林天龍， 唐 堅(jiān)

（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科，上海 200001）

相較于開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，且術(shù)中可同時(shí)修補(bǔ)雙側(cè)腹股溝疝而不增加腹壁切口。漿液腫是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后最常見的并發(fā)癥。腹腔鏡經(jīng)腹腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal patch,TAPP）術(shù)后漿液腫發(fā)生率為3%～8%[1]。腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal patch,TEP）術(shù)后漿液腫發(fā)生率0.5%～12.2%[2]，一般小的漿液腫在3個(gè)月內(nèi)自行吸收[3]。漿液腫在疝囊較大的斜疝或陰囊疝術(shù)后，或直疝術(shù)后，有較高的發(fā)生率，易造成疝復(fù)發(fā)，繼發(fā)補(bǔ)片感染[4]及尿潴留[5]等并發(fā)癥。另外造成病人對(duì)復(fù)發(fā)的焦慮以及局部不適，多次往返醫(yī)院，進(jìn)行體格檢查、影像檢查和穿刺抽吸等[6]。因而，如何降低腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后漿液腫的發(fā)生率，是疝外科關(guān)注以及探討的熱點(diǎn)。腹股溝巨大滑疝一般很容易發(fā)生漿液腫。本研究1例左腹股溝巨大滑疝在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中放置引流，術(shù)后并未發(fā)生漿液腫。本文討論放置引流預(yù)防漿液腫的價(jià)值。

資料和方法

一、臨床資料

病人男性77歲，左腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊3個(gè)月，于2020年12月23日收治入院。入院查體：左腹股溝區(qū)見約15 cm×10 cm×8 cm腫塊突入陰囊，平臥位無(wú)法完全回納。CT檢查示左腹股溝疝，疝內(nèi)容物為腸管（見圖1），確診為左腹股溝滑動(dòng)性陰囊疝。

圖1 CT平掃檢查示左側(cè)滑動(dòng)性陰囊疝

二、方法

于全身麻醉下行TAPP術(shù)。術(shù)中見乙狀結(jié)腸進(jìn)入左腹股溝疝囊，無(wú)法回納（見圖2）。將乙狀結(jié)腸及其疝囊壁從陰囊分離，完全回納至腹腔（見圖3）。留置負(fù)壓引流管于疝部位處，經(jīng)左下腹壁戳孔穿出（見圖4）。置入輕型自固定補(bǔ)片于腹膜前間隙，用疝釘固定，關(guān)閉腹膜（見圖5）。

圖2 置入腹腔鏡、打開腹膜后，探查滑動(dòng)性疝

圖3 進(jìn)入腹膜前間隙后完全回納疝囊

圖4 留置引流管于左側(cè)斜疝部位

圖5 腹膜前間隙置入輕型補(bǔ)片后縫合腹膜

結(jié) 果

本研究病人行 TAPP 術(shù)后第 1、2、3、4、5天引流量分別為 40、10、12、5、3 mL。 術(shù)后第 5 天拔除引流管出院。 住院期間未見血清腫。術(shù)后門診復(fù)查，病人無(wú)不適主訴。查體未及明顯腹股溝腫塊。術(shù)后6個(gè)月隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)，未見血清腫。

討 論

滑疝通常巨大，較難處理，術(shù)中易造成臟器損傷。另因剝離面大，術(shù)后易發(fā)生漿液腫，引起感染、復(fù)發(fā)等。因此，常規(guī)不推薦腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。但筆者認(rèn)為，只要術(shù)中仔細(xì)操作，不損傷腸管，補(bǔ)片固定確切，解決術(shù)后漿液腫的問(wèn)題，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)還是適宜的。但如何減少及預(yù)防漿液腫發(fā)生是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)一大難題。

一、漿液腫產(chǎn)生原因

漿液腫產(chǎn)生的原因目前尚未明確，可能由許多原因造成，可分為病人因素及手術(shù)操作因素。

（一）病人因素

肥胖、疝的類型、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、疝病程長(zhǎng)（疝環(huán)纖維化）等[7-8]。此外，直疝較斜疝更易產(chǎn)生漿液腫[9]。疝囊較大的斜疝或陰囊疝術(shù)后，漿液腫發(fā)生率明顯增加[10]。

（二）手術(shù)因素

使用膠水或釘槍固定補(bǔ)片會(huì)增加漿液腫發(fā)生率。一組20 004例男性TAPP病人的前瞻性研究顯示，術(shù)中使用膠水比使用釘槍固定補(bǔ)片更易產(chǎn)生漿液腫[9]。因?yàn)?膠水本身是靠產(chǎn)生化學(xué)變化將補(bǔ)片固定在組織上，同時(shí)對(duì)組織產(chǎn)生化學(xué)性損傷。然而使用釘槍固定補(bǔ)片又比不固定或使用自固定補(bǔ)片更易產(chǎn)生漿液腫[9]。另外釘槍本身對(duì)組織產(chǎn)生物理性損傷，也易提高漿液腫的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道，橫斷斜疝疝囊則較疝囊完全回納有較高發(fā)生率[7]。

