羅曉妹，張 培，齊向明，吳永貴

腹膜透析是終末期腎病患者常常采取的腎臟替代療法。相比于血液透析，腹膜透析具有保護(hù)殘余腎功能，適用人群廣泛，透析效率高，不易發(fā)生交叉感染等優(yōu)點(diǎn)。腹膜透析并發(fā)的感染主要包括腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、出口處感染及隧道感染。目前關(guān)于腹膜透析泌尿道感染的研究較少，但此類患者發(fā)生泌尿道感染的概率可能不低。該研究主要基于已行持續(xù)不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)的患者，探索該類人群泌尿道感染的菌群分布及影響因素。旨在為臨床工作中CAPD患者發(fā)生泌尿道感染時抗生素的選擇提供依據(jù)，加強(qiáng)易感因素的控制，從而預(yù)防感染的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選擇2015年6月—2020年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科收治的126例CAPD患者(存在殘余尿)。將126例患者根據(jù)是否發(fā)生泌尿道感染分為感染組與對照組。感染組90例，年齡21～77(52±13)歲，其中男14例、女76例。對照組36例，年齡27～87(50±14)歲，其中男22例、女14例。126例患者原發(fā)病中多囊腎19例、慢性腎小球腎炎19例、糖尿病腎病8例、狼瘡腎6例、IgA腎病4例、腎病綜合征3例、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎1例、不明原因的66例。分別記錄患者的臨床資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

泌尿系感染的評判標(biāo)準(zhǔn)：凡是有真性細(xì)菌尿者，均應(yīng)診斷為泌尿道感染。尿定量培養(yǎng)革蘭陽性菌>10CFU/ml或者革蘭陰性菌>10CFU/ml則判定為出現(xiàn)泌尿道感染，但如臨床上無尿感癥狀,則要求2次尿定量培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)均多于10CFU/ml, 且為同一菌種,才能確定為真性細(xì)菌尿。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 存在尿液；② 感染組為尿培養(yǎng)陽性(真性菌尿)且不合并其他系統(tǒng)感染；③ 對照組為尿培養(yǎng)陰性且無尿路感染臨床表現(xiàn)及感染指標(biāo)異常，不合并其他系統(tǒng)感染。 排除標(biāo)準(zhǔn)：① 尿液收集不規(guī)范導(dǎo)致藥敏實(shí)驗(yàn)假陽性或培養(yǎng)出多種細(xì)菌混合感染，感染指標(biāo)陰性；② 合并心腦卒中、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病或意識障礙患者；③ 合并急性并發(fā)癥，生命體征不平穩(wěn)，預(yù)計(jì)生存期小于半年；④ 合并其他系統(tǒng)的感染；⑤ 臨床病例資料不全。本研究通過本院倫理委員會的審批(編號：PJ2019-17-10)。

1.4 標(biāo)本留取及病原菌檢測

標(biāo)本留取:對這126例患者，在使用抗生素前，采取無菌操作法，留取晨尿20 ml送檢培養(yǎng)。病原菌檢測:使用10 μl定量接種環(huán)將尿液接種到哥倫比亞血瓊脂平板或麥康凱平板上，37 ℃培養(yǎng)箱中孵育18～24 h。采用VITEK 2 Compact 全自動微生物鑒定儀(法國生物梅里埃公司)進(jìn)行病原學(xué)鑒定。藥敏試驗(yàn):采用K-B紙片法(英國OXOID公司)，在孵育18～24 h的培養(yǎng)基上，挑選單個菌落，在試管中用0.9%氯化鈉溶液將濁度調(diào)整至0.5麥?zhǔn)蠘?biāo)準(zhǔn)，將調(diào)好的菌液均勻涂抹至培養(yǎng)基上，將含有定量抗菌藥物的藥敏紙片分別貼在接種了病原菌和相應(yīng)質(zhì)控菌株的培養(yǎng)基上，以相同條件培養(yǎng)16～18 h(當(dāng)質(zhì)控菌株耐藥性結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)時，即可認(rèn)定被檢測的病原菌結(jié)果可信)，通過測定抑菌圈的直徑來判斷細(xì)菌的耐藥性。

2 結(jié)果

2.1 CAPD患者發(fā)生泌尿道感染的單因素分析

感染組中女性比例84.4%，高于對照組中女性比例38.9%(χ=26.149，

P

<0.001)。感染組中24 h尿量小于200 ml的人數(shù)比例50%，高于對照組16.7%(χ=11.859，

P

<0.05)。感染組的腹透齡、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、血鈣、鈣磷乘積均高于對照組(

P

<0.05)。見表1。

表1 CAPD患者發(fā)生泌尿道感染的單因素分析[M(P25,P75)]

