張萬義， 孟慶偉

(1.房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院 急診科， 北京 102401； 2.房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科， 北京 102401)

高血壓是我國常見的一種以動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)為病理特征的疾病， 50%～75%的高血壓患者為H型高血壓[1]。相比于普通高血壓，H型高血壓患者伴有同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)增高，由于高Hcy與高血壓對于AS的發(fā)展具有協(xié)同作用，H型高血壓患者發(fā)生心血管意外事件的危險性也明顯增加[2]。特別是老年高血壓患者，由于機體衰老影響 了Hcy 代謝相關(guān)酶的活性下降和腎功能的減退，血中Hcy水平會明顯增加[3]。頸動脈內(nèi)膜中層厚度(Intima-media thickness，IMT)是臨床常用的評價AS的指標(biāo)，IMT增厚提示全身AS較為嚴重，發(fā)生心血管意外事件的危險性也明顯增加[4]。雖然高血壓、高Hcy是AS和腦卒中的重要危險因素，但是臨床還是缺乏H型高血壓發(fā)生腦卒中的有效評估指標(biāo)[5]。因此，本研究選取113例H型老年高血壓患者為研究對象，采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者IMT、同時檢測相關(guān)的實驗室指標(biāo)，采用二元Logistic回歸分析IMT與這些指標(biāo)是否為H型老年高血壓患者發(fā)生腦卒中的獨立危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年6月—2020年6月接受診治的248例H型老年高血壓患者為研究對象，納入標(biāo)準：(1)符合文獻[6]關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準[至少3次不同日的收縮壓(SBP)≥140 mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90 mmHg];(2)血清Hcy≥10 μmol/L;(3)年齡60～80歲;(4)臨床病例資料完整者。排除標(biāo)準：(1)明確病因的繼發(fā)性高血壓者；(2)嚴重精神障礙，無法表達意愿，且無法定監(jiān)護人；(3)合并惡性腫瘤、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血等患者。根據(jù)是否發(fā)生腦卒中[7](含致死性/非致死性)，將113例H型高血壓合并腦卒中患者作為觀察組，其余的135例H型高血壓患者為對照組，兩組患者一般資料比較見表1。

1.2 研究方法

1.2.1IMT測定 治療前，采用美國GE LOGIQ C9彩色多普勒超聲診斷儀測定2組患者的IMT，探頭頻率為10～15 MHz，分別于左、右頸總動脈分叉近心端2 cm處測定IMT，彩色多普勒超聲顯示在兩層聲波界面中間的低回聲帶為頸動脈內(nèi)膜中層[8]，兩側(cè)各測量3次，取6次平均值為IMT最終結(jié)果。

1.2.2檢測指標(biāo) 于治療前采集2組患者早晨空腹靜脈血3 mL，促凝管保存，3 000 r/min離心10 min；取血清上機檢測血清Hcy、膽固醇(TCHOL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及血糖(GLU)，采用美國貝克曼AU6800全自動生化分析儀及相關(guān)配套試劑進行檢測；超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)和胰島素(INS)采用德國西門子XP免疫分析儀及相關(guān)配套試劑進行檢測，并計算胰島素抵抗指數(shù)(Insulin resistance index，IRI)=空腹血糖×空腹胰島素/22.5[9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

結(jié)果顯示，2組患者在年齡、性別、高血壓病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙及飲酒等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between both groups

2.2 檢測指標(biāo)

結(jié)果顯示，觀察組患者IMT和血清 SBP、DBP、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C水平及IRI高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血清TG、GLU、HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者相關(guān)檢測指標(biāo)比較Tab.2 Comparisons of related detection

2.3 Spearman相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示觀察組患者IMT與血清SBP、DBP、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C水平及IRI呈明顯正相關(guān)(r=0.325、0.301、0.627、0.425、0.586、0.573、0.372，P<0.05)。

2.4 二元Logistic回歸分析

將上述單因素篩查有統(tǒng)計學(xué)差異的血液學(xué)指標(biāo)(IMT、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C)為自變量，以H型高血壓合并腦卒中為因變量，進一步采用二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，IMT、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C是H型老年高血壓患者發(fā)生腦卒中的獨立危險因素(OR=4.532、3.265、2.351、1.352、1.867)。見表3。

表3 H型高血壓發(fā)生腦卒中的多因素Logistic回歸分析(n=248)Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of stroke in H-type hypertension (n=248)

2.5 ROC曲線分析

以H型高血壓為陰性，以H型高血壓合并腦卒中為陽性，采用ROC曲線評估IMT單一或IMT、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C聯(lián)合診斷H型老年高血壓患者發(fā)生腦卒的價值。結(jié)果顯示，頸動脈IMT診斷H型老年高血壓患者發(fā)生腦卒中的AUC為0.816，95%CI為0.742～0.895，單一特異性最好的也是IMT(91.2%)。見圖1。將這5個指標(biāo)采用二元Logistic聯(lián)合概率化處理，再經(jīng)ROC曲線分析顯示，所有指標(biāo)聯(lián)合診斷的AUC為0.904(95%CI為0.846～0.957)，敏感性和特異性分別為78.6%和93.8%。見表4。

