顧康琛，田 楷，姚文君，王龍勝，楊 進

近年來，隨著人們對肺癌認知的提高，越來越多的人開始重視低劑量CT篩查，因此肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule, GGN)的檢出率也大幅提升。研究表明GGN相對于實性結(jié)節(jié)，惡性率更高，與早期肺癌的相關(guān)性較大。按照最新的多學(xué)科分類，肺腺癌根據(jù)浸潤程度被分為非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)、微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)及浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)，四型在CT中均能夠顯示為GGN，如何正確診斷及判斷侵襲性是影像科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。薄層CT較普通CT相比，對小病灶和肺組織內(nèi)細微結(jié)構(gòu)的顯示更加清晰，因此該研究收集薄層CT表現(xiàn)為GGN、并由病理證實為肺腺癌的患者共78例(83個結(jié)節(jié))，總結(jié)不同病理分型GGN的薄層CT表現(xiàn)，以提高診斷水平。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性搜集2018年9月—2020年8月于本院病理檢查證實并具有薄層CT圖像的磨玻璃結(jié)節(jié)83個，共計78例患者。其中4例為多發(fā)結(jié)節(jié)，其余均為單發(fā)結(jié)節(jié)。78例患者中，男30例,女48例;年齡24～82(56.0±12.7)歲。依據(jù)病理結(jié)果，將83個結(jié)節(jié)分為3組：浸潤前病變組(

n

=20，其中包括2個AAH和18個AIS)、MIA組(

n

=32)和IAC組(

n

=31)。

1.2 檢查方法

采用Siemens definition AS40 多排螺旋CT進行掃描。所有患者掃描時均取仰臥位，頭先進，兩臂上舉，囑患者于深吸氣后屏氣開始掃描，掃描范圍自肺尖至肺底，包括胸壁軟組織。為保證圖像質(zhì)量，所有患者均于掃描前接受呼吸訓(xùn)練。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流130 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距1.2，采用高分辨骨算法重建，層厚1 mm，層間距1 mm。掃描后所有數(shù)據(jù)傳至后處理工作站，對薄層原始數(shù)據(jù)進行多平面重建(multiplannar reconstruction, MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)等后，多平面、多角度觀察結(jié)節(jié)。

1.3 圖像分析

由2名具有10年以上胸部影像診斷學(xué)經(jīng)驗的高年資醫(yī)師分別在薄層CT及MPR圖像上對結(jié)節(jié)進行分析，出現(xiàn)分歧時共同協(xié)商決定。分析的主要內(nèi)容如下：① 分類：根據(jù)密度、成分將結(jié)節(jié)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule, pGGN)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground-glass nodule, mGGN)。分類標準為：pGGN為磨玻璃的比例大于95%，肺窗和縱隔窗均未見實性成分；mGGN為pGGN中存在非血管的實性成分，肺窗可見而縱隔窗部分可見。② 大?。河诜未斑M行測量。③ 形態(tài)：圓形或類圓形、分葉、不規(guī)則形。④ 瘤肺界面：模糊、清楚、毛糙、尖角征、毛刺征等。⑤ 內(nèi)部結(jié)構(gòu)：空泡征、空氣支氣管征、血管貫穿征等。⑥ 鄰近改變：血管集束征、胸膜凹陷征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用非參數(shù)檢驗比較三組病灶的CT征象差異，三組間兩兩比較時采用Bonfferoni校正，以

P

<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 磨玻璃結(jié)節(jié)的類型

83個結(jié)節(jié)中，34個表現(xiàn)為pGGN，49個表現(xiàn)為mGGN，見表1。結(jié)果顯示三組的磨玻璃結(jié)節(jié)類型差異有統(tǒng)計學(xué)意義；三組間兩兩比較時，浸潤前病變組與MIA組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同病理類型的肺部pGGN和mGGN所占比例

2.2 薄層CT征象

浸潤前病變多表現(xiàn)為圓形或類圓形， “瘤肺界面”清晰，見圖1；MIA可表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)或混合磨玻璃結(jié)節(jié)，多為圓形或類圓形, “瘤肺界面”部分清晰，見圖2；IAC多為混合磨玻璃結(jié)節(jié)，圓形或類圓形較少見，多為不規(guī)則形，分葉征、空氣支氣管征、血管集束征多見，“瘤肺界面”多表現(xiàn)為毛糙模糊，部分可見“胸膜凹陷征”，見圖3。

圖1 47歲女性左肺上葉AIS CT圖像左肺上葉pGGN，最大直徑約6 mm，類圓形，瘤肺界面清楚，其內(nèi)可見“空泡征”(箭頭)及“血管貫穿征”

圖2 49歲男性右肺上葉MIA CT圖像右肺上葉pGGN，最大直徑約8 mm，類圓形，瘤肺界面清楚，可見“空氣支氣管征”(箭頭)及“血管貫穿征”

圖3 53歲女性右肺上葉IAC CT圖像右肺上葉mGGN，最大直徑約24 mm，不規(guī)則形，瘤肺界面毛糙，其內(nèi)可見多發(fā)擴張、扭曲支氣管(長箭頭，A圖)，擴張增粗血管穿行其內(nèi)，可見血管集束征(短箭頭，B圖)，鄰近胸膜凹陷

