董曉燕，甘培英，陶貴彥，張 莉，鞏斯維，黃立芳

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

臨床實習是護生核心能力培養(yǎng)的關鍵階段，臨床帶教作為提高實習護生核心能力的重要途徑，關鍵在于建立一套科學、系統(tǒng)的臨床綜合能力培訓和考核方法[1]。迷你臨床演練評估（Mini-CEX）是一種兼具考核評估和教學功能的測評工具，最早應用于住院醫(yī)師的臨床技能評估，應用于實習護生帶教、新護士規(guī)范化培訓等護理領域也取得明顯效果[2-3]，并經改良、轉換形成護理迷你臨床演練評估（Nursing-Mini-CEX）[4]。但Mini-CEX帶教模式病人不易接受，而且存在安全倫理風險[5]。教師標準化病人（Teacher Standardized Patient，TSP）作為一種教學手段，具有扮演病人、指導和考核實習護生的多重功能，能夠有效緩解教學資源的緊缺，提高教學效果[6]。蘭州大學第一醫(yī)院骨科在本科實習護生的臨床帶教中應用Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP模式帶教，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年8月—2019年3月在蘭州大學第一醫(yī)院骨科實習的68名本科護生為研究對象，根據入科順序分為研究組和對照組，每組34人。研究組男2名，女32名，年齡21～23歲，平均（21.97±0.76）歲；對照組男 1名，女 33名，年齡 21～23歲，平均（22.00±0.78）歲。兩組實習護生的性別、年齡、在校理論與技能考試成績等一般資料的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合世界醫(yī)學會制訂的《赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

對照組應用傳統(tǒng)帶教模式帶教，即由護士長和高資歷護士組成教學小組，根據實習大綱內容安排教學進度，除每周一、周四下午集中進行理論授課和教師示教外，其余時間以小組為單位進行技能操作、跟班教學查房、參與疑難病例討論。研究組應用Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP模式帶教，具體如下。

1.2.1 師資培訓 以伊靜[4]編制的Nursing-Mini-CEX為基礎，參考其他文獻[7]，形成適合我院骨科的Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP帶教的師資培訓講義，并統(tǒng)一教學重點，統(tǒng)一評分標準和反饋方法。遴選6名具有5年以上臨床護理經驗、中級以上職稱的骨科護士進行培訓，經考核合格后負責帶教。培訓內容包括：教學重點、Nursing-Mini-CEX帶教方法、量表評分標準及反饋方法、TSP技能。

1.2.2 教學方案 根據學校印制的實習大綱，制定Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP模式的教學計劃，明確教學重點，見表1。

表1 Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP帶教模式的教學計劃及教學重點

1.2.3 實施步驟 根據教學計劃及教學重點，以一對一導師制帶教為主，集中授課、點評為輔，在實習周期內完成學校實習大綱要求的實習任務，帶教教師可以根據護生的臨床護理能力對教學計劃進行微調。實習最后1周由護生和帶教教師商定考核時間，選擇1例病人由護生根據Nursing-Mini-CEX量表在20～30 min內獨立完成全部操作項目，在考核結束后及時完成相關護理文書。帶教教師根據現(xiàn)場觀察進行Nursing-Mini-CEX考核表逐項評分，并給予整體評價?？蛇x擇在考核結束、離開病房后即時給予反饋并對缺陷提出改進意見，也可以在批閱護理文書后適時給予反饋，護生要針對反饋進行經驗總結，根據帶教教師評語反思不足。

1.3 評價指標

1.3.1 臨床綜合素質 兩組護生入科及出科時分別采用伊靜[4]編制的Nursing-Mini-CEX量表進行1次臨床綜合素質測評。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為 0.780，分半信度為0.885，說明量表信度較好。該量表包括護理問診、護理查體、護理診斷、護理措施、健康宣教、人文關懷、組織效能、整體評價8個條目，每個條目均采取Likert 9級評分法，7～9分為優(yōu)秀，4～6分為達標，1～3分為未達標，若未觀察到則不計分?？偟梅謪^(qū)間為0～72分，得分與臨床綜合素質呈正相關。

