余柳霖，韓露露，丁 媛

（1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)護理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州博域生物科技有限責(zé)任公司，甘肅 蘭州 730000）

充足的睡眠時間和質(zhì)量已成為優(yōu)先考慮的公共衛(wèi)生問題，并首次將睡眠列入美國的《健康人民2020》目標(biāo)中[1]。事實上，全世界醫(yī)院環(huán)境噪聲往往很高，世界衛(wèi)生組織（WHO）建議[2-4]，醫(yī)院噪聲白天不應(yīng)超過35分貝，夜間不應(yīng)超過30分貝。當(dāng)噪聲達(dá)到30～40分貝時，會對患者睡眠質(zhì)量和覺醒產(chǎn)生影響，當(dāng)噪聲達(dá)到40～55分貝時，會對健康產(chǎn)生不利影響[5]。有報道[2，6-9]稱，醫(yī)院噪聲會使患者產(chǎn)生情緒低落、狀態(tài)不佳[10]、在睡眠中自主覺醒、心率增快、大腦活動和身體運動頻率增加[11]、血管收縮增強以及睡眠質(zhì)量下降[5，12-13]（有30%～50%的患者存在嚴(yán)重睡眠障礙[14-15]）等身心健康問題。同時有報道稱，高噪聲不僅會對患者產(chǎn)生負(fù)面影響，還會增加醫(yī)護人員煩惱、壓力和潛在的倦怠感[4，16]。目前，噪聲控制措施對普通病房患者睡眠干預(yù)效果的研究已有一定數(shù)量，但控制措施的形式（單一控制和綜合控制）、控制方法、評價控制措施的結(jié)局指標(biāo)和方法存在差異。國內(nèi)并沒有研究報道噪聲控制措施對普通病房患者睡眠干預(yù)效果的系統(tǒng)評價，國外已有Meta分析報道，但納入的研究質(zhì)量較低、納入研究不全、發(fā)表時間較早、控制措施不全，故本研究開展系統(tǒng)評價，對控制措施的形式、方法和效果等進行總結(jié)，以期為降低噪音水平和提高患者睡眠質(zhì)量提供循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究設(shè)計：隨機對照試驗、類實驗研究。（2）研究對象：普通成人病房患者（年齡≥18歲）。（3）控制措施：改善醫(yī)院環(huán)境、加強醫(yī)護工作者的教育培訓(xùn)和素質(zhì)培養(yǎng)、加強患者及探視陪護人員的宣教、定期維護搶救儀器與輔助設(shè)備、制定“安靜時間協(xié)議”、使用視覺噪音預(yù)警系統(tǒng)、進行常規(guī)護理。（4）結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)包括患者總睡眠時間、覺醒次數(shù)和夜間睡眠受干擾比例，次要結(jié)局指標(biāo)包括睡眠質(zhì)量、病房噪聲水平。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非中、英文文獻；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻；（3）只有摘要發(fā)表或無法獲取全文的文獻。

1.2 文獻檢索策略

2名研究者采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法，檢索了中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、EM-base、Web of Science、The Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫中從建庫至2019年10月以中英文公開發(fā)表的噪聲控制措施對普通病房患者睡眠干預(yù)效果的研究。多次預(yù)檢索后確定英文檢索詞為“ward、hospital*、patients’rooms、noise、noise reduction、noise reduction strateg*、noise reduction intervention、sleep、sleep depriv*、sleep quality”；中文檢索詞為“醫(yī)院、病房、噪聲、睡眠”。檢索策略以PubMed為例，見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻篩選和資料提取

2名研究者獨立篩選文獻提取資料，如存在問題則根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)重新篩選或咨詢第三方判斷。采用自制的資料提取表格提取資料：（1）基本信息：第一作者、發(fā)表時間、發(fā)表國家、樣本量和年齡；（2）控制措施；（3）病房噪聲/睡眠評估方法；（4）結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻質(zhì)量評價

