郭靚　靳綺

[關(guān)鍵詞] 標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)清單;手術(shù)體位;肱骨骨折;改良側(cè)臥位

[中圖分類號] R274.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）17-0181-03

Application effect of standardized checklist of modified lateral decubitus position in the operation of middle and lower humerus fractures in children

GUO Liang? ?JIN Qi

Nursing Department， Tianshui First People's Hospital， Tianshui? ?741000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of standardized checklist of modified lateral decubitus position in the operation of middle and lower humerus fractures in children. Methods A total of 40 children with middle and lower humerus fractures from June 2017 to June 2018 were selected and divided into the observation group （20 cases） and the control group （20 cases） according to the random number table method. The control group was in traditional supine position， and the observation group was in modified lateral decubitus position according to the standardized checklist. Both groups were treated with posterior approach plate internal fixation. The duration of intraoperative nursing， the satisfaction of the surgeon， the anesthesiologist， and the nurse， as well as the incidences of postoperative complications were observed and compared between the two groups. Results The duration of intraoperative nursing in the observation group was significantly shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The surgical satisfaction in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The anesthesiologist satisfaction in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The nurse satisfaction in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications in observation group was lower than that in control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The standardized checklist of modified lateral decubitus position is easy to operate in the operation of middle and lower humerus fracture in children， and is beneficial to the operation of surgeons， anesthesiologists and nurses.

[Key words] Standardized checklist; Operative position; Humerus fracture; Modified lateral decubitus position

兒童肱骨中下段骨折臨床上較為常見，對于移位的肱骨中下段骨折多采用解剖鎖定鋼板行內(nèi)固定治療[1]。目前臨床上采用仰臥位后入路行內(nèi)固定治療，存在術(shù)者操作不便，患肢壓迫胸部、需要助手持續(xù)扶持等問題。近年來，改良側(cè)臥位標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)在多種手術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，使用正確的約束方法能夠保證患者安全，方便手術(shù)醫(yī)師操作，利于麻醉監(jiān)護(hù)，減輕患者不適感[2]在醫(yī)學(xué)臨床中被廣泛使用和進(jìn)一步研究，但是目前國內(nèi)尚無對于改良側(cè)臥位標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)清單在兒童肱骨中下段骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果研究。鑒于此，我院自2017年6月至2018年6月應(yīng)用改良側(cè)臥位標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)清單，優(yōu)化現(xiàn)行的工作方法，規(guī)范實(shí)施側(cè)臥位安置工作流程，經(jīng)臨床驗(yàn)證效果良好，現(xiàn)在對40例患者的手術(shù)情況進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究共納入病例40例，并由住院號隨機(jī)分為觀察組、對照組各20例。觀察組男11例，女9例;年齡3～14歲，平均（7.6±1.4）歲。對照組男12例，女8例;年齡3～13歲，平均（7.7±1.6）歲。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入院后予以完善檢查化驗(yàn)及術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理周期均為受傷至手術(shù)時(shí)間為3～7 d，平均4.5 d。本研究獲已得本單位倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書并授權(quán)手術(shù)治療。

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇2017年6月至2018年6月3～14歲內(nèi)的單側(cè)閉合性肱骨中下段骨折的患兒。①患兒經(jīng)X線片或CT診斷符合《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中關(guān)于單側(cè)閉合性肱骨中下段骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn);②新鮮、閉合骨折且符合手術(shù)相關(guān)指征[4];③隨訪資料完整者;④患兒監(jiān)護(hù)人對治療及試驗(yàn)方案知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性、病理性、開放性骨折;②合并重要臟器嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;③手術(shù)禁忌明顯者。

1.3方法

1.3.1 術(shù)前評估? 手術(shù)前1 d，巡回護(hù)士按照手術(shù)室術(shù)前/術(shù)后訪視記錄單訪視兩組患兒，進(jìn)行全身評估、心理護(hù)理，并協(xié)助模擬手術(shù)體位。

1.3.2體位安置方法? 手術(shù)中，對照組采用傳統(tǒng)仰臥位，觀察組運(yùn)用兒童側(cè)臥位擺放標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)清單安置體位。

