胡剛峰， 黃 俠

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院普外科，上海 202150）

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石是膽道外科的常見病，發(fā)病率呈上升趨勢[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方式是開腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。膽道外科進入微創(chuàng)時代后，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC）聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù) （laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE）、LC聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）/內(nèi)鏡 Oddi括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy,EST）在膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石治療中被認可[2-4]。隨著EST技術(shù)的快速發(fā)展，ERCP可部分取代LCBDE成為首選微創(chuàng)治療術(shù)式。對于ERCP+擇期LC，和LC聯(lián)合一期ERCP，究竟哪種治療方法更佳，尚存在爭議。本研究比較分析LC聯(lián)合一期ERCP與ERCP+擇期LC兩種術(shù)式的臨床數(shù)據(jù)，探討LC聯(lián)合ERCP一期治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的有效性與安全性。報道如下。

資料與方法

一、一般資料

我院2018年4月至2020年4月期間收治的膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石191例病人，分為兩組。LC聯(lián)合一期ERCP取石（研究組）98例，男45例，女53例，平均年齡（49.5±15.8）歲。ERCP取石+擇期LC（對照組）93例，男43例，女50例，平均年齡（50.3±13.6）歲。

均由同一組外科醫(yī)師操作LC和ERCP。病人術(shù)前CT、MRCP或超聲等影像學(xué)檢查明確為膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，結(jié)石直徑 ≤1.5 cm；體質(zhì)良好且能耐受手術(shù)和麻醉；無心、肺疾病等手術(shù)禁忌證；術(shù)后隨訪6個月以上。不包括如下：①術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級＞Ⅲ級；②合并急性重癥胰腺炎、感染性休克、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽胰或壺腹部腫瘤；③肝外膽管結(jié)石多于5枚；④發(fā)生嚴重LC或ERCP術(shù)后并發(fā)癥而改變手術(shù)方案；⑤合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病或精神類疾病。

二、手術(shù)方式

（一）研究組

病人取仰臥位。全身麻醉下行LC。術(shù)畢取俯臥位，行ERCP取石。對十二指腸鏡進鏡困難病人，更換體位操作。術(shù)中應(yīng)用C臂機透視。十二指腸鏡至十二指腸降段并拉直鏡身，確認乳頭位置，行ERCP取石，經(jīng)主乳頭開口插管至膽管后造影。X線透視檢查確認結(jié)石數(shù)目和位置，了解膽總管有無狹窄。根據(jù)結(jié)石大小和乳頭條件，行EST。切開長度在1.0 cm左右，檢查切開部位無出血后，插入取石器械。對直徑＜1.0 cm的結(jié)石直接用取石籃取出，對直徑≥1.0 cm的結(jié)石先用碎石網(wǎng)籃將結(jié)石粉碎，然后分次取出，再次造影確認結(jié)石取凈。術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管引流。

（二）對照組

病人取俯臥位。在基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜下取石方法同研究組。病人常規(guī)留置鼻膽管引流。術(shù)后1～3 d，無胰腺炎、出血、腹痛等癥狀發(fā)生后實施LC。

三、分析指標(biāo)

比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，包括胰腺炎、膽漏、膽道出血、結(jié)石殘留。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料比較

兩組病人年齡、性別、術(shù)前合并癥（高血壓、糖尿病、上腹痛、黃疸）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肝外膽管結(jié)石數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 一般資料[n（%）]

二、手術(shù)和治療相關(guān)指標(biāo)比較

研究組LC及ERCP手術(shù)整合時間、術(shù)后住院時間、住院費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表 2）。

表2 治療相關(guān)指標(biāo)

兩組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括胰腺炎、膽漏、十二指腸乳頭出血、膽道感染差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2、3）。兩組手術(shù)均成功。兩組1個月內(nèi)復(fù)查B超或MRCP均無結(jié)石殘留。

表3 手術(shù)并發(fā)癥[n（%）]