浸潤前病變、MIA、IAC病灶表現(xiàn)出分葉征、空氣支氣管征、血管集束征、胸膜凹陷征的比例呈上升趨勢，圓形/類圓形、瘤肺界面清晰征象的比例呈下降趨勢。三組間圓形或類圓形、分葉征、“瘤肺界面”清晰、空氣支氣管征、血管集束征、胸膜凹陷征的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。浸潤前病變組與IAC組比較，圓形或類圓形、分葉征、“瘤肺界面”清晰、空氣支氣管征、血管集束征、胸膜凹陷征差異有統(tǒng)計學(xué)意義；MIA與IAC組間類圓形、分葉征、“瘤肺界面”清晰、血管集束征差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 三組不同病理類型病灶的CT征象比較[n(%)]

3 討論

GGN是指在肺窗表現(xiàn)為淡薄的稍高密度影，但其內(nèi)的血管和支氣管束未被掩蓋，依據(jù)是否含有實質(zhì)成分，可分為pGGN和mGGN。對腫瘤性病變來說，磨玻璃影的形成機制是腫瘤細胞的貼壁生長，導(dǎo)致了氣腔內(nèi)含氣量減少，磨玻璃的密度與伏壁生長的程度正相關(guān)。既往研究表明GGN中實性成分越多,病灶的浸潤性可能就越大，本研究病例中，IAC組全部病灶均表現(xiàn)為mGGN，90.0%的浸潤前病變表現(xiàn)為pGGN，與既往研究相符。浸潤前病變中有2個結(jié)節(jié)(10.0%)表現(xiàn)為mGGN，其實性成分位于中央、磨玻璃影位于周圍，對照病理結(jié)果，病灶中央為炭末沉積伴纖維組織增生及炎性細胞浸潤，而周圍可見異型細胞，兩者相符。

研究表明，GGN的病理類型可通過結(jié)節(jié)形態(tài)及“瘤肺界面”得到潛在反映。本研究中圓形或類圓形病灶多見于浸潤前病變和MIA(分別占浸潤前病變和MIA的90.0%、84.4%)，這主要與腫瘤細胞沿肺泡壁生長，無周圍浸潤或浸潤范圍較小有關(guān)；而不規(guī)則或分葉狀病灶的形成主要與腫瘤周邊細胞分化程度不一、生長速度快慢不同或腫瘤內(nèi)纖維成分收縮有關(guān)，浸潤明顯、生長速度較快的部分則浸潤范圍大，反之則較小，多見于IAC。本研究IAC組內(nèi)全部病灶均呈不規(guī)則形或分葉狀。瘤肺界面是指病灶與正常肺組織的交界面，在薄層CT圖像上分為清楚、模糊毛糙、尖角。本研究中侵襲性最弱的浸潤前病變，瘤肺界面清晰率最高(85.0%)，而侵襲性最強的IAC則較多表現(xiàn)為毛糙、模糊(清晰率19.4%)，與文獻報道相符。當(dāng)瘤肺界面模糊毛糙時需與炎性病變鑒別，前者是由于腫瘤侵襲性較強，而后者則是由于炎性滲出物通過肺泡孔擴散至周圍或鄰近小葉間隔增厚水腫所致。而有時部分瘤肺界面雖然清晰，但可見尖角狀突起，與腫瘤浸潤、周圍炎性浸潤有關(guān)。

腫瘤內(nèi)部改變主要包括空泡征、血管貫穿征和空氣支氣管征。 空泡征是未被腫瘤充填的含氣肺組織，血管貫穿征也是一種非特異性征象，本研究三組病例中這兩種征象出現(xiàn)率均較高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而IAC組空氣支氣管征顯示率明顯高于浸潤前病變組，推測可能由于腫瘤內(nèi)纖維成分的收縮導(dǎo)致支氣管牽拉擴張、腫瘤細胞增生壓迫周圍結(jié)構(gòu)或腫瘤細胞對肺組織的浸潤有關(guān)。趙嬌 等的研究也發(fā)現(xiàn)空氣支氣管征在浸潤性腺癌組大于非浸潤性腺癌組。

鄰近結(jié)構(gòu)的改變包括胸膜凹陷征和血管集束征。本研究IAC組的出現(xiàn)率明顯高于浸潤前病變。血管集束征與血管貫穿征不同，表現(xiàn)為進入結(jié)節(jié)內(nèi)血管的增粗、牽拉、扭曲等，對潛在惡性結(jié)節(jié)的評估具有一定價值。

總之，肺腺癌的發(fā)生發(fā)展過程是一個由浸潤前病變到MIA，再到IAC的過程。本研究表明，隨著病變的發(fā)展，pGGN的顯示率逐漸降低，mGGN的顯示率逐漸升高，實性成分是從無到有、由少及多漸進發(fā)展的，IAC更容易出現(xiàn)形狀不規(guī)則、分葉征、空氣支氣管征、血管集束征、胸膜凹陷征，與既往研究相符，客觀反映了疾病進展的過程，熟悉TSCT表現(xiàn)有助于對其分期的診斷及鑒別診斷。