郎 朗，于曉松，王 爽，齊殿君，吳 瑛

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

為進一步加強基層全科醫(yī)生隊伍建設，逐步解決基層全科醫(yī)生人才緊缺的問題，2013年12月國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、財政部、人力資源和社會保障部、國家中醫(yī)藥管理局、國務院醫(yī)改辦5部門印發(fā)了《關于開展全科醫(yī)生特設崗位計劃試點工作的暫行辦法》[1]。該“辦法”明確要求在縣級公立醫(yī)療機構專門設置全科醫(yī)生特設崗位，并將所聘全科醫(yī)生派駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，以此引導和鼓勵優(yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構從事全科醫(yī)療工作，優(yōu)先解決艱苦邊遠地區(qū)全科醫(yī)生緊缺及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無執(zhí)業(yè)醫(yī)師的問題。全科醫(yī)生特設崗位計劃的目標是實現(xiàn)每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1名全科醫(yī)生[2]。全科醫(yī)生特崗計劃首先在安徽、湖南、四川、云南4個中西部省份開展試點，國家鼓勵其他有條件的地區(qū)自行開展全科醫(yī)生特設崗位（特崗）試點工作。目前特崗全科醫(yī)生普遍來自基層，接受全科培訓的機會較少，其能力有待進一步提升，因此對其開展培訓很有必要。特崗全科醫(yī)生培訓目前剛剛開始，文獻報道很少，如何選擇培訓內(nèi)容和教學方法有待研究與實踐[3-6]。本研究以某省首屆特崗全科醫(yī)生為研究對象，結合需求調查構建以結果為導向的特崗全科醫(yī)生培訓模式，并在培訓結束后評價培訓效果，以期為其他全科特崗培訓提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以某省第一屆全部65名特崗全科醫(yī)生為研究對象（男生36人，女生29人），來自省內(nèi)14個市31個縣、區(qū)（市）的基層醫(yī)院。

1.2 研究方法

1.2.1 模式構建 根據(jù)現(xiàn)況調查的基本原理成立本研究項目組，采用理論考試、問卷調查、標準化病人評價和教學反思等方法，評估我省特崗全科醫(yī)生基本能力現(xiàn)狀，了解其培訓需求，然后針對問題與需求設計以勝任力為基礎、以結果為導向的特崗全科醫(yī)生培訓模式。（1）培訓目標：以臨床能力為導向進行培養(yǎng)，使全部研究對象都能掌握本培訓安排的教學內(nèi)容、知識點，并用崗位勝任力去準確界定。（2）培訓實施：采用集中授課和遠程培訓相結合的方式。①師資隊伍：由全科住培臨床基地全科醫(yī)學及其相關學科具有豐富教學和臨床經(jīng)驗的指導教師組成。②教學方法：合理選擇和運用多媒體教學、模擬教學、遠程教學等技術，運用課堂授課、角色扮演、案例教學、臨床帶教、反思性教學實踐、自學等多種教學方法。

1.2.2 培訓實施 根據(jù)本研究設計的以結果為導向的培養(yǎng)模式，采用混合式教學方式對本研究的特崗全科醫(yī)生進行培訓。培訓包括集中培訓20天、遠程培訓和自學為期1年。（1）培訓內(nèi)容：主要包括：①全科醫(yī)學概論；②全科醫(yī)療基本原則與全科醫(yī)生基本能力要求；③慢性病共病的全科診療思維；④常見心律失常的全科診療思維；⑤解讀AHA心肺復蘇指南；⑥甲狀腺結節(jié)的全科診療思維；⑦頭暈和暈厥的全科診療思維；⑧抑郁癥的基層處理與雙向轉診；⑨兒童疾病統(tǒng)合管理；⑩合理營養(yǎng)，適量運動；[11]不能明確診斷癥狀的全科診療；[12]基本公共衛(wèi)生服務項目管理與實務；[13]特崗全科醫(yī)生反思日記；[14]全科醫(yī)療中的臨床診斷思維；[15]成長檔案袋的建立與內(nèi)容；[16]全科醫(yī)學教學方法和評價。（2）培訓時間：共2個月，不少于320學時，其中集中授課36學時、遠程培訓60學時、實踐技能培訓不少于240學時。（3）培訓方式：采用集中培訓和基層實踐兩種方式，合理選擇和運用現(xiàn)代的多媒體教學、模擬教學、遠程教學等技術，運用課堂教授、角色扮演、小組學習、PBL、案例教學、臨床帶教、自學等多種教學方法。①面對面授課：該階段主要采用集中面授，內(nèi)容包含全科醫(yī)生培養(yǎng)工作的意義和相關政策；全科醫(yī)學理念及全科醫(yī)學學科建設；全科醫(yī)學師資的職責、主要任務及其基本能力要求等。②遠程培訓：培訓內(nèi)容包含慢性阻塞性肺疾?。灾夤苎着c阻塞性肺氣腫）、支氣管哮喘、高血壓病、慢性心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管?。X梗死、腦出血）、消化性潰瘍、糖尿病、甲亢和貧血概述。③自學：以本研究構建的總體培養(yǎng)目標（即以勝任力為導向的培養(yǎng)結果）為導向，采用自我調節(jié)學習的方式，在各基層師資所在全科學基層實踐基地進行自學，強調學習者對自己學習的控制權，并對判斷個人學習需要和鑒別學習資源負責。

