方麗莉， 陸建平， 李紹杰， 唐健雄

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，a.手術(shù)室，b.普外科 疝和腹壁疾病治療與培訓(xùn)中心，上海 200040）

腹股溝疝是腹股溝區(qū)域腹壁缺損，存在突向體表的囊狀結(jié)構(gòu)，腹腔內(nèi)器官或組織可通過先天或后天形成的腹壁缺口進(jìn)入疝囊[1]。外科手術(shù)是唯一有效的治療方法。目前常規(guī)采用修補(bǔ)材料進(jìn)行無張力疝修補(bǔ)手術(shù)。手術(shù)入路有開放和腹腔鏡兩種方式[2]。腹腔鏡手術(shù)具有住院時(shí)間短、手術(shù)損傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，如今在多個(gè)外科領(lǐng)域廣泛開展。腹腔鏡腹股溝疝無張力修補(bǔ)手術(shù)依據(jù)手術(shù)路徑分為完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) （totally extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）[3]和經(jīng)腹腔的腹膜前修補(bǔ)（transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP）[4]。兩種方法均采用單極電外科設(shè)備和器械，對(duì)區(qū)域的膜性結(jié)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)分離。結(jié)合鈍性分離，建立腹膜外空間區(qū)域，將放置補(bǔ)片的肌恥骨孔完全游離[5-7]。術(shù)中，電外科器械主要用于疝囊的顯露及游離。由于腹股溝疝的特殊解剖部位和個(gè)體差異，常有一定比例特殊情況的發(fā)生[8]。

人體不同組織的導(dǎo)電特性不盡相同。存在大量水分的組織，其電阻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于其他組織。血液在37℃時(shí)電阻率約140 Ω/cm，而膜狀組織電阻率為 500～10 000 Ω/cm[9-10]。 由于人體蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、水分等含量存在極大個(gè)體差異[11]，因此，電外科手術(shù)組織的導(dǎo)電特性也存在極大的個(gè)體差異。本研究報(bào)道1例特殊體質(zhì)的病人行TEP時(shí)，電外科設(shè)備/器械無法正常使用的案例，并結(jié)合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行分析。

資料和方法

一、臨床資料

病人男性，46歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物2年。既往無急性疼痛、疝嵌頓史，未接受疝帶等保守治療，以右側(cè)腹股溝疝收入我院，行TEP治療。麻醉滿意后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。臍孔下方行1 cm縱切口，分離脂肪組織。直視下切開白線，牽拉兩側(cè)腹直肌，經(jīng)腹膜前間隙，置入10 cm trocar和腹腔鏡鏡頭。向下鈍性分離腹膜外脂肪層，并向兩側(cè)分離，充入CO2建立氣腹，壓力14 mmHg。直視下分別在恥骨聯(lián)合與臍連線各1/3處橫切口，為操作孔，插入5 mm trocar 2枚。

二、高頻電刀無輸出

手術(shù)使用威利Force FX-8C高頻電刀。術(shù)前開機(jī)自檢，一切正常。腹腔鏡直視，見大量腹膜前間隙內(nèi)結(jié)締組織與脂肪組織。用剪刀帶電分離腹膜前間隙，切割模式，功率設(shè)置為30 W。游離腹膜時(shí)，剪刀與組織接觸后激發(fā)腳踏，器械頭端無輸出，而此時(shí)有清晰的激發(fā)音。逐漸增大設(shè)置功率直至60 W，器械頭端仍無組織切割效果。為排除器械自身故障，術(shù)中更換3套器械包，包括10把不同型號(hào)的分離鉗、5把電鉤、5把剪刀，均有激發(fā)音，但器械頭端無輸出。為排除器械連線故障，術(shù)中更換3根連線，仍有激發(fā)音，但器械頭端無輸出。為排除電刀器械接口或內(nèi)部元件故障，術(shù)中將威利Force FX-8C更換為Force Traid，激發(fā)腳踏時(shí)仍有激發(fā)音，但器械頭端無輸出。為排除腳踏或電刀內(nèi)部元件故障，術(shù)中將腳控器械更換為手控刀筆 （威利，2 516 H），刀筆與插入trocar中電鉤的尾部接觸。激發(fā)黃色按鈕和藍(lán)色按鈕時(shí)，腹腔鏡的電鉤頭端作用腹膜均無輸出，而手控刀筆作用于trocar附近淺表肌肉層時(shí)，有激發(fā)音且有輸出，有肉眼可見的組織汽化后煙霧。