1.3.2 出科考試 出科考試由理論考試（40%）、技能操作考核（40%）、日常考核（20%）3部分組成。

1.3.3 自我效能感 出科時采用Pisanti R等[8]編制的護士職業(yè)應對自我效能感量表進行自我效能感測評。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.76，說明量表信度較好。該量表為單維度結構，共有9個條目，采用Likert 5級計分法，每個條目從“不能輕松應對”到“完全能輕松應對”依次計1～5分?？偟梅謪^(qū)間為5～45分，得分與自我效能感呈正相關。

1.3.4 壓力指數(shù) 出科時采用肖美蓮等[9]的護生實習壓力量表進行壓力指數(shù)測評。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.937，分半信度為0.892，重測信度為0.815，說明量表信度良好。該量表包括工作性質、工作負荷、實習準備、人際關系、工作支持、學習與工作沖突6個維度37個條目，采用4級計分法，每個條目分沒有壓力、輕度壓力、中度壓力、重度壓力4個評量級，依次計0～3分。總得分區(qū)間為0～111分，得分與壓力呈正相關。

1.3.5 職場正念水平 出科時采用陳思佚等[10]譯制的中文版正念注意覺知量表（Mindful Attention AwarenessScale，MAAS）進行職場正念水平測評。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.890，重測信度為0.870，說明量表信度良好。該量表為單維度結構，有15個條目，采用6級計分法，每個條目從“幾乎總是”到“幾乎從不”依次計1～6分。總得分區(qū)間為15～90分，得分越高說明職場正念水平越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，統(tǒng)計分析均以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組護生入科、出科時臨床綜合素質比較

兩組護生入科時臨床綜合素質測評成績各條目的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出科時研究組各條目得分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2 。

表2 兩組護生入科、出科時臨床綜合素質比較（±s，分）

表2 兩組護生入科、出科時臨床綜合素質比較（±s，分）

條目 入科 出科研究組 對照組t P 研究組 對照組t P護理問診護理查體護理診斷護理措施健康宣教人文關懷組織效能整體評價3.97±1.53 4.21±1.61 4.38±1.41 4.18±1.31 4.29±1.68 4.09±1.62 3.94±1.56 4.03±1.73 4.12±1.67 4.29±1.45 4.17±1.45 4.15±1.54 4.38±1.65 4.21±1.51 3.85±1.52 4.38±1.41 0.379 0.238 0.594 0.085 0.219 0.310 0.237 0.921 0.706 0.813 0.555 0.933 0.828 0.758 0.814 0.361 5.83±1.32 6.21±0.88 6.09±1.03 6.09±1.11 6.44±1.18 6.15±1.21 5.97±1.00 6.38±1.13 5.11±1.32 5.26±1.26 4.59±1.02 4.79±1.15 5.35±1.18 5.41±1.26 5.29±1.14 5.62±1.60 2.382 3.566 6.050 4.721 3.883 2.457 2.599 2.282 0.020 0.000 0.000 0.000 0.000 0.017 0.012 0.026

2.2 兩組護生出科考試成績及自我效能感、壓力指數(shù)、職場正念水平評分比較

出科時兩組護生的理論考試成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組的出科技能操作成績、自我效能感和職場正念水平評分均明顯高于對照組（P＜0.05），壓力指數(shù)評分明顯低于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組護生出科考試成績及自我效能感、壓力指數(shù)、職場正念水平比較（±s，分）

表3 兩組護生出科考試成績及自我效能感、壓力指數(shù)、職場正念水平比較（±s，分）

組別 出科考試成績理論成績 技能操作成績 自我效能感 壓力指數(shù) 職場正念水平研究組對照組tP 31.23±2.71 30.32±3.20 1.469 0.147 31.38±2.57 27.65±2.63 5.926 0.000 28.06±5.19 25.24±4.02 2.510 0.015 47.68±8.60 52.94±8.12 2.594 0.012 59.06±7.25 52.21±8.31 3.623 0.000

