焉曉蕾， 于海波， 徐白鴿， 許國卿， 高 陽， 劉 榮， 武 敏， 李佳霖， 李苗苗， 王 娜， 梁延春

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

心房顫動伴緩慢心律失常患者因為心房顫動及心室率緩慢且節(jié)律不勻齊而嚴(yán)重影響心功能。傳統(tǒng)的右室起搏雖能保障心室率，但也會造成左束支傳導(dǎo)阻滯而引發(fā)或加重心力衰竭及瓣膜反流[1]。希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏(his-purkinje system pacing，HPSP)包括希氏束起搏(his-bundle pacing，HBP)和左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)，是一種生理性心室起搏方式，相比傳統(tǒng)的右室起搏可獲得更好的電和機械同步性[2-9]。本研究旨在探討HPSP在心房顫動伴緩慢心律失常中的臨床應(yīng)用成功率?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2016年3月至2020年12月收治的因心房顫動伴緩慢心律失常而行HPSP的123例患者為研究對象。將有臨床癥狀的持續(xù)性心房顫動伴緩慢心室率，即動態(tài)心電圖檢查24 h心室率<80 000次的94例患者納入A組，進(jìn)一步將A組患者分入RR間期勻齊組(A1組，n=40)和RR間期不勻齊組(A2組，n=54)2個亞組；將有臨床癥狀的持續(xù)性心房顫動伴長間期，即動態(tài)心電圖檢查24 h心室率>80 000次且伴有5 s以上長間期的29例患者納入B組。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)估存活時間<1年；患者及家屬不同意加入本研究?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)者選擇HBP或LBBP進(jìn)行HPSP；如HPSP不成功，則采用傳統(tǒng)方法起搏。

1.2.1 HBP 左腋靜脈或鎖骨下靜脈穿刺將C315鞘管(美敦力公司)送至三尖瓣膈瓣附近，沿鞘管遞送3830導(dǎo)線(美敦力公司)，將導(dǎo)線的遠(yuǎn)端露出鞘管頭端，應(yīng)用PORTA-Ⅰ電生理記錄系統(tǒng)(錦江電子公司)以增益≥0.05 mV/mm、50～100 mm/s的走紙速度描記腔內(nèi)心電圖。當(dāng)標(biāo)測到希氏束電位后，以5.0 V/1.0 ms起搏輸出，750 m或600 ms起搏周長開始HBP測試。當(dāng)希氏束被證實起搏奪獲且HBP閾值<2.0 V/1.0 ms后順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線進(jìn)行固定。如果在5次嘗試后仍未找到合適的HBP位置或手術(shù)X射線曝光時間達(dá)到15 min視為HBP失敗[10]。

1.2.2 LBBP 將C315鞘管遞送至三尖瓣室側(cè)間隔，將3830導(dǎo)線的遠(yuǎn)端露出鞘管頭端，腔內(nèi)圖可見希氏束電位消失，起搏可見V1導(dǎo)聯(lián)呈W型，順時針旋入導(dǎo)線至左束支區(qū)域，邊旋入邊監(jiān)測起搏心電圖及阻抗變化，當(dāng)LBBP被證實奪獲且參數(shù)滿意則用切鞘刀撤C315鞘管，調(diào)整合適弧度，再次測試LBBP參數(shù)滿意后撤去短撕開鞘。如果在5次嘗試后仍未成功或手術(shù)X射線曝光時間達(dá)到15 min視為LBBP失敗。

1.2.3 傳統(tǒng)方法起搏 如HPSP失敗則將起搏導(dǎo)線置于中低位室間隔進(jìn)行常規(guī)右室起搏，有心臟再同步治療適應(yīng)證者則棄去3830電極按常規(guī)方法植入左室電極和右室(除顫)電極進(jìn)行雙心室起搏。縫扎固定電極，與脈沖發(fā)生器連接，縫閉囊袋。

1.3 HPSP成功標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 HBP HBP分為選擇性希氏束起搏(select his bundle pacing，S-HBP)和非選擇性希氏束起搏(non-select his bundle pacing，NS-HBP)。S-HBP判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)起搏的QRS形態(tài)、間期與自身沿希氏束下傳的窄QRS波群一致；(2)起搏信號-QRS波時限近似等于希氏束-QRS波時限。NS-HBP判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)QRS波起始呈現(xiàn)假性Δ波；(2)HBP導(dǎo)線記錄的心腔內(nèi)電圖起搏信號至局部心室肌電位間期接近0。同時必須符合電壓輸出判定標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.3.2 LBBP LBBP分為選擇性左束支起搏(select left bundle branch pacing，S-LBBP)和非選擇性左束支起搏(non-select left bundle branch pacing，NS-LBBP)。起搏的QRS形態(tài)由旋入前的左束支阻滯形態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橛沂ё铚螒B(tài)，并伴隨起搏-左室達(dá)峰時間的提前，伴或不伴有記錄到的左束支電位，在此基礎(chǔ)上，具有以下征象之一可提示左束支奪獲：(1)隨著起搏輸出的下降，起搏-左室達(dá)峰時間突然延長，提示由NS-LBBP轉(zhuǎn)變?yōu)樯铋g隔起搏；(2)隨著起搏輸出的下降，刺激信號-QRS起點出現(xiàn)等電線且起搏-左室達(dá)峰時間不變；(3)希氏束電極可記錄到逆?zhèn)鞯南Ｊ鲜娢磺掖碳ば盘?希氏束間期<30 ms。