表4 H型高血壓發(fā)生腦卒中的ROC曲線分析Tab.4 ROC curve analysis of stroke in H-type hypertension

圖1 H型高血壓發(fā)生腦卒中的ROC曲線Fig.1 ROC curve of stroke with H-type hypertension

3 討論

有研究報道，缺血性腦卒中每年的增長速率為8.7%，是我國心腦血管病防治的重點[10-11]，H型高血壓是臨床常見的一種高血壓類型，導(dǎo)致心血管疾病的危險性明顯高于普通高血壓患者，主要原因是高Hcy和高血壓對AS的發(fā)生發(fā)展有著明顯的協(xié)同作用[2]。Hcy是蛋氨酸與半胱氨酸代謝過程中的一種含硫氨基酸，具有細胞毒性作用[12]，可通過炎性反應(yīng)、過氧化應(yīng)激影響血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞而參與AS過程[13]。另外，Hcy還可增加血小板聚集和黏附性能，增強凝血酶活性，從而誘導(dǎo)血栓的形成，增加機體腦卒中的發(fā)生風(fēng)險[14]。原發(fā)性高血壓患者，機體動脈血管承受著高血流量壓力刺激，血管結(jié)構(gòu)和功能會發(fā)生明顯變化[15]，當(dāng)超出機體代償能力時，血管壁會發(fā)生一系列重建，包括IMT的增厚以及管腔內(nèi)經(jīng)比例的減小[16]。同時高Hcy會造成內(nèi)皮細胞損傷，脂質(zhì)過氧化物在血管壁沉積以及泡沫細胞的形成，加重AS的形成[17]。雖然高血壓、高Hcy是AS和腦卒中的重要危險因素，但是臨床還是缺乏H性高血壓發(fā)生腦卒中的有效評估指標(biāo)[5]。

為進一步了解IMT對于腦卒中評估價值，本研究同時觀察了實驗室常見指標(biāo)對老年H型高血壓患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險性。從高血壓、大血管病變、炎性反應(yīng)、糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗等多角度觀察了H型老年高血壓患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險因素，這些指標(biāo)也和AS的發(fā)生發(fā)展有著密切聯(lián)系[18]。本研究結(jié)果表明，發(fā)生腦卒中的H型高血壓患者SBP、DBP、IMT、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C、IRI等指標(biāo)明顯高于單一H型高血壓患者，Logistic回歸分析也顯示IMT、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C是H型老年高血壓患者發(fā)生腦卒中的獨立危險因素，提示H型老年高血壓患者發(fā)生腦卒中是一種多因素參與的過程。Spearman相關(guān)性分析也顯示，IMT與上述指標(biāo)具有明顯正相關(guān)性，提示以IMT為代表的AS是H型老年高血壓患者發(fā)生腦卒中的重要原因。進一步評估IMT的診斷價值，采用ROC曲線分析顯示，IMT對于H性老年腦卒中患者發(fā)生腦卒中的評估價值最好，AUC面積為0.816，高于其它獨立危險因素，且特異性也是最佳的，說明IMT對于提示H性老年高血壓患者發(fā)生腦卒中有著重要評估價值，但IMT、Hcy、Hs-CRP、TCHOL、LDL-C聯(lián)合診斷的AUC為0.904，95%CI為0.846～0.957，敏感性和特異性分別為78.6%和93.8%，聯(lián)合診斷價值最高。IMT是現(xiàn)階段臨床用于監(jiān)測和評估全身AS的常用指標(biāo)，因管腔狹窄或斑塊脫落是導(dǎo)致腦卒中的關(guān)鍵原因[19]。部分研究曾指出IMT常發(fā)生在管壁斑塊形成之前，對于IMT提示腦卒中的風(fēng)險性存在質(zhì)疑。但一些前瞻性研究發(fā)現(xiàn)IMT對于缺血性心血管疾病有著重要預(yù)測價值，IMT增高與缺血性腦卒中或心肌梗死有著明顯正相關(guān)性[20-21]，本研究數(shù)據(jù)也符合這一結(jié)論。

綜上所述，頸動脈IMT與H型老年高血壓患者發(fā)生腦卒中具有重要的相關(guān)性。高血壓、高Hcy、血脂紊亂等對于AS的形成和發(fā)展有著明顯促進作用，而通過監(jiān)測頸動脈IMT厚度可以有效評估腦血管因管腔狹窄或斑塊堵塞而發(fā)生腦卒中的風(fēng)險性，同時采用多指標(biāo)聯(lián)合監(jiān)測的臨床價值也更高。