三、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

為了驗(yàn)證上述手術(shù)過程中，出現(xiàn)高頻電刀配件與組織接觸時(shí)有激發(fā)音而無組織效果的現(xiàn)象，是由于較細(xì)且干燥的膜狀組織阻抗過高，致使電外科設(shè)備電流回路不通暢，特選用實(shí)驗(yàn)豬為研究對(duì)象，模擬腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)。

（一）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

本文所涉及的實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格遵守美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health,NIH）和《動(dòng)物實(shí)驗(yàn)管理?xiàng)l例》中關(guān)于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的使用規(guī)則。選用上海市養(yǎng)殖地的實(shí)驗(yàn)白公豬 4 只，75～85 日齡，25～35 kg。

（二）實(shí)驗(yàn)方法

846麻醉合劑麻醉后，取平臥位。生殖器上方中央1 cm切口，置入10 cm trocar，插入腹腔鏡鏡頭，建立CO2氣腹（見圖2）。進(jìn)入腹膜外腹股溝處，直視下分別在生殖器兩側(cè)下方做橫切口，置入5 cm trocar，作為操作孔。術(shù)中異氟烷協(xié)同麻醉，使用威利Force-Traid高頻電刀和相關(guān)手術(shù)器械。

結(jié) 果

正常組織無任何干預(yù)，功率設(shè)置為25、35、45 W。電鉤可正常激發(fā)并有較好的組織效果。當(dāng)電鉤作用于實(shí)驗(yàn)豬腹股溝中較細(xì)的膜狀組織時(shí)，激發(fā)電鉤無組織效果。低功率設(shè)置時(shí)，激發(fā)電鉤亦無組織效果。

持續(xù)向腹腔注入CO2（約10 min），使局部組織干燥。功率設(shè)置為25、35、45 W時(shí)，激發(fā)電鉤有清晰的激發(fā)音，但電鉤頭端無輸出、無組織效果。

通過trocar向上述局部干燥的組織噴灑無菌生理鹽水，使其恢復(fù)一定濕潤(rùn)度后，功率設(shè)置為25、35、45 W時(shí)，激發(fā)電鉤，電鉤頭端可正常輸出能量，且有很好的組織效果（見表1）。

表1 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果

常規(guī)環(huán)境下即開放手術(shù)中，膜狀組織的阻抗值明顯高于其他類型組織。CO2環(huán)境即腹腔鏡手術(shù)中，組織易發(fā)生脫水而變得干燥。本研究通過向?qū)嶒?yàn)動(dòng)物腹腔內(nèi)局部注入CO2來獲得極度干燥的組織。電外科器械作用于組織時(shí)，出現(xiàn)與當(dāng)日手術(shù)類似的情況：手術(shù)器械有激發(fā)音卻無組織效果。上述結(jié)果說明，當(dāng)電外科器械所接觸的組織具有很高的阻抗時(shí)，會(huì)導(dǎo)致電流回路不通暢，從而使電外科器械無法正常工作。值得注意的是，當(dāng)向上述極度干燥的組織噴灑無菌生理鹽水使其恢復(fù)一定濕潤(rùn)度后，同樣的功率設(shè)置下手術(shù)可正常進(jìn)行。綜上所述，TEP中，腹股溝處的膜狀組織極度干燥會(huì)具有很高的阻抗值，使電外科設(shè)備的工作電流回路不通暢而無法正常工作，阻礙手術(shù)進(jìn)行。

討 論

高頻電刀無輸出的可能原因：①高頻電刀內(nèi)部元件老化，導(dǎo)致無法正常工作。從結(jié)構(gòu)原理的角度來看，高頻電刀一般是由高壓電源、低壓電源、振蕩單元、功率輸出單元、輸出模式選擇單元等組成。任何一個(gè)單元或電源出現(xiàn)問題，將導(dǎo)致高頻電刀無法正常工作。②高頻電刀器械插口故障或器械本身故障。③高頻電刀工作回路不通暢。其一，刀筆作用的組織阻抗太高，導(dǎo)致回路不通；其二，刀筆作用的組織不在回路當(dāng)中。