1.4 起搏器連接與設(shè)置 植入單腔起搏器將3830導(dǎo)線連接于右室接口。植入雙腔/三腔(除顫)起搏器，將3830導(dǎo)線連接于心房接口，其余導(dǎo)線正常連接。設(shè)置起搏頻率為日間70次/min、夜間60次/min。

1.5 觀察指標(biāo) 比較A組(A1組+A2組)和B組的一般資料，記錄HPSP參數(shù)，分析HBP、LBBP的手術(shù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 A組(A1組+A2組)和B組一般資料比較 123例患者中，男性85例(69.1%)；平均年齡(69.9±10.5)歲；擴(kuò)張型心肌病18例，缺血性心肌病4例；22例(17.9%，22/123)同時伴有心力衰竭(左室射血分?jǐn)?shù)<0.50)，平均左室射血分?jǐn)?shù)為(0.39±0.08)；17例(13.8%，17/123)伴束支傳導(dǎo)阻滯，平均QRS波時限為(166±13)ms，其中，12例為左束支傳導(dǎo)阻滯，5例為右束支傳導(dǎo)阻滯；3例為植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器二級預(yù)防，7例為一級預(yù)防；平均左房前后徑為(47.6±9.1)mm，右房前后徑為(47.1±9.3)mm，右房上下徑為(57.8±8.7)mm；3例心功能Ⅳ級，20例Ⅲ級，65例Ⅱ級，35例Ⅰ級。A1組、A2組平均心率、總心搏低于B組，發(fā)現(xiàn)心房顫動時間長于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1～2。

表1 A組(A1組+A2組)和B組一般資料(計數(shù)資料)比較/例(百分率/%)

2.2 HBP情況分析 92例患者首先嘗試HBP，其中，A1組28例，A2組41例，B組23例。HBP術(shù)中平均X射線曝光時間為(9.1±5.9)min。19例伴心力衰竭患者中的17例(89.5%，17/19)成功進(jìn)行HBP：早期10例患者進(jìn)行了雙心室起搏備份，1例心房顫動伴右束支傳導(dǎo)阻滯患者因左室導(dǎo)線植入失敗而選擇植入了心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，1例心房顫動伴右束支傳導(dǎo)阻滯患者因經(jīng)濟(jì)原因植入了雙腔起搏器，8例在成功進(jìn)行HBP的基礎(chǔ)上進(jìn)行了左室起搏導(dǎo)線植入(3例選擇了心臟再同步治療起搏器-P，5例選擇了心臟再同步治療起搏器-D)；后期7例患者HBP成功后未進(jìn)行雙心室起搏備份，5例植入雙腔起搏器，2例植入雙腔除顫起搏器。失敗的2例患者均在A1組：1例在15 min的X射線曝光時間內(nèi)找到了HBP成功糾正左束支傳導(dǎo)阻滯的起搏位點，但在導(dǎo)線固定后，因HBP糾正左束支傳導(dǎo)阻滯的起搏閾值高而放棄了HBP，改為經(jīng)典雙心室起搏；1例因在15 min的X射線曝光時間內(nèi)未找到希氏束電位而判定為希氏束下阻滯，從而進(jìn)行雙心室起搏。在心功能正常的73例患者中，67例(91.8%，67/73)成功進(jìn)行了HBP：44例植入了備份起搏導(dǎo)線，應(yīng)用了雙腔起搏器；23例未植入備份起搏導(dǎo)線，應(yīng)用了單腔起搏器。另外6例患者因HBP閾值較高而放棄，改為普通的右室起搏：4例在A1組，心率分別為33、38、42、44次/min；2例在A2組，心率分別為46、52次/min。HBP成功率為91.3%(84/92)。HBP成功的84例患者中，77例判定為NS-HBP，平均QRS波時限為(105.6±13.5)ms，與術(shù)前QRS波時限比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；7例為S-HBP，平均QRS波時限為(94.4±6.8)ms，與術(shù)前QRS波時限比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。19例伴心力衰竭患者的平均QRS波時限為(104.5±18.8)ms，與術(shù)前QRS波時限比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 A組(A1組+A2組)和B組一般資料(計量資料)比較