1.3.3手術(shù)步驟? （1）麻醉方式：采用全身麻醉或者超聲定位下臂神經(jīng)叢阻滯（7歲以上）。（2）手術(shù)方法：常規(guī)消毒、鋪巾，上驅(qū)血帶并計(jì)時(shí)。取肱骨后側(cè)正中入路，切開皮膚及筋膜，沿鷹嘴橈側(cè)縱行劈開肱三頭肌，暴露骨折端。清理骨折斷端后牽引、旋轉(zhuǎn)患肢，鉗夾復(fù)位骨折，鎖定鋼板固定。透視滿意后沖洗術(shù)口，放置引流，關(guān)閉切口。記錄手術(shù)時(shí)間及出血量。

1.3.4 術(shù)后處理? 術(shù)后24 h內(nèi)予以預(yù)防感染、補(bǔ)液對癥治療。術(shù)后第2天即行復(fù)查平片，拔除引流，并行患肢關(guān)節(jié)被動功能鍛煉。每月復(fù)查X線片，直至骨折愈合，視骨折愈合情況決定負(fù)重鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)中護(hù)理時(shí)間：指患者麻醉平穩(wěn)開始計(jì)時(shí)至手術(shù)結(jié)束，包含體位擺放時(shí)間;（2）術(shù)者滿意度：即評價(jià)體位是否影響操作、手術(shù)部位暴露及對體位擺放速度是否滿意;（3）麻醉師滿意度：即手術(shù)體位擺放是否影響麻醉安全，是否影響麻醉準(zhǔn)確性和麻醉操作等;（4）護(hù)士滿意度：主要根據(jù)巡回護(hù)士體位擺放是否快捷快速，是否感到勞動強(qiáng)度下降做出評價(jià);（5）術(shù)后神經(jīng)損傷、壓瘡、管路等體位并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)完成后由專科組長或護(hù)士長觀察并記錄兩組體位術(shù)者、麻醉師及護(hù)士滿意度：均采用調(diào)查問卷法，滿意人數(shù)=滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)，滿意度分為滿意、比較滿意、不滿意3個(gè)級別，滿意度=（滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%[5]。對兩組患者術(shù)中護(hù)理時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行隨訪調(diào)查。術(shù)后第1、2、3、6、12月門診隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料通過正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較用兩獨(dú)立樣本比較的t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，使用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中護(hù)理時(shí)間比較

通過兩組獨(dú)立樣本比較的t檢驗(yàn)，觀察組的術(shù)中護(hù)理時(shí)間（56.33±3.21）短于對照組（70.50±3.62），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.184，P=0.001）。

2.2 兩組患者術(shù)者滿意度、麻醉師滿意度、護(hù)士滿意度及并發(fā)癥比較

通過卡方檢驗(yàn)分析，觀察組對手術(shù)的滿意度發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.025，P=0.008）;觀察組的麻醉師滿意度發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.144，P=0.013）;觀察組的護(hù)士滿意度發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.157，P=0.001）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.444，P=0.035）。見表1。

3 討論

3.1 手術(shù)體位的改進(jìn)和手術(shù)入路選擇

肱骨中下段骨折治療棘手的問題在于橈神經(jīng)，其經(jīng)肱三頭肌長頭與內(nèi)側(cè)頭之間，后沿橈神經(jīng)溝繞肱骨中段背側(cè)旋向外下方[6]。因在肱骨中下段緊貼骨質(zhì)走行，故比較常用的前外側(cè)入路需首先將橈神經(jīng)解剖游離出來，并皮片加以保護(hù)。在復(fù)位骨折時(shí)，需要牽拉橈神經(jīng)，而在固定時(shí)鋼板從橈神經(jīng)下方穿過。雖然術(shù)中小心保護(hù)，術(shù)后有患者出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷癥狀[7]。由于需要解剖橈神經(jīng)及橈神經(jīng)阻礙，使手術(shù)時(shí)間長，操作難度較大。改良外前側(cè)入路對患者的抬腿、下蹲等活動具有明顯的改善作用，提高患者的生活質(zhì)量[8-9]。經(jīng)解剖研究表明，采用上臂后側(cè)入路，即使不移位橈神經(jīng)也可暴露相當(dāng)于肱骨全長的47.6%，適合肱骨下段骨折的顯露和固定[10]。因此，對于兒童肱骨中下段骨折多主張采用后入路進(jìn)行手術(shù)治療。

