陳瓊　周朝陽　席明霞　成晶　屈婧

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護室;機械通氣;多學(xué)科協(xié)作;肺康復(fù)

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）17-0155-04

Effect of multidisciplinary collaborative intervention on pulmonary rehabilitation of patients with mechanical ventilation in ICU

CHEN Qiong? ?ZHOU Chaoyang? ?XI Mingxia? ? CHENG Jing? ? QU Jing

Department of Intensive Medicine， Changsha Central Hospital Affiliated to University of South China， Changsha 410004， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of multidisciplinary cooperative intervention in lung rehabilitation of patients with mechanical ventilation in ICU. Methods A total of 88 patients with mechanical ventilation admitted to ICU from August 2019 to June 2020 were conveniently selected as the research objects.The control group received conventional rehabilitation intervention， while the intervention group was given multi-disciplinary cooperative intervention for lung rehabilitation. The mechanical ventilation time， weaning success rate， lung function and complications of the two groups of patients after intervention were compared. Results The mechanical ventilation time was significantly lower in the intervention group than that in the control group， and the weaning success rate was higher than that in the control group（P<0.05）. Forced vital capacity and forced expiratory volume in one second（FEV1） were significantly higher in the intervention group than those in the control group（P<0.05）. Complications such as ventilator-associated pneumonia， delirium and ICU acquired weakness were lower in the intervention group than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Multidisciplinary cooperative intervention in lung rehabilitation can effectively shorten the time of mechanical ventilation， improve the success rate of weaning， improve lung function and reduce the incidence of complications of ICU patients with mechanical ventilation， which is worthy of clinical application.

[Key words] Intensive care unit; Mechanical ventilation; Multidisciplinary collaboration; Lung rehabilitation

隨著危重醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，機械通氣已成為ICU常規(guī)的治療方法，其可以維持氣道通暢、改善氣體交換功能，為治療各種基礎(chǔ)疾病創(chuàng)造條件[1]。然而，機械通氣的使用在提高重癥患者治愈率的同時，也會帶來一系列并發(fā)癥，如呼吸機相關(guān)性肺炎、譫妄、獲得性肌無力等，這些不良后果將直接影響患者機械通氣時間及是否能成功脫機，不利于患者治療效果和預(yù)后[2-3]。肺康復(fù)是一項以證據(jù)為基礎(chǔ)的、多學(xué)科的綜合干預(yù)方法，通過開展積極的呼吸肌訓(xùn)練和一般運動訓(xùn)練，提高呼吸肌肉和周圍肌肉力量，維持理想的肺功能狀態(tài)，改善患者預(yù)后[4-5]。但是，目前臨床上針對重癥患者仍沒有普及肺康復(fù)，也缺乏科學(xué)有效的方法指導(dǎo)患者進行肺康復(fù)訓(xùn)練。多學(xué)科協(xié)作通過整合各學(xué)科專業(yè)技術(shù)的優(yōu)點，為患者制訂專業(yè)化、個體化、科學(xué)化的系統(tǒng)干預(yù)方案[6]。鑒于此，本研究旨在探討多學(xué)科協(xié)作干預(yù)在ICU機械通氣患者早期肺康復(fù)中的應(yīng)用效果，為機械通氣患者開展肺康復(fù)提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院ICU 2019年8月至2020年6月收治的機械通氣患者88例。納入標準：符合相關(guān)疾病診斷標準;年齡>18歲;已實施并預(yù)計實施機械通氣時間≥72 h[7];意識清楚，具有行為實施能力;血流動力學(xué)穩(wěn)定。排除標準：認知障礙不能溝通者;運動障礙者;神經(jīng)系統(tǒng)疾病及嚴重器質(zhì)性疾病者。按照入院先后分組，先收集對照組44例，再收集干預(yù)組44例，干預(yù)過程中因轉(zhuǎn)院或放棄治療等原因丟失4例，最終確定對照組41例，干預(yù)組43例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，并獲得患者或家屬知情同意書。

1.2 方法

對照組患者入住ICU后均接受ICU常規(guī)康復(fù)干預(yù)，醫(yī)護人員動態(tài)評估患者病情及運動耐受情況，鼓勵并協(xié)助其進行肌肉和關(guān)節(jié)的主被動運動訓(xùn)練，20 min/次，2次/d。干預(yù)組患者實施多學(xué)科協(xié)作的肺康復(fù)干預(yù)，內(nèi)容如下。

