王開宇， 王 良， 束 斌， 張躍偉， 黃 鑫， 葛夏青，肖 鳴， 張琪佳， 嚴 哲， 宋 研， 項燦宏

（1.清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院肝膽外科，北京 102218；2.清華大學臨床醫(yī)學院，北京 100084；3.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇 連云港 221012；4.江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇 淮安 223300）

由于肝門膽管癌具有多極化浸潤的特點，故多需在圍肝門切除基礎上聯(lián)合半肝或肝三區(qū)切除，才能達到腫瘤根治性切除的目的。追求徹底清除目標病灶的同時，確保剩余肝臟解剖結構完整和功能性體積最大化。以圍肝門切除聯(lián)合左三區(qū)切除為例，手術需切除約70%的肝實質(zhì)，即使聯(lián)合門靜脈栓塞（portal vein embolization,PVE）也常難以達到必需的預留肝體積，導致術后肝衰竭發(fā)生的可能性大，死亡率高。筆者根據(jù)Hjortsjo關于右前葉分段的理論[1]，即門靜脈右前支為四分叉型，右前葉可分為腹側段和背側段兩部分，在充分掌握肝內(nèi)解剖的基礎上，將1例肝門膽管癌的術式由圍肝門聯(lián)合左三區(qū)切除改為圍肝門聯(lián)合左半肝及右前葉腹側段切除。手術切除的右前葉腹側段包括Ⅴ段的腹側段和Ⅷ段的腹側段。既能根治性切除腫瘤，又保留足夠的功能性肝體積，取得很好的臨床療效。國內(nèi)尚未見報道。現(xiàn)報道本術式治療肝門膽管癌。

資料與方法

一、一般資料

74歲的女性病人，因全身皮膚及鞏膜黃染10 d收入長庚醫(yī)院，實驗室檢查總膽紅素為150.6 μmol/L，癌胚抗原為14.8 μg/L。全腹部增強CT檢查提示，肝門部膽管管壁增厚，增強掃描可見漸進性強化；腫瘤與肝中動脈及門靜脈矢狀部關系密切（見圖1A）。給予經(jīng)皮肝穿刺肝膽管引流術（percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD）治療。從Ⅵ段膽管穿刺引流右后葉膽管，頭端位于肝門部。膽道造影可見腫瘤累及雙側二級肝管?？紤]為BismuthⅣ型肝門膽管癌（見圖1B）。因腫瘤主病灶偏左，故擬行圍肝門切除聯(lián)合左三區(qū)肝切除術。

二、術前體積評估

根據(jù)三維流域分析（SYNAPSE VINCENT,Fujifilm Medical Co.,Tokyo,Japan）（見圖 1C），病人總肝體積為863.9 mL，標準肝體積為1 040.5 mL。右后葉體積為169.6 mL，占總肝體積的19.6%，占標準肝體積的16.3%（見表1）。術后肝衰竭風險大，需行PVE治療。PTBD術后第10天總膽紅素降至100.3 μmol/L，行左支及右前支PVE治療。但當用鋼圈栓塞門靜脈左支后，發(fā)現(xiàn)鋼圈距離門靜脈左、右支分叉處較近，無法進一步栓塞門靜脈右前支，故僅行門靜脈左支栓塞。PVE術后16 d復查，總膽紅素降至52 μmol/L。行腹部增強CT復查并三維重建計算體積，提示右后葉體積為265.9 mL，總肝體積為1 074.9 mL（見表1）。行吲哚菁綠（indocyanine green,ICG）試驗示，ICG 15 min滯留率（ICGR15）為13%，ICG血漿清除率 K值 （ICG-K）為0.136/min，預留肝臟的ICG-K值為265.9/1 074.9×0.136=0.03，＜0.05。未滿足名古屋大學的肝門膽管癌肝切除標準，行肝門膽管癌根治切除聯(lián)合左三區(qū)切除的術后肝衰竭風險仍很大[2]。繼續(xù)分析病人的肝內(nèi)解剖發(fā)現(xiàn)，右前葉門靜脈分型為四分叉型，可按照Hjortsjo分段理論[1]歸為腹背側分型，且在右前葉門靜脈腹側支和背側支之間有前裂靜脈（V8i）走行，其匯入肝中靜脈（見圖1C、D）。三維流域分析計算右前葉背側段+右后葉體積為534.2 mL，占總肝體積61.8%。此時預留肝臟的ICG-K值為534.2/1074.9×0.136=0.07，＞0.05，滿足前述標準。故選擇肝門膽管癌根治切除聯(lián)合左半肝及右前葉腹側段切除術。

