(cuò)誤、非計(jì)劃性拔管；Ⅲ～Ⅳ級(jí)護(hù)理安全隱患上報(bào)例數(shù)(每例發(fā)生≥1次，均只計(jì)算1次)。②護(hù)理質(zhì)量。統(tǒng)計(jì)護(hù)理質(zhì)量小組在該平臺(tái)使用前后年終對全院35個(gè)臨床科室護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分，包括基礎(chǔ)護(hù)理、急危重癥護(hù)理、?？谱o(hù)理、護(hù)理安全、文書書寫、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、藥品管理7個(gè)方面，滿分均為100分。③信息平臺(tái)使用滿意度。參考相關(guān)文獻(xiàn)[11]，自行設(shè)計(jì)信息平臺(tái)使用滿意度調(diào)查簡表，包含界面易用性、平臺(tái)安全性、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、內(nèi)容適用性、信息及時(shí)性、操作有效性和整體滿意度7個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常不贊同、不贊同、不確定、贊同、非常贊同依次賦1～5分，于信息平臺(tái)應(yīng)用后(2020年12月)對422名應(yīng)用信息平臺(tái)護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計(jì)滿意率(贊同+非常贊同者)。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，行描述性分析、χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1信息平臺(tái)應(yīng)用前后不良事件發(fā)生率及護(hù)理安全隱患上報(bào)率比較 見表1。

表1 信息平臺(tái)應(yīng)用前后不良事件發(fā)生率及護(hù)理安全隱患上報(bào)率比較 例

2.2信息平臺(tái)應(yīng)用前后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 見表2。

表2 信息平臺(tái)應(yīng)用前后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 分，

2.3護(hù)理人員信息平臺(tái)應(yīng)用滿意度 見表3。

表3 護(hù)理人員信息平臺(tái)應(yīng)用滿意度(n=422)

3 討論

護(hù)理質(zhì)量管理作為醫(yī)院重要考評(píng)指標(biāo)之一，是醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)和品牌建立的關(guān)鍵因素。信息技術(shù)在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用能夠滿足現(xiàn)代化護(hù)理管理的技術(shù)需求，內(nèi)部控制理論在護(hù)理管理中的應(yīng)用符合國家對行政事業(yè)單位部門內(nèi)部控制的要求，有利于建立數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、信息化醫(yī)院的建設(shè)[12]。本平臺(tái)基于內(nèi)部控制理論[4]，將現(xiàn)代管理理論與現(xiàn)代信息技術(shù)相結(jié)合構(gòu)建，對實(shí)現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)的全方位、全流程管理具有積極作用。

3.1信息平臺(tái)適用性較好 本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用該平臺(tái)后，護(hù)士對該平臺(tái)的便利性、及時(shí)性、簡單性、安全性、內(nèi)容適用性、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性等特點(diǎn)認(rèn)可度均在90%以上，整體滿意度較高。在護(hù)理質(zhì)量內(nèi)部控制中，信息溝通是貫穿于護(hù)理質(zhì)量內(nèi)部控制全程的重要過程，是護(hù)理管理信息化的重要特征標(biāo)之一[13]。該平臺(tái)將信息技術(shù)與護(hù)理質(zhì)量內(nèi)部控制相結(jié)合，能夠?qū)⑿畔贤ㄘ灤┯谂R床各科室、各部門以及護(hù)理各職能人員當(dāng)中，加強(qiáng)了護(hù)理人員之間的溝通交流，降低了信息溝通的成本，降低了護(hù)理質(zhì)量管理的復(fù)雜性[14]。同時(shí)，建立護(hù)理質(zhì)量控制信息平臺(tái)，能夠提高護(hù)理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的整理分析能力，保證護(hù)理質(zhì)量管理內(nèi)容的適用性、護(hù)理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的安全性，降低護(hù)理質(zhì)量管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2信息平臺(tái)的應(yīng)用有助于護(hù)理安全管理 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院護(hù)理管理的重要內(nèi)容，護(hù)理不良事件預(yù)防是保證患者安全的核心[15]。傳統(tǒng)護(hù)理安全管理中，存在遲報(bào)、虛報(bào)、漏報(bào)等信息失準(zhǔn)現(xiàn)象，應(yīng)用信息平臺(tái)實(shí)施護(hù)理質(zhì)量控制，統(tǒng)計(jì)分析護(hù)理質(zhì)量控制結(jié)果，信息準(zhǔn)確，耗時(shí)顯著縮短。內(nèi)部控制方法中不定期檢查、監(jiān)督部門設(shè)置、匿名上報(bào)及獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制等有助于防范霍桑效應(yīng)的影響，將護(hù)理安全管理納入全員、全過程管理之中。表1示，信息平臺(tái)應(yīng)用后，患者跌倒、給藥錯(cuò)誤、非計(jì)劃性拔管護(hù)理不良事件發(fā)生率顯著下降(均P<0.01)，護(hù)理安全隱患事件上報(bào)率顯著上升(P<0.01)，提示信息平臺(tái)的應(yīng)用有助于護(hù)理安全管理。

3.3信息平臺(tái)的應(yīng)用有利于提高護(hù)理質(zhì)量 本研究基于內(nèi)部控制的護(hù)理質(zhì)量控制信息平臺(tái)通過優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量控制流程，通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及監(jiān)督，最大程度全程對護(hù)理質(zhì)量中存在的缺陷進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)跟蹤、分析、統(tǒng)計(jì)和反饋；通過控制活動(dòng)，將全部護(hù)理工作納入護(hù)理質(zhì)量管理中，不僅直接針對護(hù)理安全事件和安全隱患進(jìn)行整改，同時(shí)加強(qiáng)全部護(hù)理人員的技能培訓(xùn)、職業(yè)培訓(xùn)，加大重點(diǎn)疑難護(hù)理病例的探討，針對性制訂各級(jí)護(hù)理安全事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，結(jié)果基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、急危重癥護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、文書書寫及藥品管理能力顯著提高(均P<0.01)，與有關(guān)研究報(bào)道的結(jié)果[16]一致。證明應(yīng)用信息化平臺(tái)，能夠優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量管理流程，提高護(hù)理質(zhì)量管理效率。

4 小結(jié)

本研究基于內(nèi)部控制理論構(gòu)建的信息平臺(tái)應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理，有效提高了護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量，并獲得護(hù)理人員好評(píng)，收到了預(yù)期效果。本研究的局限性為，將內(nèi)部控制理論與方法用于醫(yī)院護(hù)理管理領(lǐng)域，可參照的文獻(xiàn)有限，實(shí)施過程中經(jīng)驗(yàn)不足，今后將更多地探究內(nèi)部控制理論內(nèi)涵，并與護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)踐緊密結(jié)合，進(jìn)一步探討在護(hù)理管理領(lǐng)域的實(shí)踐價(jià)值；同時(shí)，本信息平臺(tái)未能與醫(yī)院現(xiàn)有工作系統(tǒng)聯(lián)通，也需進(jìn)一步改進(jìn)。