董凱峰， 申宇鵬， 薛海濤， 張瑞峰， 張媛媛， 孔祥苓， 米 楠， 蘇 靜

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，河北 石家莊 050031

鼓膜穿孔是耳鼻咽喉科的常見疾病，多因外傷、醫(yī)源性損傷、炎癥等因素導(dǎo)致，因鼓膜自愈能力較強(qiáng)，小鼓膜穿孔大多會在3個(gè)月內(nèi)自愈，但較大鼓膜穿孔因愈合較慢，極易導(dǎo)致細(xì)菌等致病因素侵入中耳及鼓室，發(fā)展為慢性鼓膜穿孔[1]。慢性鼓膜穿孔不僅會影響患者聽力，還極易引起耳痛、頭暈、頭痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。手術(shù)是修補(bǔ)鼓膜穿孔的主要方式。既往臨床主要通過顯微鏡下內(nèi)置法、外置法、夾層法修補(bǔ)各種位置的鼓膜穿孔，但鼓膜前緣血供較差，相比中央或后緣鼓膜穿孔，聽力恢復(fù)效果滿意度較低，加之耳道前壁骨質(zhì)遮擋和外耳道鼓膜角度狹窄[3-4]。因此，顯微鏡下修補(bǔ)手術(shù)并不能窺及其穿孔全貌。同時(shí)，鼓膜前緣部位穿孔前方殘留的鼓膜較少，并不能對移植物給予有效支撐，易引起多種并發(fā)癥。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，耳內(nèi)鏡在耳道疾病中廣泛應(yīng)用。相比顯微鏡，耳內(nèi)鏡修補(bǔ)手術(shù)可完全顯露鼓膜穿孔邊緣，因此適合于各種類型的鼓膜穿孔修補(bǔ)[5]。但耳內(nèi)鏡修補(bǔ)手術(shù)需要在耳道內(nèi)切口，容易損傷鼓索，同時(shí)需要在鼓室填塞明膠海綿用以支撐移植物，具有一定的咽鼓管阻塞風(fēng)險(xiǎn)。Eavey[6]在鼓膜中央穿孔使用蝶形軟骨修補(bǔ)，其穩(wěn)定性高，能對移植物給予有效支撐。薛建亭等[7]研究報(bào)道，耳內(nèi)鏡下嵌入蝶形軟骨鼓膜成形術(shù)(endoscopic butterfly cartilage myringoplasty，EBCM)修補(bǔ)鼓膜穿孔，具有微創(chuàng)、聽力恢復(fù)好等優(yōu)勢。但目前仍缺乏對鼓膜前緣穿孔的臨床研究。本研究旨在比較EBCM與顯微鏡下顳肌筋膜修補(bǔ)術(shù)治療鼓膜前緣穿孔的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科自2018年1月至2019年12月收治的116例鼓膜前緣穿孔患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)耳內(nèi)鏡證實(shí)錘骨柄前干性鼓膜穿孔，直徑2～5 mm；(2)聽骨鏈完整且為傳導(dǎo)性耳聾，純音聽閾≤45 dB；(3)干耳時(shí)間>3個(gè)月；(4)咽鼓管功能良好；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)錘骨柄暴露或穿孔后緣超過錘骨柄；(2)顳骨薄層CT檢查存在乳突、鼓竇內(nèi)膽脂瘤病變；(3)外耳道霉菌感染；(4)先天性外耳、中耳畸形；(5)近期上呼吸道感染史；(6)外耳及中耳炎癥。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組(n=58)與觀察組(n=58)。常規(guī)組中，男性32例，女性26例；年齡31～74歲，平均(43.51±7.17)歲；穿孔直徑2.8～4.7 mm，平均(3.41±0.84)mm。觀察組中，男性34例，女性24例；年齡30～71歲，平均(43.64±7.24)歲；穿孔直徑2.4～4.8 mm，平均(3.44±0.90)mm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 常規(guī)組接受顯微鏡下顳肌筋膜修補(bǔ)術(shù)治療：(1)全身麻醉，耳廓二橫指橫切口至顳肌筋膜，根據(jù)穿孔大小取顳肌筋膜修剪，顯微鏡下夾層法修補(bǔ)鼓膜；(2)距鼓環(huán)0.5 cm的外耳道骨部環(huán)狀切口，分離骨皮瓣、纖維鼓環(huán)，剝離錘骨柄至鼓室外側(cè)，于穿孔黏膜層作環(huán)形血床，清除鼓室附著于聽骨鏈的鈣化灶和肉芽；(3)顳肌筋膜移植物鋪至移植床，覆蓋穿孔進(jìn)行修補(bǔ)，明膠海綿填塞鼓膜表面和耳道，并在耳道口放置棉球，術(shù)畢。觀察組接受EBCM治療：(1)全身麻醉，耳內(nèi)鏡下清潔耳道，彎鉤針沿穿孔緣鉤起上皮層，保留穿孔鼓膜黏膜層和纖維層，去除周圍2 mm上皮；(2)棉片測量穿孔大小，耳屏內(nèi)側(cè)小切口，取雙側(cè)帶有軟骨膜的耳屏軟骨進(jìn)行修剪，直徑>2 mm；(3)鑷夾持軟骨，沿軟骨邊緣使用11號刀片作深1 mm凹槽，受保留其上方雙側(cè)軟骨的膜牽拉，凹槽雙側(cè)軟骨呈現(xiàn)為蝶形翹起；(4)將蝶形軟骨嵌入穿孔緣，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)彎針以使軟骨凹槽完全嵌頓入穿孔緣，明膠海綿填塞鼓膜表面和耳道，并在耳道口放置棉球，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。(2)術(shù)后隨訪12個(gè)月，記錄穿孔愈合率(耳內(nèi)鏡觀察穿孔完全愈合)和術(shù)后并發(fā)癥(移植物感染、鼓膜內(nèi)陷、鼓膜炎等)發(fā)生情況。(3)術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月行純音測聽檢查，記錄500、1 000、2 000、3 000 Hz的平均氣導(dǎo)聽閾和骨氣導(dǎo)差。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較 觀察組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間均明顯少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較