本研究中RCT由2名研究者獨立使用Cochrane手冊[17]進行文獻質(zhì)量評價。主要內(nèi)容包括：（1）隨機序列的產(chǎn)生；（2）分配隱藏；（3）盲法；（4）結(jié)局指標(biāo)的完整性；（5）選擇性報道；（6）其他來源的偏倚。全部滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為A級，部分滿足為B級，完全不滿足為C級。類實驗研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心[18]對類實驗研究的評價原則進行文獻質(zhì)量評價，每個條目采用“是”“否”“不清楚”“不適用”進行判定。如對文獻質(zhì)量評價結(jié)果產(chǎn)生分歧，則共同討論或由第三方協(xié)助解決。

1.5 統(tǒng)計分析

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。首先進行異質(zhì)性檢驗，若異質(zhì)性檢驗P＞0.1，I2＜50% 時，采用固定效應(yīng)模型進行分析；若P＜0.1，I2≥50% 時，先分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理或只進行描述性分析。計量資料采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）進行分析，計算所有分析的95%CI。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及基本特征

初步檢出相關(guān)文獻6 602篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入14篇研究[1，19-31]均為英文文獻，發(fā)表于2008—2019年。文獻篩選流程見圖2，納入文獻的基本特征見表1。

圖2 文獻納入流程

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價

對納入分析的研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價，4項[19-21，23]RCT文獻質(zhì)量等級均為B級，其中2項[20-21]研究采用隨機數(shù)字表法，其余研究只提到隨機；2項[19，23]研究采用了盲法，1項[21]研究采用了分配隱藏，其余研究均未提及是否使用分配隱藏及盲法。納入的10項[1，22，24-31]類實驗研究文獻質(zhì)量評價結(jié)果顯示，這10項研究對條目2（各組之間的基線具有可比性）的評價為“不適用”，9項[1，22，24-30]研究對條目 6（隨訪是否完整，如不完整，是否報告失訪并采取措施處理？）的評價為“否”，2項[25，30]研究對條目8（結(jié)局指標(biāo)的測量方法是否可信？）的評價為“否”，其余研究條目均評價為“是”。

2.3 主要指標(biāo)

2.3.1 噪聲控制措施對患者總睡眠時間的影響 有3項研究[19-20，27]報告了患者的總睡眠時間，經(jīng)檢驗各研究間異質(zhì)性較小（I2=46%，P=0.16），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。由于研究使用的測量工具不同，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差作為效應(yīng)指標(biāo)。3項研究Meta分析結(jié)果顯示：實施噪聲控制措施并不能提高患者的總睡眠時間，與實施前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [SMD=0.17，95%CI（-0.08，0.43），P=0.19]，見圖3。

圖3 患者總睡眠時間Meta分析結(jié)果

2.3.2 噪聲控制措施對患者夜間覺醒次數(shù)的影響 有2項研究[20，27]報告了患者夜間覺醒次數(shù)，經(jīng)檢驗各研究間不存在異質(zhì)性（I2=0%，P=0.60），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。由于研究使用的測量工具不同，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差作為效應(yīng)指標(biāo)。2項研究Meta分析結(jié)果顯示：實施噪聲控制措施并未減少患者夜間覺醒次數(shù)，與實施前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.09，95%CI（-0.45，0.27），P=0.61]，見圖4。另外Walker等[25]和Murphy等[29]研究顯示，噪聲措施能顯著減少患者夜間覺醒次數(shù)，但無具體數(shù)據(jù)。

圖4 患者覺醒次數(shù)的Meta分析結(jié)果

2.3.3 噪聲控制措施對夜間睡眠受干擾比例的影響 有3項研究[19-20，28]報告了患者夜間睡眠受干擾比例，經(jīng)檢驗各研究間不存在異質(zhì)性（I2=0%，P=0.77），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。3項研究Meta分析結(jié)果顯示：實施噪聲控制措施并未改善患者夜間睡眠受干擾比例，與實施前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.92，95%CI=（0.79，1.07），P=0.28]，見圖 5。