高頻電刀是利用高頻交流電技術(shù)達(dá)到僅產(chǎn)生熱效應(yīng)而避免法拉第效應(yīng)來實(shí)現(xiàn)組織切割、凝血的目的[12]。人體組織作為導(dǎo)體，處于高頻交流電的回路當(dāng)中（見圖1）。當(dāng)作為導(dǎo)體的組織阻抗過高或在回路外時(shí)，使電流回路不完整而不會(huì)有熱效應(yīng)產(chǎn)生[13]。

圖1 高頻電刀工作時(shí)電流回路模式圖

術(shù)中高頻電刀無輸出的可能原因：由于術(shù)中多次更換器械、連線與電刀，可排除此次無輸出現(xiàn)象是器械或電刀故障造成。同時(shí)，手控刀筆作用于表淺肌肉組織時(shí)有輸出，作用于腹腔鏡中腹股溝系膜網(wǎng)膜組織時(shí)無輸出。初步判斷是該病人系膜網(wǎng)膜組織干燥、細(xì)小分散致阻抗過高，而使高頻電刀回路不通暢所致。

腹腔鏡腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)已被指南所推薦，近10多年來在各大綜合醫(yī)院廣泛開展。對(duì)于病人，有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于年輕醫(yī)師的成長(zhǎng)也有很大幫助。通過規(guī)范化的培訓(xùn)，可大大縮短腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的學(xué)習(xí)曲線[1]。腹腔鏡手術(shù)為病人和臨床工作人員帶來諸多益處。同時(shí)，提高臨床醫(yī)護(hù)人員的配合要求。TEP是完全在腹膜外間隙內(nèi)進(jìn)行操作的手術(shù)，其操作空間相對(duì)狹小，如手術(shù)走到正確的間隙及腹膜前筋膜的壁層內(nèi)，組織比較疏松，而一旦打破固有的筋膜，走到其他間隙，如腹膜前間隙的臟層，可能會(huì)遇到血管、神經(jīng)、精索等組織，通常要更謹(jǐn)慎，以免發(fā)生電外科損傷。本研究的案例提示，在TEP中，不僅應(yīng)留意避免電外科損傷的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)關(guān)注病人自身及術(shù)中環(huán)境等基本情況，保證安全實(shí)施手術(shù)的同時(shí)提高手術(shù)效率。如腹腔鏡手術(shù)形成氣腹，CO2環(huán)境易使組織脫水、干燥，尤其是進(jìn)氣流量較大時(shí)。這在狹小空間的TEP中更常見。此時(shí)易發(fā)生電刀無輸出或輸出功率極小的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程，甚至引起安全隱患。通過該特殊病例及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證，此現(xiàn)象在排除器械故障及電力輸出設(shè)備故障的前提下，可通過噴灑生理鹽水保持組織濕潤(rùn)度，改善局部的濕度環(huán)境，以減小組織阻抗，從而達(dá)到正常功率輸出，保證TEP正常進(jìn)行。

專家評(píng)論

唐健雄教授 （復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普外科 疝和腹壁疾病治療與培訓(xùn)中心）

本文描述了1例臨床常見手術(shù)中，較為罕見的操作器械故障特殊病例。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象在某些特定情況下具有普遍性，可能對(duì)正常的TEP手術(shù)造成影響。文章具有一定的臨床參考價(jià)值。我國(guó)的腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)發(fā)展迅速，在不同級(jí)別的醫(yī)院，不同經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者對(duì)該手術(shù)的理解尚不完全相同。TEP手術(shù)需更多學(xué)習(xí)曲線，一旦在術(shù)中遇到器械問題往往缺乏有效的處理手段，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此該文的價(jià)值在于解決臨床一類代表性的 “小問題”，保證手術(shù)的平穩(wěn)進(jìn)行，也給予所有臨床醫(yī)師最樸實(shí)的經(jīng)驗(yàn)，從臨床問題出發(fā)，找到解決問題的方法。