羅楠， 鐘萍， 凌華， 賴瓊， 趙文靜， 楊暢， 楊婧， 樊汶露， 吳歡

(成都市第三人民醫(yī)院 腫瘤二科， 四川 成都 610031)

在我國(guó)食管癌死亡的人數(shù)占全國(guó)惡性腫瘤死亡率的21.8%，在各類消化道惡性腫瘤中僅次于胃癌，位居第二[1]。約有80%以上的食管癌在確診時(shí)已為中晚期，無(wú)法通過(guò)手術(shù)切除，主要采用放射治療以及其他綜合治療[2]。放射治療作為惡性腫瘤局部治療重要手段，一方面通過(guò)射線殺滅患者腫瘤細(xì)胞，另一方面又抑制患者機(jī)體免疫功能、使未完全消滅的腫瘤細(xì)胞重新生長(zhǎng)、導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移[3]。血清微管解聚蛋白(Stathmin)是細(xì)胞增殖與分化過(guò)程中高度保守的細(xì)胞內(nèi)可溶性蛋白質(zhì)，在多種腫瘤中呈現(xiàn)高表達(dá)，可調(diào)節(jié)微管系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)平衡來(lái)控制細(xì)胞周期，從而改變細(xì)胞增殖、分化及活性等[4]；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-C(vascular endothelial growth factor C,VEGF-C)是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的VEGF家族中和淋巴管的生成以及腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的因子；人體血液中的鱗狀上皮細(xì)胞癌相關(guān)抗原(squamous cell carcinoma associated antigen, SCCAg)水平和腫瘤的負(fù)荷、腫瘤細(xì)胞活躍程度等密切相關(guān)，其在血液中生物半衰期僅有數(shù)十分鐘，腫瘤一旦根治性切除后，異常升高的SCCAg可迅速降低至正常水平[5]。本研究通過(guò)比較放療前后食管癌患者血清Stathmin、VEGF-C及SCCAg水平變化，分析食管癌患者放療前后血清Stathmin、VEGF-C及SCCAg水平與放療效果及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1研究對(duì)象 收集2017年4月—2019年5月初治的106例食管癌患者作為食管癌組，其中男55例、女51例，年齡42～77歲、平均(60.36±6.02)歲，腫瘤部位頸段食管癌37例、胸上段食管癌30例、胸中段食管癌20例及胸下段食管癌19例，臨床分期Ⅰ期7例、Ⅱ期39例、Ⅲ期42例及Ⅳ期18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理活檢證實(shí)為原發(fā)性食管鱗狀細(xì)胞癌，于本院初治，通過(guò)放射治療；(2)KPS評(píng)分≥70分；(3)無(wú)其他腫瘤病史，既往未接受過(guò)放化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重臟器功能不全、器質(zhì)性疾病影響治療者；(2)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕等損害免疫功能的慢病疾?。?3)有近期感染史；(4)食管穿孔形成；(5)合并其他惡性腫瘤。另選取健康體檢者30例作為對(duì)照組，其中男16例、女14例，年齡43～78歲、平均(61.05±5.97)歲。兩組受試者性別、年齡資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2主要試劑和儀器 CT機(jī)模擬定位采用飛利浦16排大孔徑螺旋CT模擬機(jī)Brilliance TM Big Bore CT，放療采用瓦里安Clinac iX 直線加速器；血清Stathmin、VEGF-C、SCCAg檢測(cè)試劑盒分別為Stathmin試劑盒(美國(guó)R&D公司)，VEGF-C、SCCAg試劑盒(上海滬震實(shí)業(yè)有限公司)，酶標(biāo)儀為BIO-RAD公司生產(chǎn)的型號(hào)為MOD-EI 550酶標(biāo)儀。

1.2 放療方法

食管癌組患者均通過(guò)CT機(jī)模擬定位，給予三維適形放療。依照患者影像學(xué)和食管鏡檢查結(jié)果確定腫瘤體積，包括管壁增厚體積與短徑≥1 cm淋巴結(jié)，臨床靶體積為確定腫瘤體積前后往外延0.6～0.8 cm、上下伸展2.5～3.0 cm 以及相應(yīng)淋巴引流區(qū)域，計(jì)劃靶體積是臨床靶體積基礎(chǔ)上外放0.5 cm。所有患者均使用6 MVX射線，放療頻次與劑量為1.8～2.0 Gy/次，5次/周，每位患者總劑量55.0～65.0 Gy。

1.3 觀察指標(biāo)

