陳建宇， 鐘揚(yáng)， 劉志， 陳輝， 謝亮

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外二科， 四川 南充 637000)

肝膽管結(jié)石常伴隨膽管狹窄，常合并膽管狹窄[1-2]，是肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要病理改變，是由反復(fù)發(fā)生的膽道炎癥刺激而引起的膽管壁潰瘍及瘢痕形成所致，也是導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率高的主要因素，亦對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)的療效有重要影響[3-4]。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄的患者，應(yīng)遵循病灶清除、梗阻解除、引流通暢的基本原則，妥善處理膽管狹窄問(wèn)題[5-7]。隨著臨床對(duì)肝膽管結(jié)石的治療由對(duì)癥發(fā)展為徹底性治療，肝葉切除術(shù)逐漸被應(yīng)用于肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄的治療。有研究發(fā)現(xiàn)，肝葉切除術(shù)可改善肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者肝功能、降低肝膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率[8]；但肝葉切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥影響的報(bào)道較少，本研究對(duì)79例肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者行肝葉切除術(shù)，觀察其療效及對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月—2019年9月收治的149例肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合文獻(xiàn)[9]中關(guān)于肝膽管結(jié)石、膽管狹窄的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；(2)年齡35～70歲；(3)肝功能Child-Pugh分級(jí)均為B級(jí)以上；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)器質(zhì)性疾病及凝血功能障礙者；(2)有手術(shù)禁忌癥者；(3)手術(shù)中出血無(wú)法控制，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為開腹患者；(4)其他部位結(jié)石者及臨床資料不完整者。根據(jù)治療方法將患者分為對(duì)照組(n=70)和觀察組(n=79)。

1.2 治療方法

1.2.1對(duì)照組 采用膽道探查取石聯(lián)合T管引流術(shù)及纖維膽道鏡治療：保留完整的肝臟，將肝膽管切開取石、并結(jié)合T管引流術(shù)實(shí)施治療，對(duì)于肝膽管狹窄的情況則采取纖維膽道鏡實(shí)施氣囊擴(kuò)張等進(jìn)行矯正，再結(jié)合術(shù)中、術(shù)后膽道鏡進(jìn)行治療。

1.2.2觀察組 采用肝葉切除術(shù)治療：全身麻醉配合氣管插管，采取仰臥膀胱截石位或分腿位等體位，建立氣腹后，經(jīng)腹腔鏡探查從臍穿刺口置入10 mm套管，了解肝臟及其周圍環(huán)境，分別穿刺人套管，取出左外葉、左半肝、右后葉及右半肝。主要手術(shù)孔應(yīng)根據(jù)肝臟形態(tài)適當(dāng)調(diào)整，其他穿刺孔位置應(yīng)根據(jù)需要調(diào)整，各穿刺孔間距>5 cm；隨后離斷肝周韌帶，切除左肝外葉、左半肝先離斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶以及左冠狀韌帶、肝胃韌帶、左三角韌帶，可斷肝后在離斷左冠狀韌帶和左三角韌帶。切除右后葉和肝右半部分，應(yīng)先切斷肝周圍的右三角韌帶，將右冠狀韌帶切斷至肝第二門右側(cè)；然后解剖肝第1、2、3門，避免肝左、右靜脈及下腔靜脈損傷造成大出血。隨后切斷肝臟，術(shù)中不宜夾持切割組織；切除病灶肝后，肝膽管仍可能殘留結(jié)石，進(jìn)行網(wǎng)籃?。灰龊酶螖嗝嫣幚砑翱p合膽管切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1療效判定 參考文獻(xiàn)[10]根據(jù)術(shù)后患者臨床表現(xiàn)、B超檢查及膽道造影結(jié)果進(jìn)行療效判定：癥狀完全消失、無(wú)殘留或復(fù)發(fā)為優(yōu)，偶有上腹不適或輕微疼痛為良，膽管炎仍反復(fù)發(fā)作、結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)為差。

1.3.2血清學(xué)指標(biāo) 于術(shù)前及術(shù)后第7天，采集2組患者外周靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min分離血清，采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定肝功能指標(biāo)[血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、堿性磷酸酶(ALP)]及應(yīng)激指標(biāo)[腎上腺素(EP)、皮質(zhì)醇(CO)、自然殺傷細(xì)胞(NK)、白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)]。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥、1年殘石率及復(fù)發(fā)率 觀察并記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者進(jìn)行1年的門診隨訪，隨訪時(shí)間至2020年11月，記錄殘石率和復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

結(jié)果顯示，2組患者性別、年齡、病程、結(jié)石分布、膽管狹窄及肝功能分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups

2.2 臨床療效

結(jié)果顯示，觀察組患者治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.866，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較Tab.2 Comparison of therapeutic efficacy between two groups

2.3 肝功能指標(biāo)

治療前，2組患者血清ALP、AST、TBIL及ALT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第7天時(shí)，2組患者血清ALP、AST、TBIL及ALT水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組降低更明顯，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前和術(shù)后第7天時(shí)的肝功能指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of liver function indicators between two groups before the treatment and on 7th day after surgery

2.4 應(yīng)激指標(biāo)

治療前2組應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第7天時(shí)，2組患者血清EP、CO、NK、IL-6及CRP水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示2組手術(shù)患者處于較高的應(yīng)激狀態(tài)；但觀察組術(shù)后第7天時(shí)的血清EP、CO、NK、IL-6及CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前和術(shù)后第7天時(shí)的應(yīng)激指標(biāo)指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of stress indicators between two groups before the treatment and on 7th day after