圖5 患者夜間睡眠受干擾比例Meta分析結(jié)果

2.4 次要指標(biāo)

2.4.1 噪聲控制措施對患者睡眠質(zhì)量的影響 有2項[21，23]研究評價了噪聲控制措施對患者睡眠質(zhì)量的影響。2項研究中患者的睡眠質(zhì)量分別采用RCSQ睡眠質(zhì)量量表（正向評分）和PSQI睡眠質(zhì)量指數(shù)（反向評分）進行評價，故采用描述性分析。Sweity等[21]研究結(jié)果顯示，實驗組患者睡眠質(zhì)量均值為6.33，對照組為5.09，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；Afshar等[23]研究結(jié)果顯示，實驗組患者睡眠質(zhì)量均值為11.23，對照組為4.53，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

2.4.2 噪聲控制措施對病房噪聲水平的影響 7 項[1，22，24，26，28，30-31]研究報告了噪聲控制措施對病房噪聲水平的影響。其中Wilson[30]研究結(jié)果表明，手術(shù)室和醫(yī)療室的噪聲水平分別從噪聲控制措施干預(yù)前的83.8分貝和90.7分貝降至干預(yù)后的53.44分貝和55.07分貝。Badia等[22]研究結(jié)果表明，病房噪聲水平從干預(yù)前的47分貝降至44分貝。2項研究[26，31]中評價病房噪音水平的結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)分別為二分類變量和連續(xù)型變量，故采用描述性分析。Richardson等[26]研究結(jié)果顯示，納入分析的3個病房總體噪聲峰值均顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；Norton等[31]研究結(jié)果顯示，噪聲控制措施實施后，病房噪聲水平顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。3 項[1，24，28]研究實施“安靜時間協(xié)議”干預(yù)措施后，其中1項[1]研究平均噪聲水平從59.3分貝降至53.5分貝；1項[24]研究噪聲水平平均降低3分貝/小時；在Hinkulow等[28]的研究中，認(rèn)為病房安靜的患者人數(shù)比例從58%上升至66%。

2.5 敏感性分析

采用逐個剔除納入研究的方法對主要結(jié)局指標(biāo)：患者總睡眠時間、夜間覺醒次數(shù)和夜間睡眠受干擾比例進行敏感性分析，以評價Meta分析結(jié)果是否穩(wěn)定可靠。結(jié)果顯示，各研究的合并效應(yīng)量未發(fā)生明顯變化，表明本Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。

3 討論

3.1 噪聲控制措施對改善患者總睡眠時間無顯著影響

本研究Meta分析結(jié)果顯示，實施噪聲控制措施不能提高患者的總睡眠時間。分析其原因可能是：（1）雖然護理團隊在噪聲控制措施中的實施和參與度很高，但患者對單個控制措施的實施并不完善[19]；（2）研究報道[27]指出，患者需要時間適應(yīng)病房環(huán)境，因此控制措施實施后可能需要一段時間才能產(chǎn)生效果，但納入分析的大多數(shù)患者住院時間較短，可能會影響研究結(jié)果；（3）納入分析的患者在住院期間均服用了促進睡眠的藥物，McDowell等[32]和Alessi等[33]研究結(jié)果顯示，服用促進睡眠的藥物并不能顯著改善患者的睡眠狀況，Ouslander等[34]和Avidan等[35]研究顯示，促進睡眠的藥物可以有效改善患者的睡眠狀況，因此服用促進睡眠的藥物可能會影響本研究結(jié)果；（4）納入分析的患者中大多數(shù)是女性，有研究報告[36]稱，女性對睡眠環(huán)境和舒適度的需求更高，因此女性患者較多也可能會影響本研究結(jié)果；（5）總睡眠時間是一個復(fù)雜的概念，個體間差異較大，但是納入的研究并沒有充分考慮個體差異對睡眠時間的影響。因此，醫(yī)護人員首先應(yīng)根據(jù)患者的性別、年齡和個人需求等制定出符合患者的個性化噪聲控制措施，以最大限度地提高患者對醫(yī)院環(huán)境的適應(yīng)以及延長患者的睡眠時間；其次醫(yī)護人員應(yīng)在控制措施實施前對患者進行健康教育，以提高患者對控制措施的執(zhí)行度。

