黎春宇, 明全

(宜昌市第三人民醫(yī)院 肝病科， 湖北 宜昌 443003)

肝衰竭是多種因素共同作用或某種因素單獨作用導(dǎo)致的肝臟功能和結(jié)構(gòu)損傷，隨著病情加重而出現(xiàn)機體解毒、代謝、合成等功能嚴(yán)重障礙的綜合征，臨床表現(xiàn)為肝性腦病、黃疸、感染、腹水、出血等癥狀[1]。目前肝衰竭發(fā)病具體機制尚不清楚，認(rèn)為“免疫損傷-缺血缺氧-內(nèi)毒素血癥”機制在其發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的肝功能衰竭，其特征為潛在慢性肝病迅速惡化，伴有多器官衰竭和高死亡率。我國以慢性乙肝病毒(atitis B virus，HBV)感染或慢性酒精性肝損傷引起的ACLF為主，約占肝衰竭的80%[2]。人工肝是目前治療ACLF效果好且受益最多的一種方法，目前血漿置換(plasma exchange，PE)為主的非生物型人工肝在臨床廣泛應(yīng)用，在降低ACLF死亡率上有一定作用，且操作簡單、成本低的優(yōu)點；但由于我國臨床用血較為緊張，PE使用受限。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(dual plasma fraction adsorption system，DPMAS)可減少PE技術(shù)對外源血漿的需求，在PE治療期間，分離后的血漿依次送至BS330膽紅素吸附柱和HA330-Ⅱ血液灌流器，后再回流入患者體內(nèi)，這種組合方式利用廣譜吸附劑以及特異性吸附劑，能有效清除炎癥介質(zhì)，并彌補特異性吸附膽紅素的缺陷，理論上無需外源血漿便可進(jìn)行；但一些臨床實際操作和研究發(fā)現(xiàn)，DPMAS治療HBV相關(guān)ACLF(HBV-ACLF)的療效不如PE，往往需要與PE聯(lián)合[3-4]。本研究分析DPMAS聯(lián)合PE治療HBV-ACLF的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

ACLF診斷和分期參考《肝衰竭診治指南(2018)年版》，既往有慢性肝病基礎(chǔ)，短時間內(nèi)出現(xiàn)急性或亞急性肝功能損傷的危重癥候群[5]：有明顯消化道癥狀，極度乏力；黃疸快速加深，血清總膽紅素(total bilirubin，TBiL)每日升高≥17.1 μmol/L或超過正常值上限10倍；失代償期腹水；排除其他原因的出血傾向，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)≥1.5，或凝血酶原時間活動度(prothrombin time activity，PTA)≤40%；伴有或不伴有肝性腦病。參照文獻(xiàn)[5]進(jìn)行ACLF早期、中期、晚期的診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡18～79歲；(2)符合ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)合并HBV感染；(4)住院期間行護(hù)肝、抗病毒和對癥支持等綜合治療；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并人類免疫缺陷病毒或其他肝炎病毒感染；(2)合并心肺等重要臟器衰竭、嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)患有患有肝臟腫瘤或其他惡性腫瘤；(4)無法控制的活動性出血或有彌散性血管內(nèi)凝血；(5)對本研究用藥過敏；(6)妊娠期女性；(7)患者依從性差。共納入2019年2月—2021年2月行DPMAS聯(lián)合PE治療的HBV感染相關(guān)的ACLF患者35例，同期收集僅行PE治療的HBV-ACLF患者32例。

1.2 方法

1.2.1PE治療 使用血液凈化-人工肝支持系統(tǒng)-WLXGX-8888和血漿分離器。按血漿置換模式進(jìn)行管路連接，肝素化沖洗管路，常規(guī)給予地塞米松磷酸鈉3 mg(國藥準(zhǔn)字H42021493，規(guī)格1 mL ∶2 mg，華中藥業(yè)股份有限公司)靜脈注射,10%葡萄糖酸鈣20 mL(國藥準(zhǔn)字H23021887，規(guī)格10 mL ∶0.5 g，哈藥集團三精制藥有限公司)混合5%葡萄糖氯化鈉250 mL[國藥準(zhǔn)字H20163356，規(guī)格100 mL：葡萄糖5 g與氯化鈉0.9 g，華夏生生藥業(yè)(北京)有限公司]混合靜脈滴注，防過敏。用新鮮冰凍血漿置換，每次置換2 000～3 000 mL，術(shù)中血液流速為100～150 mL/min，血漿分離速度為20～30 mL/min，每次治療120～180 min，每位患者平均治療2～3次，每次間隔3～5 d，根據(jù)病情調(diào)節(jié)治療次數(shù)。治療完畢用硫酸魚精蛋白(國藥準(zhǔn)字H31020515，規(guī)格5 mL ∶50 mg，85支，上海第一生化藥業(yè)有限公司)做肝素對抗，劑量≤50 mg。共治療12周。