1.2.1 組建多學(xué)科協(xié)作肺康復(fù)團隊? 包括護士長、康復(fù)訓(xùn)練師、營養(yǎng)師、心理治療師各1名、主治醫(yī)生2名、ICU護士5名。所有成員均具有2年以上ICU臨床經(jīng)驗，各成員分工，科主任和護士長負責(zé)組織和協(xié)調(diào)各項工作，監(jiān)督項目實施情況;主治醫(yī)生、康復(fù)訓(xùn)練師及ICU護士每日共同評估患者意識及運動耐受情況，排除一切危險因素，結(jié)合患者病情制定個體化肺康復(fù)訓(xùn)練。醫(yī)生根據(jù)患者病情采取優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜的個體化用藥原則，盡量避免白天進行肺康復(fù)訓(xùn)練時使用鎮(zhèn)靜劑，保證最大程度的康復(fù)效果。心理治療師評估患者的心理狀態(tài)及對肺康復(fù)的認知和信念，分析其不愿意進行肺康復(fù)的原因，通過聆聽舒緩的音樂、正念冥想、肌力放松訓(xùn)練等方式減輕患者消極治療情緒，以積極的心態(tài)進行肺康復(fù)訓(xùn)練。營養(yǎng)師結(jié)合患者病情及實驗室檢查指標，為患者制定針對性的營養(yǎng)治療方案，確?；颊哂行нM行肺康復(fù)訓(xùn)練。團隊每周進行工作總結(jié)，動態(tài)評估患者肺康復(fù)效果，分析存在的問題，及時提出改進措施。所有成員通過考核后才能進行干預(yù)。

1.2.2 具體干預(yù)措施? 由康復(fù)治療師和?？谱o士指導(dǎo)患者進行呼吸肌訓(xùn)練和一般運動訓(xùn)練，采取循序漸進、由被動到主動的訓(xùn)練原則，以患者耐受為主，每天上下午各進行一次訓(xùn)練。①呼吸肌訓(xùn)練：包括胸部震顫叩擊、吹氣球、腹式呼吸、縮唇呼吸、主動循環(huán)呼吸訓(xùn)練等，增強患者吸氣肌耐力與肌力。有條件使用呼吸訓(xùn)練器者，康復(fù)訓(xùn)練師指導(dǎo)患者含住咬嘴進行吸氣或呼氣，盡量長時間地以深長均勻的氣流使浮子維持升起狀態(tài)，每次訓(xùn)練10～15 min，2次/d。②一般運動訓(xùn)練：結(jié)合患者肌力情況，采用四級活動方案指導(dǎo)患者進行一般運動訓(xùn)練[8]。第1級：床上被動運動。協(xié)助患者翻身拍背，康復(fù)訓(xùn)練師或?qū)？谱o士對患者的手指關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)部位進行被動運動，如屈伸、外展、旋轉(zhuǎn)等訓(xùn)練，8次/組，2組/d。第2級：被動訓(xùn)練+四肢主動訓(xùn)練。對于肌力1～2級、可部分配合的患者，指導(dǎo)其進行主動肢體訓(xùn)練，并逐漸過渡到床上坐位，20 min/次，2次/d。第3級：床邊坐立活動。對于肌力3級、完全配合的患者，指導(dǎo)其進行主動運動訓(xùn)練，維持床邊坐立位，患者可做踢腳、踮腳等動作，幫助其轉(zhuǎn)移至輪椅，20 min/次，2次/d。第4級：床旁站立+離床活動。對于肌力≥4級的患者，指導(dǎo)其進行站立、原地踏步、行走等活動，20 min/次，2次/d。在患者肺康復(fù)訓(xùn)練過程中嚴密觀察其病情變化，若出現(xiàn)生命體征紊亂、導(dǎo)管脫出、跌倒等不良事件時，立即停止康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標

比較兩組干預(yù)后機械通氣時間、脫機成功率、肺功能及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.1 機械通氣時間及脫機成功率? ①機械通氣時間是指機械通氣開始至脫機的天數(shù)。②脫機成功率指脫機后48 h內(nèi)不需要機械通氣支持的患者占機械通氣患者的比例。

1.3.2 肺功能? 采用購自中山凱康貿(mào)易有限公司的BTL-08SPIRO肺功能測量儀監(jiān)測患者用力肺活量（FVC）及第1秒末用力呼氣容積（FEV1），其中FVC指盡力最大吸氣后，盡力盡快呼氣所能呼出的最大氣量;FEV1指第1秒用力呼氣容積，其數(shù)值越高，則表示肺功能狀態(tài)越好[9]。

1.3.3 并發(fā)癥? ①呼吸肌相關(guān)性肺炎指患者進行機械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，采用臨床肺部感染評分（CPIS）作為診斷標準，CPIS評分是一項綜合臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標準等的評分系統(tǒng)，總分為12分，當(dāng)其>6分時可診斷呼吸機相關(guān)性肺炎[10];②譫妄指患者在ICU住院過程中，采用CAM-ICU量表檢測至少有一次為陽性結(jié)果[11];③ICU獲得性無力指患者不明原因的肢體無力，采用MRC評分來測定，評分范圍0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌張力正常，<48分可診斷為ICU獲得性無力[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機械通氣時間及脫機成功率比較