3.2 噪聲控制措施對減少患者夜間覺醒次數(shù)無顯著影響

本研究Meta分析結(jié)果顯示，實施噪聲控制措施不能顯著減少患者夜間覺醒次數(shù)。分析其原因可能是：（1）研究指出，患者認(rèn)為常規(guī)護理操作是造成夜間睡眠中斷、覺醒次數(shù)多的主要原因[32，37-38]；（2）Bihari等[37]、Flaherty[38]和McDowell等[32]指出，患者認(rèn)為醫(yī)院環(huán)境改變了自身原本的睡眠習(xí)慣，造成了患者夜間覺醒次數(shù)增多；（3）研究[27]顯示，無法有效控制疼痛、醫(yī)護人員頻繁交流以及病房其他患者的干擾是造成患者夜間不斷覺醒的原因；（4）先前的研究均是通過實施單一噪聲控制措施來降低病房噪聲水平、改善患者睡眠質(zhì)量[39-40]，但納入分析的研究均是采用多種控制措施，有可能會影響本研究結(jié)果；（5）納入分析的患者住院時間均少于5天，可能會影響噪聲控制措施對睡眠的干預(yù)效果[20]。因此醫(yī)護人員應(yīng)在日常工作中做到說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕，夜間醫(yī)療護理操作應(yīng)盡量集中進行，避免因為醫(yī)護操作造成患者睡眠中斷、夜間覺醒次數(shù)增多；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，緩解患者的疼痛；對患者進行健康教育，告知患者充足的睡眠有利于身心健康，減少患者及陪護人員夜間談話造成對同病房患者的干擾；根據(jù)患者的睡眠習(xí)慣選取有針對性的噪聲控制措施。

3.3 噪聲控制措施對減少患者夜間睡眠受干擾比例無顯著影響

本研究Meta分析結(jié)果顯示，實施噪聲控制措施后，患者夜間睡眠受干擾比例沒有得到顯著改善。分析其原因可能是：（1）納入分析的3項研究均是在美國進行的，有文獻報道稱[28-30]，美國實施了“按績效付費”的策略，此策略為降低噪聲水平的醫(yī)院提供了經(jīng)濟獎勵，因此噪聲控制措施的實施雖然改善了患者的睡眠情況，但差異并無明顯的統(tǒng)計學(xué)意義（組織績效是通過醫(yī)院消費者保健計劃評估調(diào)查問卷HCAHPS中關(guān)于夜間噪音水平的條目進行評估）；（2）納入分析的3項研究均實施了不同的噪聲控制措施，控制措施的不同可能會影響本研究結(jié)果。因此首先醫(yī)護人員需制定一份可以廣泛使用的病房噪聲控制措施計劃書，并根據(jù)患者的需求進行個性化的調(diào)整，不僅可以有效指導(dǎo)今后的臨床工作，還可以提高研究設(shè)計的一致性；其次醫(yī)院應(yīng)將控制病房噪聲水平作為護理常規(guī)的一部分，為新入院的患者及探視陪護人員進行適當(dāng)?shù)慕】到逃?，減少患者及陪護人員對患者自身及病房其他患者的干擾。