2.2 CAPD患者發(fā)生泌尿道感染的多因素二元logistic回歸分析

將單因素分析中

P

<0.05的影響因素代入二元logistic回歸方程，結(jié)果顯示女性是發(fā)生泌尿道感染的獨(dú)立危險因素(

OR

=6.218,

P

=0.001)。見表2。

表2 CAPD患者發(fā)生泌尿道感染的多因素二元logistic回歸分析

2.3 CAPD合并泌尿道感染的病原菌分布及構(gòu)成比

90例CAPD合并尿培養(yǎng)陽性的患者中，以革蘭陰性菌為主。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最常見。革蘭陽性菌中以糞腸球菌、屎腸球菌和葡萄球菌最常見。見表3。

表3 CAPD合并泌尿道感染的病原菌分布及構(gòu)成比

2.4 主要革蘭陽性菌藥敏結(jié)果

糞腸球菌對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、四環(huán)素等耐藥率均大于50%。屎腸球菌對鏈霉素、氨芐西林、慶大霉素、四環(huán)素耐藥率大于30%，對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、青霉素完全耐藥。所有革蘭陽性菌(包含4例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)對萬古霉素、利奈唑胺均敏感。見表4。

表4 主要革蘭陽性菌藥敏結(jié)果(n)

2.5 主要革蘭陰性菌藥敏結(jié)果

主要的革蘭陰性菌大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率達(dá)76.67%，對頭孢他啶、頭孢曲松、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林耐藥率大于30%。肺炎克雷伯菌對氨芐西林完全耐藥，對頭孢曲松、哌拉西林耐藥率大于30%。主要的革蘭陰性菌對哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、阿米卡星均敏感。大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBL)菌株對青霉素類、頭孢菌素、氨基糖苷類、喹諾酮類的耐藥率均高于非產(chǎn)ESBL株。見表5。

表5 主要革蘭陰性菌藥敏結(jié)果(n)

3 討論

本研究顯示，CAPD患者中感染組的女性比例和24 h尿量小于200 ml的人數(shù)比例均高于對照組。感染組的腹透齡、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、血鈣、鈣磷乘積均高于對照組。多因素回歸分析提示女性是CAPD患者發(fā)生泌尿道感染的獨(dú)立危險因素。由此可以得出，當(dāng)CAPD患者具備上述特點(diǎn)時，發(fā)生泌尿道感染的風(fēng)險升高。由于女性特殊的生理結(jié)構(gòu)，在不同疾病人群中都更易發(fā)生泌尿道感染。隨著腹透齡增加，CAPD患者尿量逐漸減少，對尿道的沖刷作用減弱，對細(xì)菌的稀釋作用降低。在進(jìn)入CAPD后，患者體質(zhì)量會增加。當(dāng)透析充分時，患者從腹膜透析液中吸收的葡萄糖較多，而腹膜透析的患者日常活動量較正常人減少，更易出現(xiàn)高血脂、高血糖等情況。另外CAPD患者在高尿素、高尿酸和高葡萄糖暴露等多種危險因素作用下，更易發(fā)生尿路感染。各種尿毒癥毒素抑制粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的抗微生物活性。有研究顯示，尿量是評價殘余腎功能的重要指標(biāo)，殘余腎功能和尿量可以預(yù)測CAPD患者的死亡風(fēng)險。高糖暴露也是CAPD患者進(jìn)展為無尿的獨(dú)立危險因素，進(jìn)而損失殘余腎功能。本研究提示感染組的鈣磷乘積高于對照組，兩組間的鈣磷代謝存在差異，說明鈣磷代謝可能參與了泌尿道感染的發(fā)生。鈣磷代謝不達(dá)標(biāo)加速血管鈣化，可能是血管鈣化發(fā)生在腎動脈和腎小球毛細(xì)血管叢時，腎血流灌注不足影響尿液生成。

本研究中，CAPD患者泌尿道感染的尿培養(yǎng)菌群以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌較常見。本研究的革蘭陽性菌中的大多數(shù)細(xì)菌對喹諾酮類、青霉素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的細(xì)菌，這與顧麗娜 等研究結(jié)果一致。革蘭陰性菌中的大部分細(xì)菌(不包括產(chǎn)ESBL菌)對哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、阿米卡星均敏感，對頭孢類、氨基糖苷類和喹諾酮類廣泛耐藥。大腸埃希菌對氨芐青霉素的耐藥率達(dá)76.67%，肺炎克雷伯菌對氨芐青霉素完全耐藥，大腸埃希菌中產(chǎn)ESBL株對青霉素類、頭孢菌素、 氨基糖苷類、喹諾酮類的耐藥率均高于非產(chǎn)ESBL株，這與張滌華 等研究結(jié)果近似。

該研究表明，從合并泌尿道感染的CAPD患者尿液中培養(yǎng)出的致病菌種類繁多，耐藥率高。這與楊靜 等研究結(jié)果一致。該研究還提示對于女性患者、腹透齡較長、24 h尿量較少的患者泌尿道感染風(fēng)險高，因此，無論該類人群是否存在尿路刺激癥狀，都需要完善尿液培養(yǎng)。根據(jù)患者尿培養(yǎng)的藥敏結(jié)果，合理選擇抗生素。對上述各種危險因素進(jìn)行干預(yù)，從而延長CAPD時間。