干預(yù)組患者干預(yù)后的機械通氣時間明顯低于對照組，且脫機成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組肺功能指標比較

兩組干預(yù)前FVC值及FEV1值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組干預(yù)后FVC值及FEV1值均明顯高于干預(yù)前，且干預(yù)組FVC值及FEV1值在均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

干預(yù)后的呼吸肌相關(guān)性肺炎、譫妄及ICU獲得性無力三類并發(fā)癥合計發(fā)生情況比較，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作的肺康復(fù)訓(xùn)練能明顯縮短患者機械通氣時間，提高脫機成功率

機械通氣是ICU患者重要的治療措施，但長時間機械通氣，導(dǎo)致膈肌功能障礙，引發(fā)呼吸肌無力，會進一步加重機械通氣時間，出現(xiàn)呼吸機依賴現(xiàn)象，患者無法順利脫機[13-14]。Farhan等[15]研究證明，對ICU機械通氣患者早期開展肺康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效縮短機械通氣時間。但國內(nèi)目前缺乏科學(xué)的干預(yù)方法指導(dǎo)患者進行肺康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致干預(yù)措施的提供與患者的接收存在較大差距[16]。本研究結(jié)果顯示，對干預(yù)組患者實施多學(xué)科協(xié)作的肺康復(fù)訓(xùn)練后，機械通氣時間較對照組明顯縮短，脫機成功率高于對照組（P<0.05）。主要是因為本研究是由多學(xué)科協(xié)作團隊制定的肺康復(fù)方案，綜合康復(fù)、心理、營養(yǎng)、治療等各大?？苾?yōu)勢，保證患者獲得更加專業(yè)化、更具針對性的康復(fù)指導(dǎo)，通過針對患者呼吸肌和周圍肌肉的耐力和肌力訓(xùn)練，提高其呼吸肌和運動功能，從而有效縮短機械通氣時間，提高脫機成功率。

3.2 多學(xué)科協(xié)作的肺康復(fù)訓(xùn)練能改善ICU機械通氣患者肺功能并降低并發(fā)癥的發(fā)生率

重癥患者在接受機械通氣治療的同時，由于長時間臥床、各種侵入性治療操作等原因，使患者肺功能、身體及心理健康等方面均受到負面影響，進而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如呼吸機相關(guān)性肺炎、譫妄、ICU獲得性無力等[17]。研究證明[18-19]，運動療法可增加機械通氣患者肺通氣、換氣功能，改善其肺功能，降低呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。本研究顯示，干預(yù)組干預(yù)后肺功能明顯優(yōu)于對照組，并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。主要是因為多學(xué)科協(xié)作的肺康復(fù)訓(xùn)練是由康復(fù)訓(xùn)練師及專科護士根據(jù)患者心肺功能、意識、肌力等制定的個體化肺康復(fù)方案，患者更易接受訓(xùn)練的頻率和強度，提高患者的康復(fù)鍛煉依從性;由主治醫(yī)生結(jié)合患者病情，采取優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜原則，避免白天訓(xùn)練時用藥，使患者有效進行康復(fù)鍛煉;由營養(yǎng)師采取早期營養(yǎng)支持的原則，根據(jù)患者實驗室檢測指標選擇營養(yǎng)液的種類及方式，促進胃腸道功能恢復(fù)，提供足夠的機體能量，提高患者免疫力，加快康復(fù)進展;由心理治療師幫助患者建立正確的康復(fù)意識，消除其焦慮、恐懼心理，使患者擁有積極的治療心態(tài)進行康復(fù)訓(xùn)練。各?？瞥蓡T分工合作，發(fā)揮專科優(yōu)勢，最大程度地保證干預(yù)效果。此外，多學(xué)科協(xié)作團隊每月總結(jié)干預(yù)效果，及時分析干預(yù)方案中存在的問題，提出整改措施，切實提高患者呼吸肌和周圍肌肉力量，改善其肺功能，減少呼吸機相關(guān)性肺炎、譫妄、ICU獲得性無力等并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

本研究針對臨床上ICU機械通氣患者肺康復(fù)尚處于起步階段、干預(yù)方案存在較大空白的特點，開展多學(xué)科協(xié)作的干預(yù)模式，實現(xiàn)資源共享，打破了傳統(tǒng)的服務(wù)模式，有效縮短患者機械通氣時間，改善肺功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但目前臨床上存在人力資源配置不足的現(xiàn)象，ICU病房無法常規(guī)配備康復(fù)訓(xùn)練師、營養(yǎng)師等專業(yè)人員。因此，未來ICU應(yīng)重視人才培養(yǎng)，確保干預(yù)方案的可行性，使廣大重癥患者有效實施肺康復(fù)訓(xùn)練，能夠順利回歸家庭及社會。

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（收稿日期：2020-11-27）