蔡文芝， 孫鳴宇， 王祖祿， 梁 明， 金志清

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016；2.聊城市人民醫(yī)院 干部保健病房，山東 聊城 252000

肺靜脈前庭是心房顫動(簡稱房顫)觸發(fā)與維持的重要部位，應用射頻或冷凍球消融囊實施肺靜脈電隔離為房顫治療的基石[1]。房顫導管消融術后1年隨訪消融成功率約為70%～80%[2-3]，潛在的心血管疾病、年齡、左心房擴大、肥胖、睡眠呼吸暫停以及在經驗較少的中心進行手術均可影響房顫導管消融成功率，但尚待進一步證實[4-5]。目前，對于左肺靜脈共干房顫患者應用不同導管消融對中期預后影響的系統性研究較少。本研究通過多層螺旋CT重建明確房顫患者肺靜脈變異情況，并為其制定導管消融策略，著重評價左肺靜脈共干對房顫導管消融治療成功率的影響，旨在為左肺靜脈共干房顫患者制定更好的消融策略?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年1月至2020年7月收治的47例左肺靜脈共干并接受導管消融的房顫患者納入B組。采用傾向評分匹配方法，以左肺靜脈共干患者病例數為基準，以性別、年齡、體質量指數、左房內徑、房顫類型(持續(xù)性房顫或陣發(fā)性房顫)、手術方式為協變量，卡鉗值為0.02，按照1∶1比例，從同期房顫患者中篩選肺靜脈解剖正?；颊?7例納入A組。左肺靜脈共干定義為肺靜脈口部口到肺靜脈分支的距離≥5 mm[6]。納入標準：均為癥狀性陣發(fā)或持續(xù)性房顫；既往存在至少1種抗心律失常藥物治療失??；初次行導管消融術。排除標準：肺靜脈解剖其他異常，包括下肺靜脈共干、右側及左側中間支、右頂部肺靜脈等；既往房顫消融史、左心耳封堵史或心外科手術史；左心房內徑>55 mm；左心室射血分數<35%；左心房附壁血栓形成；瓣膜性房顫；合并心肌病、甲亢、肺纖維化等疾?。豢鼓勺C。根據選擇導管消融術式，將B組患者分為射頻消融亞組(n=25)與冷凍球囊消融亞組(n=22)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 射頻消融 經右股靜脈入徑成功穿刺房間隔后，以100 U/kg給予患者肝素治療。每隔30 min，檢測患者活化凝血時間(active clotting time，ACT)，調整肝素用量，維持ACT在250～350 s。經SWZ-SL1長鞘放置灌注壓力感知消融導管與PentaRay多極標測電極于左心房。在Carto三維標測系統指導下構建左心房及肺靜脈電解剖結構，以功率模式43℃、40W行環(huán)肺靜脈隔離，鹽水灌注速度18 ml/min，雙側肺靜脈前壁消融指數設定為430～440，后壁設定為380～390，其余部位設定為400。消融終點為雙側肺靜脈電隔離。術者根據術中情況決定是否給予除雙環(huán)靜脈隔離外的左房附加消融線，包括頂壁線、前壁線、后壁線等；如果合并或術中誘發(fā)心房撲動(簡稱房撲)，給予房撲線性消融。消融后仍為房顫給予同步直流電復律。

1.2.2 冷凍球囊消融 經右股靜脈入徑成功穿刺房間隔后，靜脈內推注普通肝素(100 U/kg)。根據ACT調整肝素用量。經15 F Flex Cath可調彎鞘管推送帶有Achieve電極的冷凍球囊至左心房。通常按照左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈及右下肺靜脈的順序將Achieve電極送入靶肺靜脈，冷凍球囊完全封堵后行冷凍球囊消融隔離(cryoballoon-based ablation，CBA)。冷凍左側肺靜脈時，將4極電極導管置入右心室，以600 ms準備起搏以預防迷走神經反射。冷凍右側肺靜脈時，以999或1 500 ms起搏進行膈神經監(jiān)測。消融終點為全部肺靜脈電隔離。CBA后無法達到電隔離的肺靜脈，應用射頻消融導管補點消融。典型心房撲動行三尖瓣峽部線性消融。仍不能轉復竇性心律者，給予藥物或直流電復律。

1.2.3 術式選擇 所有行導管消融術前均采用256排多層螺旋CT行肺靜脈CT三維重建，記錄肺靜脈變異情況。采用Carto3系統進行肺靜脈三維重建，測量左肺靜脈共干長度、上下徑及前后徑，將其分為短共干(長度<10 mm)與長共干(長度≥10 mm)兩類。共干直徑及前后徑均<20 mm，選用CBA術；共干直徑或前后徑≥20 mm，共干長度<10 mm，選用CBA術；共干直徑或前后徑≥20 mm，共干長度≥10 mm，選用射頻消融術。

1.2.4 隨訪 于術后12個月進行門診或電話隨訪，包括患者癥狀、是否復發(fā)、復發(fā)的時間、發(fā)作頻率、持續(xù)時間及對藥物反應等。復發(fā)定義為心電圖及24 h動態(tài)心電圖提示時間>30 s的房顫、房撲、房性心動過速。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者男性比例、持續(xù)性房顫比例、房顫病程、合并高血壓病、糖尿病比例、體質量指數、左房內徑、左室射血分數、CHA2DS2-VASc評分、年齡、CBA比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者消融時間及放射線應用比較 B組患者的消融時間、放射線使用時間及放射線劑量均明顯小于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者消融時間及放射線應用比較

