李馨妍， 王 耿， 方 針， 張亞輝， 李 根， 劉柱秀

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

近年來，隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)技術(shù)的飛速發(fā)展，急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者得到了極大的保障，但左主干(left main，LM)病變依然具有極高的風險。LM病變患者約占冠心病患者總數(shù)的5%～7%[1]。因LM病變可累及大面積心肌供血不足，患者面臨更高的風險及更差的預后。因此，早期盡早治療極為重要。目前，治療LM病變主要采取的措施包括冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)、PCI及藥物保守治療。目前，CABG是臨床治療LM病變的首選方案，但因其創(chuàng)傷大、恢復慢等原因，CABG治療并不能被患者完全接受。隨著PCI技術(shù)的發(fā)展，介入治療在冠狀動脈LM病變的治療中發(fā)揮越來越重要的作用[2-4]。雙聯(lián)抗血小板(dual anti-platelet therapy，DAPT)治療是伴隨介入治療的不斷發(fā)展而引發(fā)的長期研究課題。在接受PCI治療的LM病變患者中，調(diào)整DAPT治療尤為重要。本研究旨在探討延長替格瑞洛治療對接受PCI治療的LM病變患者預后的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取自2018年1月至2019年9月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的125例接受PCI治療的LM病變患者為研究對象。隨機將患者分為氯吡格雷組(n=75)與替格瑞洛組(n=50)。納入標準：符合ACS診斷標準；冠狀動脈造影證實LM狹窄≥50%或臨界病變經(jīng)血管內(nèi)超聲檢查證實最大斑塊負荷≥50%；符合PCI指征[5]，并成功行PCI。排除標準：既往實施瓣膜置換或室壁瘤切除等其他心臟外科手術(shù)者；先天性心臟病、心臟瓣膜病、各種原因的心肌病及不明原因心肌病者；合并嚴重心肺功能不全、嚴重肝腎功能不全、6個月內(nèi)消化道大出血、腦卒中、惡性腫瘤、重癥感染者；實施PCI、CABG雜交手術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組均給予阿司匹林腸溶片，入院時嚼服300 mg，次日起100 mg，每天1次。氯吡格雷組給予硫酸氫氯吡格雷片，入院時嚼服300 mg，次日起75 mg，每天1次；PCI后次日改為150 mg，每天1次；PCI 2周后改為75 mg，每天1次，至PCI后2年。替格瑞洛組給予替格瑞洛片，入院時嚼服180 mg，次日起90 mg，每天2次，1年后改為60 mg，每天2次，服用1年。根據(jù)患者病情給予他汀類、硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑類、鈣通道阻滯劑、抗凝、利尿等冠心病二級預防治療及對癥治療。

1.3 觀察指標及研究終點 比較兩組患者的一般資料(包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、左室射血分數(shù)、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、冠心病家族史)、實驗室指標(二磷酸腺苷、血小板計數(shù)、甘油三酯)。記錄PCI相關情況、CRUSADE評分、SYNTAX評分。對所有患者術(shù)后1年及2年進行電話或門診隨訪。主要終點為主要心腦血管不良事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、靶血管血運重建、需要住院治療的心絞痛及心力衰竭。次要終點為出血事件，記錄出血事件發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 經(jīng)2年隨訪，因自行停藥及失隨訪等共計排除7例，完成隨訪118例。氯吡格雷組患者年齡、CRUSADE評分高于替格瑞洛組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1-1 兩組患者一般資料(計量資料)比較

表1-2 兩組患者一般資料(計數(shù)資料)比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者終點事件發(fā)生情況比較 兩組患者隨訪1年、2年的主要終點事件及出血事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、圖1。

圖1 Kaplan-Meier生存曲線

表2 兩組患者終點事件發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

由于LM解剖位置的特殊性，且病變復雜，是冠心病治療的難點。目前，CABG是現(xiàn)行指南中LM病變血運重建唯一的Ⅰ類推薦方式[5-6]。有研究報道，SYNTAX評分低危的LM病變患者行PCI的可行高，且早期患者生活質(zhì)量較高，而經(jīng)5年及10年長期隨訪，CABG并未體現(xiàn)優(yōu)勢[6-7]。隨著血管內(nèi)超聲、光學相干斷層掃描等腔內(nèi)影像學的發(fā)展，LM病變的PCI治療體現(xiàn)了更良好的預后優(yōu)勢。而針對LM病變，PCI后的雙抗治療尤為重要。

氯吡格雷是一種高選擇性的前體藥物，經(jīng)肝酶轉(zhuǎn)化為活性物質(zhì)，與血小板表面受體相互作用，抑制血小板膜糖蛋白(GP)ⅡB/Ⅲa受體的結(jié)合，從而不可逆地抑制血小板聚集，起到抗血栓及抗炎作用[8]。替格瑞洛屬于新型環(huán)戊基三唑嘧啶類非前體抗血小板藥物，對受體直接發(fā)揮可逆的抑制作用，不影響血小板正常功能[9]。約30%的LM病變患者存在氯吡格雷抵抗[10]，從而影響治療療效。雖然應用替格瑞洛不存在抵抗問題，但其出血事件發(fā)生率較高，安全性較差[11]。LM病變因較其他病變不同，應用氯吡格雷的時間較其他病變均有延長，但替格瑞洛并未延長用藥治療，主要原因為延長雙聯(lián)抗血小板治療可增加出血風險。

有研究報道，替格瑞洛60 mg與90 mg對抗血小板聚集作用強度相當[12]。但目前，國內(nèi)外指南推薦60 mg替格瑞洛應用于AMI患者1年后抗血小板治療[13-14]。林少沂等[15]研究報道，低劑量替格瑞洛治療非LM病變急性心肌梗死患者可降低出血事件發(fā)生率。因此，本研究提出延長替格瑞洛(60 mg)1年治療。本研究中，隨訪1年，替格瑞洛組中1例患者發(fā)生BARC 5型出血(消化道大出血)，同時出現(xiàn)失血性休克，經(jīng)輸血及停用抗血小板藥物后好轉(zhuǎn)，但兩組患者出血事件比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；隨訪2年，雖出血事件略有增加，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示延長替格瑞洛并未增加出血風險；替格瑞洛組中，MACCE發(fā)生率略低，雖然差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但仍可表明延長替格瑞洛治療對LM病變患者可有效降低介入治療后的炎癥反應、血栓事件等發(fā)生，從而對心肌產(chǎn)生有效的保護作用。

綜上所述，延長替格瑞洛(60 mg)治療至2年可降低LM病變PCI術(shù)后患者的MACCE發(fā)生率，具有較高的安全性。但本研究納入樣本量較少，仍需大規(guī)模、多中心研究以支撐論證。