汪 晶,鄒慧娟,朱大敏,馬 聰,李丹陽,曹云霞,許孝鳳

全世界約有15%的夫婦患有不孕癥，體外受精-胚胎移植(

in

vitro

fertilization and embryo transfer,IVF-ET)是用于治療不孕癥最有效的輔助生殖技術之一。在過去的幾十年里，大量的方法被用來克服與體外受精相關的妊娠失敗，包括改進子宮內(nèi)膜準備、優(yōu)化體外培養(yǎng)基以及在移植前預先選擇優(yōu)質(zhì)的胚胎。據(jù)報道，阿托西班可降低妊娠和非妊娠患者的子宮收縮力，在胚胎成功植入子宮的基礎啟動中發(fā)揮了有益作用，它還具有良好的胚胎安全性。

瘢痕子宮主要發(fā)生于剖宮產(chǎn)術、子宮肌瘤剔除術、子宮穿孔或破裂修復術等婦產(chǎn)科手術之后，其中剖宮產(chǎn)術是導致瘢痕子宮的最主要原因。隨著我國二孩政策的放開，越來越多的瘢痕子宮患者要求生育二孩，其中一部分夫婦因合并不孕不育的因素而不得不選擇輔助生殖技術助孕。瘢痕子宮患者多胎妊娠會有子宮破裂的風險，一般建議其選擇移植一枚優(yōu)質(zhì)胚胎，所以改善其子宮內(nèi)膜容受性、提高單胚胎移植的成功率尤為重要。目前瘢痕子宮不孕癥患者是否是阿托西班的適合人群不得而知，該研究旨在探討阿托西班對瘢痕子宮不孕癥患者解凍胚胎移植結局是否也具有改善作用。

1 材料與方法

1.1 病例收集

篩選2018年7月—2019年7月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖中心行解凍胚胎移植的瘢痕子宮不孕癥患者，共278例。納入標準：① 子宮下段剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮患者，不孕年限≥1年；② 年齡23～45(35.72±3.88)歲；③ 因女方輸卵管因素或男方精子異常而導致的不孕不育；④ 促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)<10 IU/L；⑤ 第5天的優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)>1個。排除標準：① 子宮疾患，如：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔黏連及子宮畸形等；② 子宮內(nèi)膜異位癥；③ 卵巢腫瘤；④ 夫婦雙方或一方存在染色體異常，不包括染色體多態(tài)性；⑤ 其他影響妊娠結局的內(nèi)分泌、自身免疫及代謝性疾病。

1.2 分組

首先根據(jù)解凍移植前是否使用阿托西班分為觀察組和對照組，觀察組(128例)于移植前30 min內(nèi)靜脈注射小劑量阿托西班(6.75 mg/0.9 ml，瑞士輝凌制藥有限公司)，對照組(150例)在移植前未使用阿托西班。為了排除移植次數(shù)對移植結局的影響，按照不同移植次數(shù)再次分組，觀察組(第1次移植，

n

=73；第2次移植，

n

=29；≥3次移植，

n

=26)，對照組(第1次移植，

n

=78；第2次移植，

n

=40；≥3次移植，

n

=32)。

1.3 解凍移植周期子宮內(nèi)膜準備方案

自然周期：患者于月經(jīng)第10天左右開始行陰道B超監(jiān)測卵泡及內(nèi)膜，排卵日開始每天口服地屈孕酮片(10 mg/片，荷蘭雅培)20 mg予以黃體支持。人工周期：患者于月經(jīng)第3天開始每日口服戊酸雌二醇片(1 mg/片，德國拜爾)4 mg，持續(xù)10 d以上，從月經(jīng)第10天左右開始行陰道B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，達到或超過8 mm，則每日加用黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)60 mg肌肉注射。兩種方案均在排卵或黃體轉化后第5天解凍移植優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.4 胚胎質(zhì)量評價

按Gardner標準進行囊胚評分，根據(jù)囊胚腔大小和擴張程度分為6期，根據(jù)內(nèi)細胞團和滋養(yǎng)層細胞數(shù)目分為A、B、C三級。內(nèi)細胞團A級：細胞數(shù)目多，排列緊密；B級：細胞數(shù)目少，排列松散；C級：細胞數(shù)目很少。滋養(yǎng)層細胞A級：上皮細胞層由較多的細胞組成，結構致密；B級：上皮細胞層由不多的細胞組成，結構松散；C級：上皮細胞層由稀疏的細胞組成。將3期評分> 3 BB的囊胚定義為優(yōu)質(zhì)囊胚，4期及以上評分≥4 BB的囊胚定義為優(yōu)質(zhì)囊胚。

1.5 黃體支持及妊娠診斷

胚胎移植后繼續(xù)肌肉注射黃體酮或口服地屈孕酮片給予黃體支持。移植后14 d測血清中人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)濃度，β-hCG>25 U/L者為生化妊娠，繼續(xù)給予黃體支持；移植后第28～35天行陰道超聲了解胚胎發(fā)育情況，包括孕囊位置(宮內(nèi)或宮外)及個數(shù)，宮腔內(nèi)見孕囊，囊內(nèi)有胚芽及原始心管搏動者為臨床妊娠，若28周內(nèi)妊娠丟失為流產(chǎn)。所有患者的移植結局采用門診或電話隨訪。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組和對照組在年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、基礎雌二醇(estradiol,E)和基礎促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、FSH方面的差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 觀察組和對照組一般資料的比較

2.2 整體分析兩組移植結局

由表2可知，觀察組的胚胎種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均有所提高，但與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。