1.2.2DPMAS聯(lián)合PE 使用血液凈化-人工肝支持系統(tǒng)-WLXGX-8888、血漿分離器、體外循環(huán)管路、一次性血漿膽紅素吸附器(BS330)、一次性血液灌流器(HA330-Ⅱ)。術(shù)前在血漿置換模式下進(jìn)行管路連接，血漿置換量設(shè)定為1 000～2 000 mL，詳細(xì)操作方法與PE相同。DPMAS序貫開始前用0.9%的生理鹽水1 000 mL做預(yù)沖洗，排盡柱體和管路中的氣體，預(yù)沖使用含有肝素鈉(國藥準(zhǔn)字H31022052，規(guī)格2 mL ∶5 000單位，上海第一生化藥業(yè)有限公司)20 mg和生理鹽水500 mL，肝素化10～30 min將管路密封，給予肝素鈉10～20 mg抗凝，用量根據(jù)凝血功能和病情調(diào)整；術(shù)中血液流速為100～120 mL/min，血漿分離速度為20～30 mL/min，吸附時間控制在120～180 min或血漿處理3 600～5 400 mL。DPMAS治療后，血液泵流量調(diào)至最小，夾閉動靜脈端和吸附柱端，調(diào)整為單獨PE模式，分漿泵與返漿泵比為1 ∶1，溫度38 ℃，血漿分離24%，新鮮冰凍血漿置換量為600～1 000 mL，血流速度100～120 mL/min，置換30～40 min。治療間隔3～5 d，每次PE前先做DPMAS治療，DPMAS和PE次數(shù)根據(jù)病情決定；每次結(jié)束后以硫酸魚精蛋白對抗肝素，劑量同以上PE。共治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組入院時的性別、年齡、分期、終末期肝病模型(MELD)評分、INR、白蛋白(albumin，ALB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、TBIL、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)；記錄PE治療12周時患者的存活率、血漿用量、人工肝治療次數(shù)、住院時間。于治療2周、4周、8周、12周時，抽取清晨空腹靜脈血10 mL，離心獲取血清，-20 ℃保存；美國貝克曼庫爾特公司貝克曼 AU5831 型全自動生化檢測儀檢測肝功能指標(biāo)ALB、ALT、TBIL，美國IL公司ACL-TOP700全自動血凝分析儀檢測INR、PT，均根據(jù)試劑盒說明說嚴(yán)格操作和讀取數(shù)據(jù)，INR參考值0.82～1.15，ALB參考值35～55 g/L，ALT參考值0～40 U/L，TBIL參考值0～17.1 μmol/L，PT參考值11～13 s。記錄治療4周、12周臨床癥狀(消化道癥狀、黃疸癥狀)改善率和MELD評分，改善率=改善例數(shù)/組例數(shù)×100%；消化道癥狀為腹脹，腹脹感顯著緩解或消失為消化道癥狀改善；黃疸減退(TBIL下降至略高于正常水平)、皮膚黃染變輕為黃疸癥狀改善。MELD評分用以預(yù)測終末期肝病死亡率和術(shù)后生存時間，MELD評分0～40分相當(dāng)于90%～7%的3個月生存率；分值越高，風(fēng)險越大，生存率越低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及血液生化指標(biāo)

兩組患者的性別、年齡、分期、MELD評分、INR、ALB、ALT、TBIL、PT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前部分臨床資料及血液生化指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of clinical data and biochemical indexes before the treatment between two groups

2.2 治療后存活率、PE治療次數(shù)、血漿用量以及住院時間

治療后，兩組患者存活率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組PE治療次數(shù)、血漿用量減少，住院時間縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后存活率、PE治療次數(shù)、血漿用量以及住院時間比較Tab.2 Comparison of survival rate, the number of PE treatment, plasma dosage, and length of hospital stay between two groups after treatment

2.3 血清ALB、ALT、TBIL、INR以及PT

與對照組比較，觀察組治療2周時INR升高，治療2周、4周時ALB、TBIL降低、PT延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療后血清ALB、ALT、TBIL、INR以及PT比較Tab.3 Comparison of serum ALB,ALT,TBIL,INR, and PT between two groups after

2.4 臨床癥狀和MELD評分

臨床癥狀和MELD評分結(jié)果顯示：與對照組比較，觀察組患者治療4周時消化道癥狀和黃疸癥狀改善率較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療12周時兩組患者上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療4周、12周時MELD分值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療4周、12周臨床癥狀和MELD評分比較Tab.4 Comparison of clinical symptoms and MELD scores between two groups at 4 and 12 weeks of treatment