2.3 LBBP情況分析 31例患者首先嘗試LBBP，其中，A1組12例，A2組13例，B組6例。LBBP術(shù)中平均X射線曝光時間為(9.5±4.6)min。3例伴心力衰竭患者中的2例(66.7%，2/3)成功進(jìn)行LBBP，分別植入了單腔起搏器、單腔除顫起搏器，失敗的1例在A2組，在15 min的X射線曝光時間內(nèi)應(yīng)用3830電極反復(fù)多次不同部位均不能旋入心肌，進(jìn)而改為傳統(tǒng)雙心室起搏，植入三腔除顫起搏器。在心功能正常的28例患者中，26例(92.9%，26/28)成功進(jìn)行了LBBP；2例B組患者在15 min的X射線曝光時間內(nèi)應(yīng)用3830電極反復(fù)多次不同部位均不能旋入心肌，進(jìn)行了普通右室起搏。LBBP成功率為90.3%(28/31)。LBBP成功的28例患者中，27例判定為NS-LBBP，平均QRS波時限為(108.4±14.0)ms，與術(shù)前QRS波時限比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；1例為S-LBBP，QRS波時限為92.0 ms，進(jìn)行了右室起搏備份。

2.4 HPSP參數(shù)情況分析 HBP術(shù)中和術(shù)后次日閾值分別為(1.3±0.5)V/1.0 ms和(1.2±0.4)V/1.0 ms，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；LBBP術(shù)中和術(shù)后次日閾值分別為(1.1±0.4)V/1.0 ms和(1.2±0.3)V/1.0 ms，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。HBP術(shù)中和術(shù)后次日R波振幅分別為(3.5±2.2)mv和(4.0±2.4)mv，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；LBBP術(shù)中和術(shù)后次日R波振幅分別為(11.0±3.6)mv和(11.7±3.1)mv，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。HBP和LBBP術(shù)后次日阻抗分別為(556.1±107.4)Ω和(647.3±101.7)Ω，均分別低于術(shù)中的(634.5±103.4)Ω和(745.3±118.6)Ω，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況分析 所有患者均未發(fā)生氣胸、心包填塞、電極移位、穿孔等并發(fā)癥。

3 討論

持續(xù)性心房顫動伴長間期患者多以反復(fù)的頭暈、黑蒙、暈厥為首發(fā)癥狀，該類患者無論是左房還是右房內(nèi)徑均較無心房顫動患者明顯增大。本研究的HBP和LBBP成功率均不低于其他中心報道，但X射線曝光時間長于其他文獻(xiàn)報道[10-11]。分析其原因，本中心三度房室傳導(dǎo)阻滯患者較多，增大的心房使遞送3830電極的鞘管操作難度增加，同時，右房增大使三尖瓣環(huán)及希氏束的解剖位置發(fā)生了改變，增加了尋找及定位希氏束的難度。

HPSP目前被認(rèn)為是最生理的起搏方式之一，對于具有心臟再同步治療適應(yīng)證的患者，其臨床治療效果不劣于雙心室起搏[12]，2018年中國心力衰竭診斷和治療指南推薦HPSP應(yīng)用于慢性心房顫動伴心力衰竭且需要高比例心室起搏的患者[13]。QRS波時限是心臟再同步治療效果的重要評價指標(biāo)之一，理論上來說，QRS波時限越短，心臟再同步化治療效果越好。本研究中，19例伴心力衰竭患者成功進(jìn)行了HPSP，平均QRS波時限為(103.4±17.7)ms，低于術(shù)前的(161.2±26.8)ms；3例伴心力衰竭患者HPSP未成功，進(jìn)行了雙心室起搏，術(shù)前QRS波時限分別為160、89、80 ms，術(shù)后分別為132、140、135 ms。心房顫動伴緩慢心室率、有心室起搏依賴患者的心力衰竭與常規(guī)的竇性心律伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、無心室起搏依賴患者的心力衰竭機理不同，心房顫動導(dǎo)致的心功能部分喪失是無法通過心臟再同步治療糾正的，與傳統(tǒng)雙心室起搏比較，更窄的QRS波時限可能會使臨床治療效果更好。

本研究中，HPSP術(shù)中參數(shù)與盛夏等[14]相似。本研究結(jié)果顯示：HPSP術(shù)中和術(shù)后次日閾值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中和術(shù)后次日R波振幅比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后次日阻抗低于術(shù)中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。阻抗的下降可能與急性期損傷好轉(zhuǎn)有關(guān)，有研究報道，導(dǎo)線阻抗多于術(shù)后1個月趨于穩(wěn)定[14]。

綜上所述，將HBP或LBBP作為首選治療心房顫動伴緩慢心律失?？尚校中g(shù)成功率和安全性均較高。但由于手術(shù)操作難度大，X射線曝光時間長，需要操作熟練的術(shù)者進(jìn)行手術(shù)。本研究為單中心研究，樣本量有限，且未對臨床遠(yuǎn)期效果進(jìn)行隨訪，結(jié)論可能存在一定偏倚，需要更大規(guī)模的多中心臨床研究對結(jié)果進(jìn)行證實。