2.2 兩組患者穿孔愈合率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組穿孔愈合率明顯高于常規(guī)組，移植物感染率、鼓膜內(nèi)陷發(fā)生率均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者穿孔愈合率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者手術(shù)前后聽力比較 術(shù)前，兩組患者的氣導(dǎo)聽閾和骨氣導(dǎo)差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組患者的氣導(dǎo)聽閾和骨氣導(dǎo)差明顯低于術(shù)前，且觀察組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后聽力比較

3 討論

顯露穿孔全貌一直是鼓膜前緣穿孔手術(shù)治療的難點(diǎn)。耳后或耳內(nèi)切口是鼓膜穿孔的主要手術(shù)方法，但顯微鏡下耳后切口不僅影響美觀，還具有較大創(chuàng)傷，耳道入路顯露效果也較差，常需另行耳內(nèi)切口觀察穿孔前緣[8]。經(jīng)耳道內(nèi)鏡手術(shù)相比顯微鏡手術(shù)的視角更寬，可觀察到穿孔全貌，即使在耳道前下壁骨質(zhì)突出的情況下也可觀察到穿孔全貌。經(jīng)耳道內(nèi)鏡手術(shù)中，為觀察中耳病變和增加殘余鼓膜、耳道皮瓣與移植物的重疊面積，使移植物得到有效支撐，需在耳道內(nèi)切口，掀起耳道皮瓣。但該耳道皮瓣對鼓膜前緣穿孔并無顯著優(yōu)勢，還容易破壞鼓膜血供，在鼓膜穿孔修復(fù)手術(shù)開始前，影像學(xué)和聽力學(xué)檢查能幫助操作者判斷患者聽骨鏈和中耳情況，同時(shí)，術(shù)中使用耳內(nèi)鏡也可探查咽鼓管。因此，經(jīng)耳道內(nèi)鏡手術(shù)修補(bǔ)鼓膜前緣穿孔，無需另行耳道內(nèi)切口即可充分顯露穿孔視野，相比顯微鏡下耳道入路具有顯著的優(yōu)勢。

移植材料的選擇對鼓膜穿孔修復(fù)效果也存在較大影響。目前，臨床常使用皮膚、脂肪、靜脈、軟骨膜、軟骨、顳肌筋膜作為鼓膜修補(bǔ)材料，其中，顳肌筋膜因其代謝率低、取材方便的優(yōu)勢，使用較為廣泛[9]。但在鼓膜前緣穿孔修復(fù)中，由于鼓膜前緣血供較差、耳道前壁骨質(zhì)遮擋、外耳道鼓膜角度狹窄，顳肌筋膜放置及固定困難，很容易導(dǎo)致鼓膜回縮，造成修復(fù)失敗[10]。本研究采用耳屏軟骨作為移植材料，其不僅取材方便，且具有一定的硬度，硬度高支撐力好，放置相比顳肌筋膜更加容易，同時(shí)，硬度高也能增強(qiáng)其抵御感染的能力[11]。有研究報(bào)道，軟骨雖然硬度高，較顳肌筋膜具有一定優(yōu)勢，但其厚度可能會增加骨氣導(dǎo)差，影響聲音傳導(dǎo)；基于此又比較了軟骨和顳肌筋膜的鼓膜修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果顯示，軟骨和顳肌筋膜對聽力的改善并無顯著差異，且修補(bǔ)成功率更高[12]。目前，有較多軟骨種類和修補(bǔ)方法，本研究選擇蝶形軟骨法，具有無需耳道切口、無需鼓室填充支撐的優(yōu)勢，且有研究報(bào)道稱該類方法舒適性更好[13]。同時(shí)，相比顳肌筋膜，蝶形軟骨更適合耳內(nèi)鏡下操作，在耳內(nèi)鏡充分顯露穿孔視野的情況下，能準(zhǔn)確并輕松地將蝶形軟骨嵌入穿孔邊緣，且支撐力好，不易出現(xiàn)松動。