3 討論

近年來臨床使用的DPMAS聯(lián)合PE因為對設(shè)備總體要求相對較低，兼容性良好，結(jié)合血漿灌流和膽紅素吸附，將分離出的血漿經(jīng)離子交換樹脂(BS330)及中性大孔吸附樹脂(HA330-Ⅱ)兩種吸附劑，進(jìn)行特異性和相對廣譜的吸附，提高體內(nèi)大分子毒素清除能力，快速改善黃疸并提高炎性介質(zhì)等有害物質(zhì)清除率，阻止肝損害的惡性循環(huán)[6]。DPMAS過程中無需補充置換液或新鮮血漿，故能避免PE產(chǎn)生的潛在過敏和感染風(fēng)險，并避免血漿緊缺而延誤治療時機[7-8]。目前關(guān)于DPMAS與PE的療效比較結(jié)論并不統(tǒng)一，一些研究者指出DPMAS療效優(yōu)于PE，有望替代PE人工肝治療模式[9-10]；有研究發(fā)現(xiàn)，DPMAS與PE相比，前者在降低HBV-ACLF患者血清C反應(yīng)蛋白、膽紅素等水平上與后者無顯著差異，并不會顯著改善12周生存率[11]；但也有報道指出DPMAS治療肝功能衰竭療效不如PE[12]。目前研究對于DPMAS是否優(yōu)于PE并無肯定，但有可以肯定的是DPMAS結(jié)合PE可避免血漿緊缺時延誤治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療對生存率、住院時間、血漿用量、PE治療次數(shù)的影響：兩組治療12周生存率均在80%以上，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，增加DPMAS序貫后用血量減少(P<0.05)。DPMAS是本身是一種無血漿模式，結(jié)合PE能減少血漿使用量，避免血漿短缺時延誤治療。Yan等[13]研究分析DPMAS+半量PE治療肝衰竭，在降低膽紅素上具有顯著效果；左同坤等[14]研究報道的DPMAS+PE技術(shù)在4周時血清膽紅素清除效率(57%)較PE(41%)更高；本研究與其結(jié)論一致，但在治療8周、12周時，兩組上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；以上結(jié)果提示聯(lián)合治療在清除膽紅素上效果優(yōu)于單純PE，這種優(yōu)勢主要體現(xiàn)在治療短期，在長期治療時兩種方法清除膽紅素效果相當(dāng)。本研究中兩組患者治療2周、4周時ALB均有所降低，而觀察組低于對照組，這也是DPMAS的不足之一。DPMAS雖然能提高膽紅素吸附能力，但無法補充蛋白質(zhì)，使用的血漿分離器未很好的分離血漿中清蛋白，術(shù)后肝素化中和不充分，從而在治療期間導(dǎo)致蛋白質(zhì)過度流失，這很可能是觀察組短期ALB水平低于對照組的重要原因[15]；使用DPMAS期間需要關(guān)注蛋白質(zhì)流失情況，選擇有效分離血漿白蛋白的選擇性血漿分離器，并及時進(jìn)行對癥治療，緩解血清白蛋白流失[16]。

單純PE最初用人血白蛋白和羥乙基淀粉等血漿代替品代替血漿，能解決血漿緊缺，能改善肝衰竭癥狀，一定程度上節(jié)約血漿用量；但這種血漿制品不能補充凝血因子，且肝衰竭本身合并嚴(yán)重凝血功能障礙，因此不排除其會增加出血的風(fēng)險[17]。本研究中，治療2周、4周時，兩組PT時間縮短，提示凝血功能改善，出血風(fēng)險降低；與對照組比較，觀察組PT更長。考慮是因為DPMAS模式無法補充凝血因子等活性物質(zhì)，甚至導(dǎo)致這些物質(zhì)過分流失，因此出現(xiàn)PT時間延長；增加PE則能一定程度彌補其不足，所以在治療期間應(yīng)當(dāng)重視DPMAS導(dǎo)致的凝血異常[18]。既往研究報道，選用減少血漿量的血漿置換+DPMAS的人工肝模式能改善DPMAS導(dǎo)致的凝血物質(zhì)消耗[19]；但目前這類研究較少且樣本偏小，結(jié)果不盡相同，關(guān)于PE+DPMAS與PE在凝血功能影響上的差異還有待增加樣本量深入研究，另外關(guān)于先行PE還是先行DPMAS對凝血功能的改善程度也不明確，聯(lián)合治療與單一模式對患者耐受力的差異還需進(jìn)一步研究。在本研究中，治療8周、12周時，兩組凝血指標(biāo)比較差異不明顯，提示DPMAS序貫帶來的差異主要在治療前期。聯(lián)合治療對癥狀和生活質(zhì)量的影響：治療4周，觀察組消化道癥狀、黃疸癥狀改善率高于對照組(P<0.05),提示短期受益上，聯(lián)合治療更佳。本研究結(jié)果顯示，在治療后，觀察組和對照組患者凝血功能、低蛋白血癥和黃疸、消化道等癥狀均得到恢復(fù)，隨著時間延長，二者差異弱化；兩種治療方式在長時間應(yīng)用中，效果相當(dāng)。

綜上所述，PE基礎(chǔ)上增加DPMAS在近期受益明顯，主要表現(xiàn)在緩解消化道癥狀、黃疸癥狀，提高膽紅素清除率、減少治療次數(shù)以及減少血漿依賴上；但也存在不足，包括難以解決DPMAS導(dǎo)致的血清ALB流失和凝血物質(zhì)流失，但這種不足主要體現(xiàn)在治療早期，需加強這方面不良反應(yīng)觀察，及時對癥處理，選擇有效分離血漿ALB的選擇性血漿分離器。