3.2滿意度分析

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動自2010年開展以來，已成為全國各級醫(yī)院護(hù)理工作的模式[11]，然而如何“進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)”，讓患者在住院全過程享受無縫、全程、高質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，還需要持續(xù)改善[12]。既往手術(shù)治療時(shí)，常采用仰臥體位，術(shù)者操作不便，術(shù)中患肢需持續(xù)扶持，復(fù)位時(shí)患肢活動影響氣管插管等情況。因此，我們采用改良側(cè)臥位標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)清單，推行清單制，講流程標(biāo)準(zhǔn)化，重塑系統(tǒng)要素，可提高工作效率，保障患者安全[13]。本次研究發(fā)現(xiàn)，雖然體位擺放時(shí)間較仰臥位長，術(shù)中護(hù)理時(shí)間卻總體減少，麻醉師注重點(diǎn)也與常規(guī)有所區(qū)別，仍然獲得較高的滿意度，分析原因如下：健側(cè)上肢可安放于手術(shù)臺范圍中，避免使用支臂架，明顯減少占位空間，使手術(shù)醫(yī)師站位也更加便捷舒適。側(cè)臥位患肢擺放后，術(shù)者直視切口部位，體表解剖標(biāo)記如肱骨內(nèi)外髁和尺骨鷹嘴比較明顯，方便術(shù)者定位切口。患肢前臂自然下垂，無需助手扶持，使助手能更好的協(xié)助術(shù)者暴露視野，提高了手術(shù)效率。肢體重力與體位墊形成對等的作用力與反作用力，位置恒定，不易受前臂旋轉(zhuǎn)干擾，術(shù)者操作時(shí)骨折斷端位于同一平面內(nèi)，復(fù)位固定明顯迅捷;術(shù)中需要透視時(shí)，患肢置于軀體上方，“C”臂機(jī)發(fā)射管與患肢垂直，前后旋轉(zhuǎn)患肢即刻透視得正側(cè)位，成像方便，透視角度滿意，不易受其他因素（如手術(shù)床邊阻擋）的干擾。

3.3并發(fā)癥分析

團(tuán)隊(duì)精神是護(hù)理工作的根本[14]。與骨科醫(yī)生共同探討，經(jīng)過不斷優(yōu)化與改進(jìn)，建立的兒童肱骨中下段骨折手術(shù)臥位擺放標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)清單，包括評估宣教、物品準(zhǔn)備、體位安置、確認(rèn)效果。以文字、圖片形式供科內(nèi)人員學(xué)習(xí)，并不定期對不同層級的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和現(xiàn)場指導(dǎo)。?？谱o(hù)士熟練掌握擺放該體位的步驟和細(xì)節(jié)，在體位擺放過程中發(fā)揮主導(dǎo)作用，指導(dǎo)手術(shù)團(tuán)隊(duì)正確安全地?cái)[放手術(shù)體位，有效避免了手術(shù)體位并發(fā)癥的發(fā)生。

側(cè)臥位上肢活動受限，極易發(fā)生肢體神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，在1990年美國有關(guān)麻醉索賠的資料表明，15%是神經(jīng)損傷，其中臂叢神經(jīng)損傷較常見[15]。Xiao等[16]報(bào)道，患者在良好的人體工程學(xué)姿勢下[17]，手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)操作會有更好的突破，能加快手術(shù)的進(jìn)程，減少不必要并發(fā)癥的發(fā)生。改良側(cè)臥位上肢外展位不超過90°，取前臂稍屈曲并內(nèi)旋，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)，側(cè)臥位下頭部和上胸部墊軟枕，規(guī)避不正確的體位姿態(tài)，有效地避免了神經(jīng)損傷。改良側(cè)臥位后既規(guī)避了術(shù)中術(shù)者觸碰導(dǎo)致頭架移位或者脫落，又能將骶尾部的臥床壓迫解除，規(guī)避醫(yī)療安全隱患;健側(cè)上肢肩肘關(guān)節(jié)屈曲放松，不易出現(xiàn)體位壓迫引發(fā)的醫(yī)源性損傷。健側(cè)上肢可建立靜脈通道，放置于頭旁，與氣管插管一起便于歸納管理;對照組中有3例患兒氣管插管受到影響，暫停手術(shù)后及時(shí)調(diào)整，而觀察組氣管插管隨體位置于側(cè)面，避免了因患肢活動影響氣管插管位置及深度;解除患肢對胸部的壓迫，減小了對呼吸的影響。