1.2.3 效果評價 采用終末性評價與形成性評價相結合的方法進行教學評價，重點評價特崗全科醫(yī)生全科醫(yī)學知識掌握水平、門診接診能力、全科醫(yī)療SOAP格式接診記錄的書寫能力。在崗前培訓與培訓一年后利用階段性考核成績進行比較分析。（1）終末性考核主要包括理論考試和OSCE考試。理論考試為150道選擇題，OSCE考試包括技能操作2站、計算機模擬病例考試2站、SP接診4站。以上考試滿分均為100分。（2）采用學生成長檔案袋進行形成性評價[7]。學生成長檔案袋主要包括6個部分：基本情況、學習背景、學習過程、反思日記、學習效果自評、對學生成長檔案袋的看法。教師在培訓前和培訓后對學員的反思日記進行了評分，滿分100分，自我評價、問題反思、學習重建3個條目分別給30分、30分、40分。（3）滿意度調查。調查學生對教學內(nèi)容、教學方法、教學評價、教學組織和管理、教師表現(xiàn)5個方面的滿意度。選項采用李克特5分法分為“非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意”。

1.2.4 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料用[n（%）]表示，計量資料用（±s）表示。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。采用EpiData3.1軟件對數(shù)據(jù)進行錄入，采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

研究對象平均年齡為（34±0.5）歲，男性略多于女性，以本科學歷為主，職稱以醫(yī)師為主，多數(shù)臨床工作年限大于3年，既往從事專業(yè)以內(nèi)科為主，見表1。

表1 研究對象的一般情況

2.2 培訓前后成績對比

研究結果顯示，培訓后學員的理論考試成績、技能操作考試成績、計算機模擬病例考試成績、SP接診成績均顯著高于崗前培訓成績（P＜0.01），見表 2。

表2 培訓前后成績對比（±s，分）

表2 培訓前后成績對比（±s，分）

項目 崗前培訓成績 培訓后成績t P理論考試技能操作考試（2站）計算機模擬病例考試（2站）SP接診（4站）45.82±6.88 36.20±6.67 40.42±12.62 47.55±7.78 52.63±6.53 39.43±6.15 48.80±9.20 66.45±12.49 5.794 2.870 4.284 10.352 0.000 0.005 0.000 0.000

2.3 反思日記評分

研究結果顯示，培訓后學員反思日記的自我評價成績、問題反思成績、學習重建成績和總分均顯著高于崗前培訓成績（P＜0.01），見表 3。

表3 反思日記評分成績（±s，分）

表3 反思日記評分成績（±s，分）

項目 崗前培訓成績 培訓后成績t P自我評價（滿分30分）問題反思（滿分30分）學習重建（滿分40分）總分（滿分100分）14.03±3.82 16.57±5.30 19.22±4.18 50.00±9.90 20.94±2.75 21.14±2.40 24.78±5.59 66.49±7.54 11.808 4.794 6.435 10.681 0.000 0.005 0.000 0.000

2.4 學員滿意度調查結果

研究結果顯示，84%以上的學員對教學內(nèi)容、教學方法、教學評價、教學組織和管理、教師表現(xiàn)非常滿意和滿意，見表4。

表4 學員滿意度調查[n（%）]

3 討論

3.1 以結果為導向的特崗全科醫(yī)生培訓模式可以有效提高學員的臨床能力

特崗學員構成復雜，個體差異大，學習經(jīng)歷、臨床基礎和培訓期望值千差萬別，對特崗培訓的教學設計提出了很高的要求。本研究依據(jù)前期調查結果，針對學員能力與需求，構建了以結果為導向的特崗全科醫(yī)生培訓模式，提出了具體的理論依據(jù)、培養(yǎng)目標和實現(xiàn)條件。在培訓前和培訓后，項目組采用理論考試、技能操作考試、計算機模擬病例考試和SP接診考試全面評價學員臨床能力。研究結果顯示，培訓后學員的理論考試成績、技能操作考試成績、計算機模擬病例考試成績、SP接診成績均顯著高于崗前培訓成績（P＜0.01）。說明以結果為導向的特崗全科醫(yī)生培訓模式可以有效提高學員的臨床能力。

3.2 以結果為導向的特崗全科醫(yī)生培訓模式可以有效提高學員的反思能力

特崗培訓的時間有限，因此不僅要提高學員的臨床能力，更要提高學員的學習能力，特別是自學能力，使他們能夠在回到基層以后仍然能夠不斷實現(xiàn)自我提高和持續(xù)改進。大量研究表明，自我反思能力是醫(yī)學生和醫(yī)生實現(xiàn)自我提升的重要能力。近年來，形成性評價受到了越來越多的重視。本研究采用學生成長檔案袋作為形成性評價的方式，幫助學員通過總結臨床得失來進行自我鼓勵和自我批判，培養(yǎng)學員的自我反思能力。本研究采用反思日記來評價學員的自我反思能力，研究表明，在接受了一年的培訓后，學員反思日記的深度和質量都有了顯著提高，說明以結果為導向的特崗全科醫(yī)生培訓模式有效提高了學員的反思能力，為其將來回到基層后通過自我反思實現(xiàn)自我提高奠定了堅實的基礎。

3.3 頂層設計培訓模式有助于提高學員滿意度

特崗學員構成復雜，基礎情況和培訓需求差異大，因此必須基于前期調查結果進行頂層設計，統(tǒng)籌安排教學內(nèi)容、教學方法、教學評價、教學組織和管理、師資培訓。本研究結果顯示，經(jīng)過頂層設計的教學模式取得了令人滿意的學員滿意度。全科特崗培訓與全科住培、全科轉崗培訓區(qū)別較大，應該根據(jù)前期調查結果因地制宜地靈活開展教學設計，不宜盲目依賴以往全科住培和全科轉崗培訓的經(jīng)驗。本研究描述的特崗培訓做法可以為其他省份開展特崗培訓提供借鑒。