3.4 噪聲控制措施能顯著改善患者睡眠質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，實施噪聲控制措施后，患者睡眠質(zhì)量提高。Locihová等[41]研究結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護病房患者使用耳塞和眼罩可以提高睡眠質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。Tamrat等[42]和Le等[43]研究表明，普通病房患者使用放松技巧可將睡眠質(zhì)量提高38%，且耳塞和眼罩在促進睡眠方面也有一定效果。Scotto等[44]和Richardson等[26]研究指出，噪聲控制措施中耳塞和眼罩的使用具有較強的舒適度和可操作性，但是有些患者不愿意接受[31]。因此，首先醫(yī)護人員在根據(jù)患者實際需求選擇噪聲控制措施的同時需及時接受患者的反饋，不斷改進和完善噪聲控制措施；其次醫(yī)護人員在考慮噪聲控制措施效果的同時應(yīng)關(guān)注干預(yù)措施的舒適度和實用性。

3.5 噪聲控制措施能顯著降低病房噪聲水平

本研究結(jié)果顯示，實施噪聲控制措施后，病房噪聲水平降低。分析其原因可能是：本研究中大多數(shù)研究是在美國單人間病房進行的，與傳統(tǒng)病房布局相比，單人間病房更有利于控制措施的實施和保護患者的隱私。美國的《衛(wèi)生保健設(shè)施設(shè)計和建造指南》、美國建筑師協(xié)會、美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部都支持在新的醫(yī)療機構(gòu)建造中提供單人間病房[45]。國內(nèi)白彩穎等[46]研究指出，醫(yī)護人員和探視陪護人員在規(guī)定時間內(nèi)遵守“安靜時間協(xié)議”，減少探視與醫(yī)療護理工作，可以降低噪聲水平；吳宛萍等[47]研究表明，定期維護設(shè)備，減少非治療性儀器經(jīng)過病房，治療車、搶救車安裝消音輪，避免使用易產(chǎn)生噪音的治療護理用品，減少醫(yī)療設(shè)備的碰撞和移動是降低病房噪聲水平的有效措施；蔡丹等[48]研究稱在病區(qū)應(yīng)用對講機能明顯降低病區(qū)噪聲水平；陳利玲等[49]研究表明，加強醫(yī)護工作者的教育培訓(xùn)和素質(zhì)培養(yǎng)，根據(jù)患者具體病情設(shè)置報警參數(shù)，在門框安裝彈力條等措施可以降低噪聲水平。有報道稱[50]，通過教育培訓(xùn)使醫(yī)護人員了解噪聲的危害及有效降低噪聲水平的控制措施，可以充分發(fā)揮控制噪聲污染的主動性。因此醫(yī)護人員應(yīng)首先向患者及家屬解釋噪聲的危害以獲得他們的支持；其次適當(dāng)控制探視人員，規(guī)定探視時間以減少噪聲的產(chǎn)生。

4 本研究局限性及對未來研究的啟示

本研究的局限性：（1）納入分析的4項隨機對照試驗（RCT）中，有1項研究未報告是否采用了分配隱藏和盲法；（2）納入分析的大多數(shù)研究為類實驗研究，結(jié)果易受混雜因素的干擾；（3）主要結(jié)局指標(biāo)中納入的研究數(shù)和樣本量偏小，仍需進一步擴大樣本量來評價結(jié)果的可靠性；（4）次要結(jié)局指標(biāo)由于納入研究較少等原因無法進行數(shù)據(jù)合并分析，因此僅進行描述性分析；（5）因各指標(biāo)納入的文獻數(shù)較少，無法繪制漏斗圖，存在發(fā)表偏倚的可能。本研究結(jié)果顯示，噪聲控制措施可有效降低病房噪聲水平，改善患者睡眠質(zhì)量，但不能顯著提高患者總睡眠時間、改善患者覺醒次數(shù)和夜間睡眠受干擾比例。因此未來首先需要制定個性化的噪聲控制措施，其次需要進行更多高質(zhì)量研究來確定最有效的噪聲控制措施，以解決普通成人病房噪聲較高這一重大且普遍存在的問題。