肖霞， 李中福， 郭軼， 高云瀚， 胡淞

(重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院 & 重慶市急救醫(yī)療中心 普通外科， 重慶 400014)

胃癌是發(fā)生于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，其胃癌的發(fā)病率及死亡率都呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢(shì)[1-2]。由于胃癌早期并無明顯典型癥狀，大部分患者一經(jīng)確診便已發(fā)展成中晚期，因錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，使臨床治療被動(dòng)且難度大[3]。手術(shù)切除是目前胃癌患者的主要治療手段，但胃部手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)后需要禁食一段時(shí)間后，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重缺乏，從而影響術(shù)后恢復(fù)[4-5]。因此，術(shù)后采取必要的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的意義。經(jīng)鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管，是一種安全有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療手段，相比腸外營(yíng)養(yǎng)支持，很大程度上避免了導(dǎo)管感染、腸道菌群失調(diào)等并發(fā)癥的發(fā)生，既能支持全身營(yíng)養(yǎng)，又能保護(hù)黏膜屏障，促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)，已被廣泛應(yīng)用于臨床重大疾病術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持[6-7]。目前關(guān)于經(jīng)鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)胃癌根治術(shù)患者臨床療效的相關(guān)報(bào)道甚少，故本研究旨在探究經(jīng)鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)胃癌根治術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥的影響，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年8月—2020年8月接受治療的胃癌患者82例，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡影像學(xué)、病理學(xué)檢查診斷為胃癌，均進(jìn)行胃癌根治術(shù)；(2)<75周歲；(3)術(shù)前未接受過放化療；(4)患者及家屬知情并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病者;(2)合并其他惡性腫瘤者;(3)身體不耐受無法忍受插管者;(4)嚴(yán)重臟器功能障礙者。

1.2 治療方法

對(duì)照組于術(shù)后給予常規(guī)中心靜脈置管輸液腸外營(yíng)養(yǎng)支持，2 000 mL營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)含有葡萄糖、復(fù)方氨基酸、電解質(zhì)、微量元素及多種維生素，同時(shí)每日輸入20%英托利匹特脂肪乳劑250 mL，提供熱量 125.5 kJ/(kg·d)，持續(xù)治療7 d。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后24 h，給予鼻-空腸置管術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持治療：選擇聚氨酯材質(zhì)導(dǎo)絲型鼻腸管，測(cè)量導(dǎo)管置入深度并標(biāo)記為第一刻度，然后清潔鼻腔后潤(rùn)滑導(dǎo)管；患者局部麻醉后，將胃鏡插至食管上段20～25 cm處，經(jīng)鼻孔一側(cè)插入空腸營(yíng)養(yǎng)管，將空腸營(yíng)養(yǎng)管置留至十二指腸水平段，用膠布將空腸營(yíng)養(yǎng)管固定在鼻部，留置在外部長(zhǎng)約120 cm，每日以0.9%氯化鈉溶液沖洗空腸管，后經(jīng)空腸管注入富含谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸的免疫增強(qiáng)型制劑，連續(xù)治療7 d。營(yíng)養(yǎng)支持期間2組患者可根據(jù)臨床需要補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，亦可口服補(bǔ)水，但均不可口服攝食。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后第8天時(shí)采患者清晨靜脈血3 mL，3 500 r/min離心5 min，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清清蛋白(albumin，ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TFN)、前清蛋白(prealbumin，PA)及血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平;(2)記錄2組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間及下床時(shí)間;(3)炎癥指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后第8天時(shí)采清晨靜脈血5 mL，3 500 r/min離心5 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor Necrosis factor-α，TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)水平;(4)觀察2組患者治療期間出現(xiàn)消化道出血、腹腔出血、切口感染及肺部感染等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、臨床分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups

2.2 血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)

術(shù)前，2組患者ALB、TFN、PA、Hb水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第8天時(shí)，2組患者ALB、TFN、PA、Hb水平均較術(shù)前有所提高；且實(shí)驗(yàn)組ALB、TFN、PA、Hb水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of serum nutritional

2.3 術(shù)后部分臨床指標(biāo)

與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間及下床時(shí)間明顯提前，住院時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后部分臨床指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of some postoperative clinical

2.4 血清IL-6、TNF-α及CRP水平

術(shù)前，2組患者血清炎癥指標(biāo)IL-6、TNF-α、CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第8天時(shí)，2組患者IL-6、TNF-α、CRP水平均有所提高，但實(shí)驗(yàn)組L-6、TNF-α、CRP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者IL-6、TNF-α、CRP水平比較Tab.4 Comparison of IL-6, TNF-α, and CRP levels between two groups