二、腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后預(yù)防漿液腫的處理

（一）假疝囊拉回

相較于腹股溝斜疝，腹股溝直疝漿液腫的發(fā)生率更高。因在腹腔鏡腹股溝直疝修補(bǔ)過(guò)程中，直疝疝囊回納后，缺損的腹橫筋膜會(huì)形成假疝囊間隙。這個(gè)間隙往往形成漿液腫。Reddy等[1]的研究顯示，腹橫筋膜拉回腹腔后，采用釘槍釘合在恥骨支或恥骨梳韌帶上。通過(guò)此操作明顯減少術(shù)后漿液腫的發(fā)生。遺憾的是，除了釘槍產(chǎn)生額外的費(fèi)用外，該方法還會(huì)引起病人術(shù)后疼痛[9]。與釘槍釘合操作相比，圈套器套扎疝囊產(chǎn)生的額外費(fèi)用以及術(shù)后疼痛的發(fā)生較少[2]。不過(guò)因大的直疝和復(fù)發(fā)性直疝的腹橫筋膜水腫較為明顯，待水腫消退后，圈套器已鎖緊的假性疝囊較易滑脫，造成漿液腫。另外，采用倒刺縫線縫合假疝囊，不僅能降低術(shù)后漿液腫發(fā)生率，還降低復(fù)發(fā)率[11]。相對(duì)前兩種操作，倒刺線縫合假疝囊不僅避免釘槍釘合引起的疼痛，還有價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)。然而Ng等[12]的回顧性研究顯示，直疝縫合組的漿液腫發(fā)生率高于未縫合組?？紤]因未將假疝囊尖端完全倒置拉回并予以縫合，因此造成死腔。將假疝囊拉回的初衷是消滅死腔，但該技術(shù)的要求較高，非常容易形成新的死腔。 整體來(lái)說(shuō)，不論釘槍釘合、圈套器套扎還是倒刺縫線，除了上述個(gè)別技術(shù)上的難點(diǎn)外，在預(yù)防術(shù)后漿液腫方面都有一定價(jià)值。然而這只是將原本應(yīng)出現(xiàn)在腹股溝區(qū)的漿液腫留在腹腔內(nèi)或腹膜前間隙，雖然大部分的漿液都可自行吸收，但還是增加繼發(fā)感染及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

（二）腹膜前間隙留置引流管

不論是TAPP還是TEP，當(dāng)前主流是不常規(guī)放置引流管。有以下原因：①腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為一類切口，經(jīng)皮留置引流管則形成補(bǔ)片與外界相通的管道，增加逆行性感染的風(fēng)險(xiǎn)。②術(shù)后不適也是留置引流管必須面對(duì)的問(wèn)題。③隨著科技以及醫(yī)療理念的進(jìn)步、改變，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已逐漸轉(zhuǎn)變成日間手術(shù)。大部分病人在術(shù)后第1天或第2天出院。因此，如何加快周轉(zhuǎn)已成為關(guān)鍵。如術(shù)中留置引流管，有可能增加住院時(shí)間，不利于日間手術(shù)的推廣。再者，當(dāng)前對(duì)于處理術(shù)后漿液腫的主流共識(shí)是術(shù)后3個(gè)月內(nèi)自行吸收，即使需術(shù)后處理，大部分也是經(jīng)皮穿刺引流。因此，留置引流管顯得多此一舉。

三、筆者體會(huì)

①盡管留置引流管理論上有逆行性感染的可能，然而尚無(wú)因引流管導(dǎo)致感染的報(bào)道。另外，Ismail等[5]回顧性研究中，引流組849例并沒有高于對(duì)照組80例的感染率。②放置引流管會(huì)導(dǎo)致病人不適，但漿液腫本身也會(huì)引起不適甚至疼痛。整體來(lái)說(shuō)，在有效緩解漿液腫帶來(lái)疼痛的前提下，承擔(dān)引流管所帶來(lái)的不適是可以考慮的。有報(bào)道顯示，引流組術(shù)后視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）低于非引流組[14-15]。③雖然避免留置引流管可加快病床周轉(zhuǎn)，然而后續(xù)較大的漿液腫形成，病人則無(wú)法享受到日間病房帶來(lái)的便捷。較大的漿液腫需要后續(xù)穿刺引流的操作來(lái)解決。研究顯示，大部分術(shù)后穿刺引流的病人都需要多次操作[10]，意味著病人不得不多次往返醫(yī)院，反復(fù)進(jìn)行相應(yīng)的體格及影像學(xué)檢查等。不僅病人舒適度下降，也間接增加就診時(shí)間及費(fèi)用，更重要的是會(huì)引起病人的焦慮及穿刺繼發(fā)的損傷，增加術(shù)后經(jīng)皮穿刺引流感染的風(fēng)險(xiǎn)[16]。另外，腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)有較高的漿液腫發(fā)生率。由于需打開較大的腹膜前間隙以保證補(bǔ)片的有效覆蓋，因此不可避免地形成較廣泛的死腔。整體而言，術(shù)后引流除了減少漿液腫，還可減少腹膜前間隙死腔，加快間隙愈合，減少補(bǔ)片移位風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)該巨大滑疝病人，筆者采用放置引流管的策略，取得良好效果。

四、放置引流管的難點(diǎn)

何時(shí)拔除引流管是一個(gè)較為矛盾的決定。一般都是在漿液腫形成高峰后拔除。但目前尚未統(tǒng)一?，F(xiàn)有的報(bào)道結(jié)論分歧較大。Fang等[17]回顧性研究顯示，TAPP術(shù)后2 d漿液腫發(fā)生率到達(dá)高峰，然后開始下降。Gao等[15]針對(duì)TEP的回顧性研究也是相似的結(jié)果。然而，F(xiàn)an等[14]前瞻性報(bào)道TEP術(shù)后6 d漿液腫發(fā)生率高于術(shù)后1 d。本研究病人，留置5 d的引流管，因術(shù)后第4、5天引流量很少，遂拔除引流管。

當(dāng)前留置引流管不作為常規(guī)操作。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及我院臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)巨大直疝、陰囊疝（不論是否橫斷）、橫斷巨大斜疝或長(zhǎng)病程疝的病人，建議腹膜前間隙留置引流管。但何時(shí)拔除引流管還需結(jié)合術(shù)后病人引流情況決定。