表2 觀察組和對照組整體移植結局的比較[%(n/N)]

2.3 按移植次數(shù)分析兩組移植結局

根據(jù)表3，先在同一移植次數(shù)內(nèi)比較觀察組和對照組的移植結局，觀察組中第1次和第2次移植的患者胚胎種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，≥3次移植的患者胚胎種植率高于對照組，但生化妊娠率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)；再比較觀察組中不同移植次數(shù)之間的移植結局，第2次移植的患者胚胎種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率有較大的改善，但差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。

表3 觀察組和對照組不同移植次數(shù)的移植結局的比較[%(n/N)]

3 討論

IVF-ET的成功依賴于良好的胚胎質(zhì)量和最佳的宮內(nèi)環(huán)境，隨著目前胚胎實驗室技術的日漸成熟，子宮內(nèi)膜容受性可能比胚胎質(zhì)量更加不容易改變。子宮收縮活動是子宮容受性的重要組成部分，移植時子宮高頻率的收縮會降低植入率和妊娠率。從藥理學的角度來看，宮縮抑制劑對妊娠成功率有積極的影響，但由于安全考慮，未能進入常規(guī)臨床使用。阿托西班是一種催產(chǎn)素/血管加壓素V1a受體拮抗劑，對子宮具有更好的選擇性，可以間接地阻止細胞內(nèi)鈣離子濃度的上升，松弛子宮平滑肌，干擾催產(chǎn)素/前列腺素F系統(tǒng)，從而通過減少子宮收縮和增加子宮內(nèi)膜灌注來提高體外受精的成功率。在IVF-ET周期中使用阿托西班的首次報道是1例42歲的婦女，她經(jīng)歷多次植入失敗后注射阿托西班實現(xiàn)活產(chǎn)。此外，也有研究顯示阿托西班可明顯改善子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者的臨床妊娠結局。

有研究表明子宮的收縮類似胃腸道的蠕動波,起源于子宮黏膜下肌層。子宮瘢痕的形成降低了局部子宮肌纖維的彈性，使宮縮受到影響，故而可能會影響胚胎植入。因此本研究探討了阿托西班是否會改善瘢痕子宮不孕癥患者的移植結局，結果顯示：從整體來看，在胚胎移植前接受阿托西班治療的瘢痕子宮患者的移植結局得到改善，但差異沒有統(tǒng)計學意義。有研究顯示，子宮收縮會隨著移植周期的增加而逐步增加，因此本研究又按移植次數(shù)(1次、2次、≥3次)分組，結果顯示：在相同移植次數(shù)中比較觀察組和對照組，觀察組中第1次和第2次移植的患者移植結局有改善，移植≥3次的患者移植結局沒有得到改善，差異均無統(tǒng)計學意義；再進一步比較觀察組中不同移植次數(shù)之間的移植結局，阿托西班對第2次移植的患者的移植結局有較大的改善作用，但差異無統(tǒng)計學意義。

Moraloglu et al報道了一項阿托西班安慰劑對照試驗，發(fā)現(xiàn)阿托西班對160例普通試管嬰兒患者的胚胎植入率和臨床妊娠率都有顯著改善，但這并不是一項真正意義上的隨機對照研究。2014年，Ng et al首次報道了一項在體外受精中使用阿托西班的隨機雙盲試驗，結果顯示在胚胎移植前后接受阿托西班輸注的婦女妊娠結局沒有任何改善，包括生化妊娠、臨床妊娠、持續(xù)妊娠和活產(chǎn)率。本研究納入的瘢痕子宮患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮能力，但由于正常的子宮收縮自子宮底向子宮下段擴散，收縮力向下逐漸減弱，所以此處的肌層對整個子宮收縮的強度和頻率有影響，但較小；此外，胚胎移植部位主要是位于宮體部的子宮腔，子宮下段收縮節(jié)律的改變并不能對胚胎種植產(chǎn)生根本性的影響，所以與對照組比較，阿托西班觀察組的移植結局可能改善不明顯。

阿托西班是一種作用時間很短的藥物，停止阿托西班的注射后，子宮收縮的減少可能不會持續(xù)很長時間。此外，影響IVF-ET妊娠結局的因素諸多，國內(nèi)外研究表明，許多不孕癥及行IVF-ET患者存在焦慮、抑郁癥狀，這些負面情緒直接影響IVF-ET的成功率。既往失敗周期較多的患者器械操作、激素刺激較多，如經(jīng)陰道取卵、不斷經(jīng)陰道超聲監(jiān)護、卵巢刺激等，這些混雜因素均會影響移植結局，本研究中移植次數(shù)≥3次組中可能反復種植失敗的患者占比較大，降低子宮收縮頻率可能無法抵消反復種植失敗患者其他的不利因素，這也可能是本研究中移植次數(shù)≥3次的患者移植結局沒有得到改善的原因。

本研究的局限性在于未能測量阿托西班注射前后子宮收縮頻率的改變。子宮的瘢痕組織具體會對子宮收縮力產(chǎn)生何種影響，目前并無文獻明確報道。

綜上所述，本研究認為瘢痕子宮不孕癥患者于解凍移植前30 min內(nèi)靜脈注射小劑量阿托西班不能顯著改善移植結局。阿托西班能適當降低子宮收縮頻率，但探索其適用人群及延長藥物作用時間更加關鍵，這需要開展大規(guī)模、多中心的隨機對照研究，促使阿托西班更廣泛的應用于臨床。