近年來，EBCM受到廣泛關(guān)注。薛建亭等[7]研究報(bào)道，EBCM修補(bǔ)干性鼓膜穿孔的鼓膜愈合率為93.8%。Ozgur等[14]研究報(bào)道，EBCM修補(bǔ)鼓膜中央型穿孔的鼓膜愈合率為95.6%。但上述報(bào)道均未針對性分析EBCM對鼓膜前緣穿孔的修復(fù)效果。楊禮宏等[15]、Eren等[16]使用EBCM修補(bǔ)鼓膜前緣穿孔，愈合率分別為96.0%、95.5%。本研究結(jié)果顯示，觀察組穿孔愈合率為96.55%，明顯高于常規(guī)組的81.03%，EBCM修補(bǔ)鼓膜前緣穿孔的愈合率與楊禮宏等[15]、Eren等[16]接近，說明相比顯微鏡下顳肌筋膜修補(bǔ)術(shù)，EBCM修補(bǔ)的成功率更高。本研究結(jié)果還顯示，觀察組移植物感染率、鼓膜內(nèi)陷率明顯低于常規(guī)組，考慮與鼓膜前緣血供差和不利于顳肌筋膜放置、固定有關(guān)。鼓膜炎為蝶形軟骨嵌入術(shù)后的常見并發(fā)癥[13]。本研究中，觀察組3例患者因軟骨膜表面軟骨組織殘余多而導(dǎo)致鼓膜炎發(fā)生，經(jīng)氟氯沙星滴耳液治療后好轉(zhuǎn)，但兩組鼓膜炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間明顯少于常規(guī)組，考慮與耳內(nèi)鏡視野比顯微鏡更好有關(guān)，耳內(nèi)鏡充分顯露穿孔視，利于手術(shù)操作，避免其他創(chuàng)傷引起出血；同時(shí)，采用蝶形軟骨更有利于耳內(nèi)鏡下操作，縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后兩組患者氣導(dǎo)聽閾和骨氣導(dǎo)差均低于術(shù)前，且觀察組較常規(guī)組更低，說明EBCM和顯微鏡下顳肌筋膜修補(bǔ)術(shù)均能改善鼓膜前緣穿孔患者的聽力，但EBCM的改善程度更高，考慮與EBCM采用蝶形軟骨修補(bǔ)的穿孔愈合率更高有關(guān)。有研究報(bào)道，蝶形軟骨會隨著時(shí)間延長而逐漸變薄，使骨氣導(dǎo)差逐漸降低[17-18]。本研究患者均連續(xù)隨訪了12個(gè)月，隨著時(shí)間的延長，蝶形軟骨逐漸變薄，聽力逐漸提升，加之觀察組穿孔愈合率更高，因此，總體聽力水平較常規(guī)組更好。EBCM修補(bǔ)鼓膜前緣穿孔的聽力改善程度可能與穿孔大小有關(guān)，Karabulut等[17]研究發(fā)現(xiàn)，穿孔直徑<3 mm與3～6 mm的術(shù)后骨氣導(dǎo)差分別縮小10.2 dB、12.4 dB。本研究患者術(shù)前穿孔直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此，排除了穿孔大小對聽力改善程度的影響。

綜上所述，相比顯微鏡下顳肌筋膜修補(bǔ)術(shù)，EBCM治療鼓膜前緣穿孔聽力恢復(fù)效果更好，且術(shù)中出血量和手術(shù)用時(shí)少，穿孔愈合率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。但本研究僅比較了蝶形軟骨與顯微鏡下顳肌筋膜修補(bǔ)術(shù)的臨床療效，目前常見的耳屏軟骨技術(shù)還包括回旋鏢軟骨、島狀軟骨等，有待進(jìn)一步比較分析。