2.5 并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率17.07%，低于對(duì)照組的26.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]Tab.5 Comparison of complications between two groups[n(%)]

3 討論

胃癌是一種發(fā)病率高但治愈率極低的惡性腫瘤，和肝癌、肺癌并稱三大腫瘤之王，嚴(yán)重威脅人類健康[8]。通常情況下，不良飲食習(xí)慣、消化道癌家族史、胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、幽門螺桿菌感染等都是引起胃癌的危險(xiǎn)因素[9]。胃癌早期癥表現(xiàn)并不明顯，會(huì)出現(xiàn)不定時(shí)的上腹部隱痛、泛酸、食欲減退等情況，因此早期并不會(huì)引起人們注意，絕大部分患者確診時(shí)已經(jīng)發(fā)展為中晚期，使臨床治療難度較大，通常采用手術(shù)切除保守治療[10]。但手術(shù)切除對(duì)身體傷害較大，多數(shù)患者會(huì)身體消瘦，極度虛弱，因此術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)于胃癌患者身體恢復(fù)至關(guān)重要[11]。因術(shù)后患者一般會(huì)禁食一段時(shí)間，所以只能通過其他方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。目前臨床常用的營(yíng)養(yǎng)支持手段有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)2種方式[12]，兩者均可改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，但腸外營(yíng)養(yǎng)僅適合于短期內(nèi)使用，長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致腸胃道功能衰退，內(nèi)環(huán)境紊亂，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則可長(zhǎng)期、連續(xù)使用，且可以改善腸胃道功能，增強(qiáng)體質(zhì)[13-14]。鼻-空腸管術(shù)是一種新型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)，與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式相比，可以有效防止返流、誤吸，減少機(jī)械通氣時(shí)間，已受到臨床廣泛關(guān)注[15]?；诖?，本研究對(duì)胃癌根治術(shù)患者經(jīng)鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)輸入，并觀察其對(duì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥的影響。

ALB人體重要的蛋白質(zhì)，對(duì)于維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有非常重要的作用，可以反映肝臟合成蛋白的功能；TFN是正常血清中的一種蛋白成分，主要功能是轉(zhuǎn)運(yùn)鐵，調(diào)節(jié)鐵的吸收，可用于缺鐵性貧血的評(píng)估；PA是由肝臟合成的重要蛋白質(zhì)，可反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況和肝臟功能；Hb可反映紅細(xì)胞的攜氧能力，這與機(jī)體很多功能狀態(tài)密切相關(guān)，所以Hb是評(píng)估人體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第8天2組患者血清ALB、TFN、PA、Hb水平均有所提高，但實(shí)驗(yàn)組各水平明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，說明鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管術(shù)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的改善效果更顯著，可能是因?yàn)楸?空腸營(yíng)養(yǎng)管相比于靜脈營(yíng)養(yǎng)輸入，會(huì)減少胃腸內(nèi)環(huán)境紊亂，使患者容易獲得更多的營(yíng)養(yǎng)供給。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)，說明鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管術(shù)能夠促進(jìn)患者腸功能恢復(fù)，加速患者術(shù)后恢復(fù)。原因可能歸咎于鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管術(shù)能夠刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)和胃腸激素分泌，進(jìn)而促進(jìn)腸功能提前恢復(fù)。IL-6是由多種細(xì)胞產(chǎn)生并作用于多種細(xì)胞的細(xì)胞因子，TNF-α是一種多功能促炎因子，CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，IL-6、TNF-α、CRP水平均可反映炎癥反應(yīng)程度[16-17]。結(jié)果顯示，術(shù)后第8天2組患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平均有所提高，但實(shí)驗(yàn)組IL-6、TNF-α、CRP水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)，提示手術(shù)創(chuàng)傷后會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，但鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管術(shù)能夠有效緩解機(jī)體炎性反應(yīng)。究其原因，胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后身體會(huì)產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致炎性因子分泌過度，發(fā)生炎癥反應(yīng)，而鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)可以促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)和機(jī)體代謝，維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減少細(xì)菌和外毒素易位，從而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，緩解炎癥反應(yīng)。研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但組間比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)有降低并發(fā)癥的趨勢(shì)，但可能因?yàn)楸敬窝芯考{入樣本數(shù)量有限，尚需大樣本、多中心臨床研究證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)胃癌根治術(shù)患者效果顯著，能明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，加速患者腸功能恢復(fù)，緩解患者炎癥反應(yīng)，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。