比較對(duì)照組體檢時(shí)、食管癌組放療前及放療4周時(shí)的血清Stathmin、VEGF-C及SCCAg水平，比較食管癌患者不同放療效果(放療有效組、無(wú)效組)、不同預(yù)后(未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組)放療前后血清Stathmin、VEGF-C及SCCAg水平及差值。(1)血清指標(biāo)檢測(cè)，對(duì)照組于體檢當(dāng)日，食管癌組于放療前、放療后4周時(shí)分別抽取空腹靜脈血4 mL，室溫下3 000 r/min離心5 min分離血清，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中Stathmin、VEGF-C、SCCAg水平。(2)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，食管癌患者放療4周時(shí)復(fù)查食管X射線，依照國(guó)際抗癌聯(lián)盟制定的療效標(biāo)準(zhǔn)和食管X射線掃描結(jié)果評(píng)定治療效果[6]：放療后患者腫瘤組織完全消失，食管黏膜基本恢復(fù)，X射線顯示鋇劑順利通過(guò)，管腔狹窄情況明顯改善為完全緩解；放療后患者腫瘤組織減小程度在50%以上，食管黏膜無(wú)明顯的扭曲及潰瘍，鋇劑通過(guò)較順利，邊緣欠光滑，可見(jiàn)狹窄為部分緩解；放療后患者腫瘤體積減小程度<50%，潰瘍變小，病變食管黏膜扭曲狀態(tài)改善為疾病穩(wěn)定；經(jīng)放療后患者腫瘤體積未減小，X線造影顯示明顯充盈缺損或狹窄，潰瘍加重為疾病進(jìn)展；完全緩解與部分緩解為有效，疾病穩(wěn)定或疾病進(jìn)展為無(wú)效。(3)對(duì)患者隨訪1年，觀察其復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移情況，隨訪方式為電話隨訪與門(mén)診復(fù)查，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移經(jīng)影像學(xué)檢查以及穿刺活檢診斷，術(shù)后復(fù)發(fā)形式為區(qū)域復(fù)發(fā)、區(qū)域性復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血清Stathmin、VEGF-C及SCCAg水平

結(jié)果顯示，食管癌組患者放療前與放療4周時(shí)的血清Stathmin、VEGF-C及SCCAg水平均高于對(duì)照組(P<0.05)；食管癌組放療后Stathmin、VEGF-C及SCCAg水平均低于放療前(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與食管癌組放療前和放療4周時(shí)血清Stathmin、VEGF-C及SCCAg水平比較Tab.1 Comparison of serum Stathmin, VEGF-C， and SCCAg levels between esophageal cancer group (before radiotherapy and at 4 weeks after radiotherapy) and control group

2.2 不同療效食管癌患者放療前與放療4周時(shí)的血清Stathmin、VEGF-C及SCCAg水平

結(jié)果顯示，食管癌組患者放療4周時(shí)，治療有效者82例，無(wú)效者24例；有效組與無(wú)效組放療前血清Stathmin、VEGF-C及SCCAg水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；有效組放療后血清Stathmin、VEGF-C及SCCAg水平低于無(wú)效組，放療后與放療前差值大于無(wú)效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同療效食管癌患者放療前與放療4周時(shí)的血清Stathmin、VEGF-C及SCCAg水平比較Tab.2 Comparison of serum Stathmin, VEGF-C， and SCCAg levels in patients with different efficacy before radiotherapy and 4 weeks after radiotherapy

2.3 不同預(yù)后食管癌患者放療前與放療4周時(shí)的血清Stathmin、VEGF-C及SCCAg水平

106例初次治療的食管癌患者放療后隨訪1年，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移19例，未發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移87例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組與未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組放療前血清Stathmin、VEGF-C及SCCAg水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組放療第4周時(shí)血清Stathmin、VEGF-C及SCCAg水平低于未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組，放療后較放療前差值大于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同預(yù)后食管癌患者放療前與放療4周時(shí)的血清Stathmin、VEGF-C及SCCAg水平Tab.3 Comparison of serum Stathmin, VEGF-C， and SCCAg levels in patients with different prognosis before radiotherapy and 4 weeks after radiotherapy

3 討論

食管鱗癌是食管癌最主要的病理類型，約占90%以上[7]。目前，食管鱗癌主要治療方法包括手術(shù)、放療、化療等，其中手術(shù)為首選治療手段，其中放療是中晚期食管癌最常用的治療手段[8-9]。近年來(lái)，雖然放療技術(shù)以及設(shè)備在不斷發(fā)展更新，然而臨床放療效果仍然差強(qiáng)人意，一方面是由于食管鱗癌高侵襲、高轉(zhuǎn)移性等惡性生物學(xué)行為，另一方面也和腫瘤微環(huán)境變化有關(guān)，腫瘤微環(huán)境變化是導(dǎo)致放療抵抗和腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的重要根源[10-11]。