圖1 術前肝臟增強CT及膽道造影檢查

表1 PVE術前及術后的肝體積變化（mL）

三、手術方式

取右上腹反“L”形切口。入腹后，見肝臟輕度淤膽表現(xiàn)。術中超聲檢查掃描肝臟，左肝管及尾狀葉膽管明顯擴張，左右肝管匯合部及左肝管質(zhì)硬。超聲檢查確定肝靜脈的走行、V8i的走行及匯入肝中靜脈的位置，以及門靜脈、肝動脈的走行。在阻斷肝動脈后，于超聲引導下向門靜脈右前葉腹側支注入亞甲藍溶液5 mL，根據(jù)肝臟染色邊界及V8i的位置用電刀標記預切線（見圖2A～C）。間歇性阻斷門靜脈，每30 min開放5 min。采用超聲刀（CUSA）及電刀沿著染色邊界離斷肝實質(zhì)，全程顯露V8i（見圖2D），結扎切斷肝中靜脈主干和肝左靜脈，保留肝中靜脈根部，確保V8i回流通暢。肝實質(zhì)離斷完成后，斷面可見3個膽管斷端開口，分別是右后葉肝管（right posterior bile duct,RPBD）、Ⅴ段背側段肝管（right anterior bile duct 5d,RABD5d）及Ⅷ段背側段肝管（RABD8d）（見圖2D）。將RABD5d和RPBD斷端整合成一個開口，行肝管-空腸端側吻合，再將RABD8d與空腸行端側吻合，最后在距離膽腸吻合口60 cm處行空腸側側吻合。于膽腸吻合口前、后及右側膈下留置引流管。

圖2 術中超聲檢查以及術中肝臟情況

結 果

手術時間共11 h 23 min，術中出血300 mL。術后病理結果為腺癌、膽管型、中分化，累及肝總管及膽總管，侵透膽管壁全層，累及肝門周圍脂肪組織，向內(nèi)侵犯周圍肝組織，未累及肝被膜；可見廣泛神經(jīng)侵犯，未見明確脈管內(nèi)癌栓；右前肝管斷端、右后肝管斷端、膽總管斷端均未見癌。8、13及16組淋巴結均未見癌組織。手術為R0切除，美國癌癥聯(lián)合會 （American Joint Committee on Cancer,AJCC）TNM分期為T2bN0M0，Ⅱ期。術后病程平穩(wěn)，術后第17天出院。術后至今隨訪15個月，無復發(fā)。

討 論

由于肝門膽管癌對放、化療不敏感，所以根治性切除是病人獲得長期生存的唯一治愈性選擇[3]。肝門膽管癌由于腫瘤位置深在、解剖關系復雜，腫瘤沿膽管縱向和垂直方向多極化浸潤、侵襲等特點，常需在圍肝門解剖基礎上聯(lián)合大范圍肝切除才能R0切除[4]。但大范圍肝切除術如左三區(qū)切除術，會犧牲較多功能性肝實質(zhì)，增加術后肝衰竭的風險，手術死亡率可高至17%[5]。本病例術前肝臟增強CT檢查及膽道造影診斷為BismuthⅣ型肝門膽管癌，擬行圍肝門切除聯(lián)合左三區(qū)切除術。但PVE過程中門靜脈左支鋼圈放置位置離左右分叉處較近，無法進一步栓塞門靜脈右前支，僅行門靜脈左支栓塞。PVE術后2周復查增強CT，顯示右后葉體積仍無法達到預期的必需肝體積。若行手術，則術后肝衰竭風險高。筆者根據(jù)右前葉解剖學特點選擇左半肝聯(lián)合右前葉腹側段切除術，以保留較多的肝實質(zhì)。肝衰竭評估標準參考名古屋大學的公式，PVE術后2周左右行ICG試驗，則未栓塞肝葉的ICG-K值為 （RLV/TLV）×K值，其中RLV（remnant liver volume）為預留肝臟的體積，TLV（total liver volume）為總肝體積，K值為ICG試驗的ICG血漿清除率，Nagino等[7]報道PVE術后殘肝ICG清除率＜0.05的病人死亡率高于殘肝ICG清除率≥0.05的病人（28.6%比5.5%）。