討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石占膽石病的12%～20%，并呈上升趨勢[5-8]。開腹切除膽囊+膽總管切開取石+T管引流不僅切口易感染，恢復(fù)周期長，傷口瘢痕明顯影響美觀，且需較長時間留置T管，造成膽汁流失，影響消化吸收功能，延緩恢復(fù)，甚至出現(xiàn)術(shù)后T管滑脫、膽漏、膽道感染等可能[9]。近年來，隨著LC的廣泛開展和內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，采用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合的LCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，相關(guān)報道日益增多，適應(yīng)證逐漸擴大，已成為外科微創(chuàng)治療的熱點[10-11]。但LCBDE仍存在很多缺點。如在膽總管不擴張的情況下切開膽總管，留置T管引流，可能發(fā)生傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣的并發(fā)癥，甚至造成遠期膽總管狹窄，需多次ERCP膽管擴張及支架擴張，乃至膽腸內(nèi)引流。

伴隨 EST技術(shù)的成熟和內(nèi)鏡器械的不斷改進，ERCP的治療功能日益顯現(xiàn)。針對肝外膽管結(jié)石，ERCP取石成功率非常高，已逐步取代外科手術(shù)，成為首選的微創(chuàng)治療手段。ERCP本身也融入外科領(lǐng)域。典型的例子就是治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，序貫行ERCP和LC，進而形成分期行ERCP聯(lián)合LC的微創(chuàng)手術(shù)方法。此種術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生少及無需T管引流等優(yōu)勢，特別對有多種合并癥的高齡病人，其成功率達90%～95%[12-13]。

鑒于大多數(shù)醫(yī)院ERCP由消化內(nèi)科醫(yī)師操作完成，后期需轉(zhuǎn)科由肝膽外科醫(yī)師切除膽囊，此種模式或多或少受科室操作及技術(shù)上內(nèi)科醫(yī)師的影響。一次住院、兩次手術(shù)，既增加病人的痛苦，又延長手術(shù)時間及周期。ERCP術(shù)后超過72 h，因鼻膽管留置引起的膽管炎正處于高峰期，肝十二指腸韌帶水腫，增加LC的手術(shù)難度，住院時間延長，費用增加[14-16]。病人心理應(yīng)激反應(yīng)也較第一次手術(shù)明顯增強，導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢，不符合快速康復(fù)的理念。同時，ERCP術(shù)后的間歇可能增加膽囊結(jié)石再次進入膽總管的概率，且大多數(shù)病人在無全身麻醉狀態(tài)下行ERCP，心理壓力很大。

盡可能縮短ERCP和LC的間隔時間成為近來研究的熱點[17-19]。本研究比較LC聯(lián)合一期ERCP與ERCP+擇期LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果表明，與ERCP+擇期LC比較，LC聯(lián)合一期ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有以下優(yōu)勢：①兩組病人手術(shù)均順利，LC聯(lián)合一期ERCP組平均手術(shù)時間短于ERCP+擇期LC組，術(shù)后住院時間和住院費用少（P＜0.05），且兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。②一次麻醉解決兩種手術(shù)，避免二次手術(shù)帶來的痛苦。③LC術(shù)后即行ERCP能較好檢查LC手術(shù)有無并發(fā)癥發(fā)生，如膽漏、膽總管損傷等。尤其是困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)，一旦出現(xiàn)較小的膽漏，可術(shù)中放置膽總管塑料支架，及時治療，減輕病人痛苦及醫(yī)師的心理壓力。④LC術(shù)后即行ERCP，能將LC術(shù)中落入膽總管的結(jié)石一起取出，有效避免結(jié)石殘留。⑤LC術(shù)中不受胃腸道內(nèi)氣體影響，可充分暴露手術(shù)視野。⑥麻醉狀態(tài)下，腸蠕動受到抑制，有利于內(nèi)鏡醫(yī)師在不受干擾的情況下操作，增加插管和取石的成功率。⑦麻醉狀態(tài)下仰臥位不增加十二指腸鏡進鏡及插管的難度，LC術(shù)后行ERCP無需更換為傳統(tǒng)ERCP的俯臥位。

綜上所述，筆者認為針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人，LC聯(lián)合ERCP一期治療，療效確切，縮短手術(shù)時間和住院時間，降低手術(shù)費用，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。只要做到術(shù)前充分評估，嚴格掌握適應(yīng)證，熟練操作技能，LC聯(lián)合ERCP一期微創(chuàng)取石是安全可靠的。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)的進一步普及，該術(shù)式值得推廣。同時，外科醫(yī)師掌握ERCP技術(shù)，能更好把握LC與ERCP的銜接、手術(shù)時機的選擇，體現(xiàn)LC+ERCP一期治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石技術(shù)的價值。