Stathmin 由149個(gè)氨基酸組成，在細(xì)胞增殖及分化中具有重要調(diào)節(jié)作用。Stathmin可通過(guò)自身位點(diǎn)磷酸及去磷酸化來(lái)調(diào)節(jié)微管系統(tǒng)的動(dòng)力平衡，控制細(xì)胞周期，調(diào)節(jié)細(xì)胞生物學(xué)行為[12-13]。Stathmin磷酸化可降低活性，使得微管蛋白聚集；去磷酸化可促進(jìn)微管蛋白的解聚，降低胞外基質(zhì)的穩(wěn)定性，增加細(xì)胞侵襲能力[14]。因此，Stathmin表達(dá)水平對(duì)細(xì)胞周期、細(xì)胞動(dòng)力學(xué)以及腫瘤的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程具有重要意義[15]。本研究探討了食管癌患者與健康人群血清Stathmin水平差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，食管癌患者血清Stathmin水平高于健康對(duì)照組。進(jìn)一步比較放療前后食管癌患者血清Stathmin變化，結(jié)果顯示患者放療后血清Stathmin水平降低，且放療有效組患者血清Stathmin降低值大于無(wú)效組。蘇文兵等[16]通過(guò)對(duì)不同病理特征的食管癌患者血清Stathmin陽(yáng)性率研究發(fā)現(xiàn)，TNMⅢ+Ⅳ期、低分化、腫瘤直徑超過(guò)5 cm、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌患者血清Stathmin陽(yáng)性率高于TNMⅠ+Ⅱ期、中高分化、腫瘤直徑≤ 5 cm、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，說(shuō)明Stathmin在食管癌發(fā)展和轉(zhuǎn)移中具有重要作用。本研究比較放療后1年發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與未發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者血清Stathmin水平差異，結(jié)果顯示未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組放療后血清Stathmin水平低于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組。

SCCAg主要包括SCCA1與SCCA2兩個(gè)亞型，其中SCCA2主要在胞漿中表達(dá)，可抑制組織蛋白酶G活性，參與蛋白水解[17]。研究發(fā)現(xiàn)SCCA2 mRNA在皮膚癌、宮頸癌、食管癌組織中均呈現(xiàn)選擇性表達(dá)，能夠通過(guò)抑制TNF-α活性來(lái)減少腫瘤細(xì)胞凋亡，加速腫瘤發(fā)展，與腫瘤浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[18-19]。汪萍萍等[20]研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者癌組織SCCAg水平明顯高于正常組織和癌旁組織，血清水平高于健康對(duì)照人群。本研究中食管癌患者放療前血清SCCAg水平高于健康對(duì)照組，其在食管癌患者中的高表達(dá)狀態(tài)，與上述宮頸癌患者一致。Kotowicz等[21]研究發(fā)現(xiàn)SCCAg表達(dá)量與腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與生存率有關(guān)。本研究中未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組患者放療后血清SCCAg水平低于復(fù)發(fā)組，較放療前下降值較大，進(jìn)一步說(shuō)明SCCAg與食管癌放療后復(fù)發(fā)有關(guān)。

VEGF-C編碼基因定位于4q34，是目前已知的促腫瘤淋巴管生成中活性最強(qiáng)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子。VEGF-C可通過(guò)激活淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞上受體，使受體磷酸化，誘導(dǎo)磷脂酞醇一激酶信號(hào)通路，激活激酶和蛋白激酶B信號(hào)通道，發(fā)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)，刺激淋巴管內(nèi)皮增生，引起淋巴內(nèi)皮細(xì)胞增殖、生長(zhǎng)，促進(jìn)淋巴管新生，同時(shí)降低淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間黏附，提高淋巴管通透性，使癌細(xì)胞更易浸潤(rùn)至淋巴管內(nèi)，導(dǎo)致淋巴轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[22-23]。研究表明惡性腫瘤包括頭頸部腫瘤、皮膚癌、結(jié)腸癌、非小細(xì)胞肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌等患者VEGF-C均呈現(xiàn)高表達(dá)[24]。本研究中食管癌患者血清VEGF-C水平也高于健康對(duì)照，放療后水平降低。且放療有效患者血清VEGF-C水平下降幅度高于無(wú)效患者。曾蕓珠等[25]研究表明VEGF-C在食管鱗癌組織中高表達(dá)，VEGF-C促進(jìn)食管鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響食管鱗癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究中未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組放療后血清VEGF-C水平低于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組，與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，食管癌患者血清Stathmin、VEGF-C及SCCAg呈現(xiàn)高表達(dá)，放療后上述血清指標(biāo)較放療前下降，且有效組降低值明顯高于無(wú)效組，食管癌患者隨訪1年復(fù)發(fā)情況顯示，未復(fù)發(fā)組放療后血清Stathmin、VEGF-C及SCCAg水平均低于復(fù)發(fā)組，說(shuō)明Stathmin、VEGF-C及SCCAg在食管癌患者放療療效及預(yù)后評(píng)估中具有重要價(jià)值。