2.3 B組患者應用不同術式后肺靜脈共干特點、消融時間及放射線應用比較 射頻消融亞組患者的左肺靜脈共干長度、共干上下徑及前后徑均大于冷凍球囊消融亞組，放射線時間、放射線劑量均低于冷凍球囊消融亞組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 B組患者應用不同術式后肺靜脈共干特點、消融時間及放射線應用比較

2.4 單因素分析 B組患者的復發(fā)率為6.38%(3/47)，低于A組的21.28%(10/47)，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者年齡、性別、體質量指數、左房內徑、房顫類型、消融術式、高血壓病、糖尿病與術后房顫是否復發(fā)均無相關性(P>0.05)。見表4。

表4 房顫復發(fā)單因素分析/例(百分率/%)

2.5 多因素Logistic回歸分析 合并有左肺靜脈共干的患者房顫術后復發(fā)率降低(比值比0.154，95%比值比0.029～0.808，P<0.05)，女性、持續(xù)性房顫患者術后復發(fā)可能性增加(比值比5.463、7.289，95%可信區(qū)間1.017～29.332、1.109～47.905，P<0.05)。見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析

3 討論

房顫是最常見的心律失常之一，與腦卒中、心力衰竭及心血管死亡風險均相關。肺靜脈在房顫的發(fā)生中發(fā)揮重要作用，肺靜脈電隔離是導管消融治療房顫的基石[1]。在藥物治療無效的癥狀性房顫患者中，導管消融實現肺靜脈電隔離在維持竇律方面比抗心律失常藥物更加有效[7]。因此，對于藥物治療不耐受的房顫，導管消融為一線治療措施[8]。成功的房顫導管消融需要詳細了解左房及肺靜脈解剖結構，以獲得最大的安全性及有效性。肺靜脈解剖異常包括右側及左側中間支、左側及右側共干、下肺靜脈共干、右頂部肺靜脈等，不同解剖結構對房顫導管消融成功率及安全性具有重要影響。本研究立足于此，著重評價左肺靜脈共干消融策略及對復發(fā)率的影響。

有研究顯示，在肺靜脈共干及肺靜脈解剖結構正常患者中，經CBA術治療房顫復發(fā)率無明顯差異[9-10]。一項薈萃分析顯示，肺靜脈共干患者與正常肺靜脈患者相比，應用二代CBA術后，電隔離成功率無統計學差異，正常肺靜脈組的復發(fā)率略低于肺靜脈共干組，但差異無統計學意義[11]。Beiert等[12]證實，肺靜脈共干患者經CBA術后臨床復發(fā)率高于肺靜脈解剖正常患者。可能原因為肺靜脈共干內徑較大，選擇CBA可能導致球囊位置過深，前庭干預范圍過小。因此，Aryana等[13]提出采取分段冷凍消融法來提高成功率。由于考慮醫(yī)療費用，冷凍球囊消融時無法常規(guī)應用三維系統機型電壓標測，分段冷凍能否達到前庭的連續(xù)性損傷無從驗證，前庭消融的不連續(xù)性可能成為房顫復發(fā)的原因之一。

本研究中，冷凍消融術應用美敦力公司的二代球囊，其直徑為28 mm，冷凍部分長度為12 mm，因此共干上下徑或前后徑≥20 mm的左肺靜脈共干患者，如共干長度<10 mm采用CBA術，如共干長度≥10 mm采用射頻消融術；共干上下徑和前后徑均<20 mm采用CBA術。結合左肺靜脈共干解剖特征選擇合適的消融策略，術后12個月隨訪房顫復發(fā)率低于肺靜脈解剖正常患者，可能原因如下：肺靜脈前庭對導管消融術成功率具有重要影響，對肺靜脈共干且上下徑或前后徑較大且肺靜脈共干較長的房顫患者，采用射頻消融術可避免前庭干預范圍過??；正常肺靜脈解剖結構中肺靜脈間嵴部屬于前庭的一部分，當出現肺靜脈共干時，肺靜脈前庭內不存在肺靜脈間嵴部；正常肺靜脈解剖結構中左側嵴部可與上、下肺靜脈均相鄰或與兩者分別相鄰。3個嵴向腔內突出，使球囊不能穩(wěn)定貼靠，影響消融效果，該復雜結構本身也參與了各種房性折返及異位觸發(fā)點的形成[14-15]。而肺靜脈共干患者不存在這種影響，可能是肺靜脈共干患者復發(fā)率低的另一因素。本研究中，B組患者的消融時間、放射線使用時間及放射線劑量均明顯小于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這可能是由于共干環(huán)狀隔離線小于正常環(huán)肺靜脈隔離線，因此消融時間及放射線時間均縮短。本研究房顫復發(fā)單因素分析中，年齡、性別、體質量指數、左房內徑、房顫類型、消融術式、高血壓病、糖尿病均未與房顫復發(fā)呈現相關性，這可能與本研究樣本量小有關。而在多因素分析中，左肺靜脈共干與房顫消融術后復發(fā)存在密切關聯。

綜上所述，左肺靜脈共干房顫患者導管消融術后復發(fā)率較肺靜脈正常房顫患者低，選擇合適的消融策略可能有助于改善房顫患者的預后。