本病例手術方式成立的條件是右前葉門靜脈的解剖學特點。Hjortsjo分段理論中右前葉可被右前裂分成腹側段和背側段，而V8i走行于其間[6]。目前對右前葉門靜脈的分型比例尚存在諸多爭議。Cho等[7]應用多層螺旋CT檢查對44例病人右前葉解剖研究發(fā)現(xiàn)，V8i均被找到，其中40例（90.9%）匯入肝中靜脈，余4例 （9.1%）匯入肝右靜脈；但Kobayashi等[6]對100例病人右前葉作門靜脈CT三維重建分析，結果顯示頭足分型占53%，腹背分型占23%。V8i在96%的腹背分型中出現(xiàn)，且70%可作為腹背段分界的標志。V8i可匯入肝右靜脈、肝中靜脈及下腔靜脈，其中匯入肝中靜脈的比例是83%。Kurimoto等[8]對370例分析發(fā)現(xiàn)，頭足分型占49.7%，腹背段分型占25.9%，且47.9%的腹背分型中出現(xiàn)V8i。

本病例術前CT檢查顯示，右前葉門靜脈為典型的腹背分型，且V8i匯入肝中靜脈，可作為腹背段分界的標志。右前葉腹側段及背側段理論多應用于肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤及肝細胞癌[9]。筆者曾利用V8i作為Ⅷ段腹側段與背側段的分界標志，肝中靜脈的另一分支V8-5i作為Ⅷ段腹側段與Ⅴ段腹側段的分界標志，行Ⅷ段腹側段解剖性切除治療肝細胞癌1例。但此理論較少應用于肝門膽管癌。Igami等[10]報道1例PVE后尾狀葉聯(lián)合左半肝及右前葉腹側段切除治療肝門膽管癌的病例。右前葉背側段膽管支匯入右后支，且右前葉腹側段門靜脈及動脈可被單獨解剖出來，術前將門靜脈左支及右前葉腹側支行PVE，術中可找到右前葉腹側段與背側段的缺血分界線以利于后續(xù)手術。本病例由于PVE時操作意外，本應計劃栓塞門靜脈左支與右前支，但在行門靜脈左支栓塞后發(fā)現(xiàn)鋼圈放置位置離門靜脈左右支分叉處較近，無法進一步栓塞門靜脈右前支，導致選擇本術式。術中超聲引導下選擇右前葉腹側段支門靜脈穿刺亞甲藍染色，以確定右前葉腹背側段的邊界行肝實質(zhì)的離斷。在足側分離懸吊右前葉腹側段的肝蒂，從足側向頭側離斷肝實質(zhì)的過程中找到V8i的末梢支，循其至根部，即匯入肝中靜脈的位置，完整切除尾狀葉、左半肝及右前葉腹側段。本病例右前葉的解剖學特點是術式規(guī)劃的前提，門靜脈穿刺技術與術中超聲檢查配合以助精準手術。

綜上所述，筆者應用三維重建技術，在充分了解右前葉解剖學特點的基礎上，成功進行肝門膽管癌根治切除聯(lián)合左半肝及右前葉腹側段切除治療肝門膽管癌1例，有效地保留了功能性肝實質(zhì)，在避免術后肝衰竭的同時達到根治性切除的目的。目前應用本術式行肝門膽管癌根治的病例國內(nèi)尚未見報道。且國外應用右前葉腹背側分型理論治療肝門膽管癌的報道僅1篇。故有待進一步積累病例以明確其臨床實用價值。本病例手術方式的選擇及圍術期的處理充分體現(xiàn)精準肝切除的優(yōu)勢，即追求徹底清除目標病灶的同時，確保剩余肝臟解剖結構完整和功能性體積最大化，并最大限度控制手術出血和全身性創(chuàng)傷侵襲，獲得最佳康復效果[11-12]。