3.4注意事項(xiàng)

行此側(cè)臥位時(shí)，患兒軀體位置多偏于背側(cè)，需注意背部骨盆擋板的固定，防止擋板或軟墊脫落移位。胸部軟墊應(yīng)大小適中，過小無法維持體位，過大則可能影響胸廓活動，抑制呼吸。

綜上所述，采用改良側(cè)臥位標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)清單后入路治療兒童肱骨中下段骨折，體位簡便易行，有利于手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和護(hù)士的操作，臨床應(yīng)用效果良好，值得廣泛推廣應(yīng)用。同時(shí)不斷創(chuàng)造出更多科學(xué)、安全的方法，提高護(hù)理質(zhì)量[18]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Denard A，Richards JE，Obremskey WT，et al. Outcome of nonoperative vs operative treatment of humeral shaft fractures：a retrospective study of 213 patients[J]. Orthopedics，2010，33（8）：552.

[2] 黎雪娃，杜惠梅，吳群英.不同體位甲狀腺手術(shù)患者舒適度的影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，16（2）：234-236.

[3] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)（第4版）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：415-419.

[4] 蔣少杰，周彩虹.手術(shù)室剪刀體位護(hù)理干預(yù)對股骨粗隆間骨折患者的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2020，26（10）：108-110.

[5] 陸偉華，徐靜蔚.手術(shù)室護(hù)理中側(cè)臥位與截石位配合肛腸手術(shù)的臨床效果對比分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2020， 17（16）：2372-2374.

[6] Zlotolow DA，Rd CL，Barron OA，et al. Surgical exposures of the humerus.[J]. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2006，14（13）：754-765.

[7] 王亞平，熊才亮，王新春，等. 醫(yī)源性臂段橈神經(jīng)損傷及治療[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建，2011，（6）：437-439.

[8] 馮國英，王心寬張輝，等.改良Hardinge入路在人工全髖關(guān)節(jié)置換中應(yīng)用體會[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014，20（4）：47-49.

[9] 吳向坤，劉永西，鮮文峰，等.后外側(cè)入路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死[J].中華臨床醫(yī)師雜志電子版，2013，7（9）：186-187.

[10] 沈洪興，張春才. 肱骨干骨不連的病因和預(yù)防[J]. 中國骨傷，2003，16（8）：500-502.

[11] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案》的通知[Z].2010-01-22.

[12] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知[Z].2015-03-12.

[13] 阿圖（葛文德（Atul? Gawande）.清單革命[M].王佳藝，譯.杭州：浙江人民出版社，2012：50-51.

[14] Bergamim MD，Prado C. Problematization? of? teamwork? in nursing：experience report[J].Rev Bras Enferm，2013， 66（1）：134-137.

[15] 郭榕晨.改良側(cè)臥位板的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2012， 26（23）：2208.

[16] Xiao DJ，Jakimowicz JJ，Albayrak A，et al. Ergonomicfactors on task performance in laparoscopic surgery training[J].Appl Ergon，2012，43（3）：548-553.

[17] 卜文君，鄭莉麗，周雪瑜，等.肝癌切除術(shù)中不同手術(shù)體位對醫(yī)患舒適度的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2017， 23（5）：685-687.

[18] 茍相國.改良側(cè)臥手術(shù)體位對患者舒適度的影響[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2012，18（26）：13-14.

（收稿日期：2021-01-09）