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后肺部感染、切口感染、膽漏及胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.796，P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]Tab.5 Complication rates of two groups after surgery[n(%)]

2.6 殘石率和復(fù)發(fā)率

術(shù)后對(duì)2組患者進(jìn)行至少1年門診隨訪，平均隨訪時(shí)間為(6.24±0.35)年，2組患者均無(wú)失訪；觀察組行B超發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石2例、殘石率為2.53%，結(jié)石復(fù)發(fā)例4例、復(fù)發(fā)率為5.06%；對(duì)照組殘余結(jié)石8例、殘石率為11.43%，14例復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)率為20.00%；觀察組殘石率和結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.692、7.796，P<0.05)。

3 討論

肝膽管結(jié)石是肝膽外科常見病，近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，據(jù)報(bào)道顯示，其發(fā)病率為54%，約占全部膽結(jié)石病例的15%～30%[11]。常合并膽管狹窄，是肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要病理改變，是由反復(fù)發(fā)生的膽道炎癥刺激弓|而引起的膽管壁潰瘍及瘢痕形成所致，也是導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率高的主要因素，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)的療效有重要影響[3-4]。若得不到有效治療可導(dǎo)致肝臟損害，甚至膽管癌，因此，對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄的患者，應(yīng)遵循病灶清除、梗阻解除、引流通暢的基本原則，妥善處理膽管狹窄問(wèn)題[5-6]。

肝側(cè)葉切除術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，能充分暴露膽管及肝總膽管上緣，在直視下直接在病變膽管狹窄上方的切口切開膽管，取出結(jié)石，保持膽管通暢。同時(shí)該全身麻醉配合氣管插管能滿足充分供氧，平衡通氣，穩(wěn)定血壓和心肺功能，并能獲得滿意的肌肉松弛和良好的顯露。且手術(shù)范圍從肝左葉延伸至肝右葉，可有效切除肝臟結(jié)石、病變肝臟和感染。此外，患者術(shù)后恢復(fù)也相對(duì)較好，不需要長(zhǎng)期治療，有利于改善患者的生活[12-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)，與陳佳駿等[15]研究相符，說(shuō)明肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者的療效顯著，分析其原因可能為：肝葉切除術(shù)能充分暴露左右Ⅰ、Ⅰ、Ⅲ級(jí)膽管及肝總管上緣，術(shù)者可在直視下從肝外膽管切口直接切開至病變膽管狹窄上方，建立膽總管造口，有效緩解狹窄，有利于結(jié)石的清除和病灶的清除，維持膽管暢通；符合開竅、病灶清除、引流通暢的治療原則，因此療效較好[16-17]。研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第7天時(shí)，2組患者血清ALT、AST、TBIL、ALP水平低于治療前、且觀察組變化更明顯，提示肝葉切除術(shù)更能改善患者肝功能，考慮為肝側(cè)葉切除術(shù)在操作者的直接視野下完全暴露，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，對(duì)身體傷害小。另外全身麻醉配合氣管插管能充分供氧，穩(wěn)定血壓和心肺功能；同時(shí)術(shù)中出血量少，對(duì)改善肝功能有很好的作用[18-19]。

手術(shù)刺激后患者藍(lán)斑交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，EP釋放，EP是鄰苯二酚苯環(huán)化合物，經(jīng)手術(shù)刺激后EP升高；CO是下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)類固醇軸上重要的應(yīng)激指標(biāo)，手術(shù)刺激后大量釋放；NK細(xì)胞是體內(nèi)的一種大顆粒細(xì)胞，具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫和抗感染的作用[20-21]。IL-6和CRP是體內(nèi)的炎癥因子，可以促進(jìn)NK細(xì)胞和免疫炎癥因子的釋放，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，引起炎癥損傷[22-23]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2組患者血清EP、CO、NK、IL-6、CRP水平高于治療前、且觀察組低于對(duì)照組，提示肝葉切除術(shù)可緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，這與肝葉切除術(shù)充分供氧，穩(wěn)定血壓和心肺功能，且在直視下操作，可避免對(duì)臟器周圍的損傷有關(guān)。且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示肝葉切除術(shù)安全性較高，可促進(jìn)患者預(yù)后，考慮與肝葉切除術(shù)創(chuàng)傷小有關(guān)。與其他研究不同的是本研究對(duì)患者進(jìn)行1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組殘石率為2.53%，復(fù)發(fā)率為5.06%，低于對(duì)照組的11.43%和20.00%，提示肝葉切除術(shù)遠(yuǎn)期療效更佳，可降低殘石率和復(fù)發(fā)率，這是由于肝葉切除術(shù)切除的范圍延伸到肝臟左葉肝右葉,可有效清除肝內(nèi)結(jié)石，同時(shí)完全移除病變的肝臟和感染病灶，從而減少術(shù)后殘留率和預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)[24-25]。

綜上所述，肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄的療效優(yōu)于膽道探查取石聯(lián)合T管引流術(shù)及纖維膽道鏡治療，可改善患者肝功能和降低應(yīng)激水平，減少并發(fā)癥發(fā)生率、殘石率及復(fù)發(fā)率，且遠(yuǎn)期療效顯著，值得推廣應(yīng)用。