3 討論

3.1 Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP模式帶教能明顯提高護生的臨床綜合素質

現(xiàn)代護理要求護士必須具備在臨床環(huán)境中獨立實踐所需的知識和技能，而護生由于知識和技能的缺乏，往往難以識別和管理病人問題，不能有效確定護理的優(yōu)先順序，因此，護生臨床綜合素質的培養(yǎng)已成為當今世界護理教育發(fā)展的一個重要課題[11]。Mini-CEX作為一種實用、可靠且具有較高信、效度的住院醫(yī)師培訓評估工具，被廣泛應用于醫(yī)學生教育教學和考核，有研究[12]指出，其在醫(yī)學研究生教育中的效果明顯優(yōu)于客觀結構化考核、過程技能直接觀察等考核方式，經改進轉換后在護生操作技能、自主學習能力培養(yǎng)中亦取得良好的效果[13]。Nursing-Mini-CEX以Mini-CEX為基礎，將護理元素融入其中，是符合護士核心能力培養(yǎng)的教學和評估工具。盡管Mini-CEX在護理教學中被廣泛應用，但由于護生的臨床經驗不足、操作技能欠缺，某些特殊操作在病人身上實施存在一定危險，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，加之隨著病人自我保護意識的增強，讓其完全配合實習護生完成臨床操作也存在一定難度，尤其是一些侵入性護理操作甚至可能遭到病人拒絕，這無形中會造成實習護生臨床實踐機會不足[14]。TSP是以病人為基礎的標準化模擬，可以形象模擬真實臨床場景下的病人，能夠為實習護生提供更多的護理操作機會，激發(fā)護生學習興趣，是一種有效的護理教學策略[15]。Nursing-Mini-CEX能夠讓護生在真實的臨床環(huán)境中進行實踐，TSP由臨床護理經驗豐富的教師模擬病人，可以作為臨床實踐資源不足的有益補充，Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP帶教注重護生臨床環(huán)境下的護理技能、組織溝通、人文關懷、醫(yī)學倫理、職業(yè)素養(yǎng)等護理核心能力的培養(yǎng)，護生護理核心能力的提高也為建立護患信任奠定了基礎，這也為護生取得病人支持、獲取更多的臨床操作機會提供了方便。另外，該帶教模式中帶教教師對護生的護理活動進行及時反饋，鼓勵護生參與討論，增強了學習氛圍，護生根據反饋制定學習和改進計劃，提高了護生學習的積極性和主動性。兩組護生出科理論考試成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但研究組護生的操作技能成績明顯高于對照組（P＜0.05）；研究組護生出科時Nursing-Mini-CEX量表中8個條目的得分均明顯高于對照組（P＜0.05），表明Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP模式在提高護生臨床綜合素質和操作技能中作用明顯。

3.2 Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP模式帶教能提高護生自我效能感

自我效能感是個體對自身勝任某項工作或達到某個目標的自信，研究[16]表明，護生及在職護士的自我效能感與核心能力、學習及工作積極性、幸福感呈正相關，護士的自我效能感可以通過帶教教師的肯定、鼓勵、樹立榜樣等措施來提高。在Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP帶教模式中，帶教教師和護生之間不是批評者和接受批評的角色，要求帶教教師不僅對護生臨床操作中的缺陷和不足進行反饋，而且要對護生的優(yōu)點進行鼓勵、肯定和表揚，使護生內心感受到更多的實習成就感。另外Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP模式帶教中的一對一帶教拉近了師生距離，建立了和諧、親密的師生關系，使護生始終處于良好的實習環(huán)境之中，其臨床技能提高更快，這都有助于護生自我效能感的提高，自我效能感的提高反過來又能激發(fā)護生的學習動機與能力。

3.3 Nursing-Mini-CEX聯(lián)合TSP模式帶教能夠提高護生職場正念水平，減輕其實習壓力

正念是指非判斷性的察覺身心變化從而達到解脫負性情緒的覺知力[17]，其核心是對感知到的刺激不做出評判和反應[18]。護生在護理教育過程中面臨著巨大的心理壓力，尤其是在實習階段面臨角色、環(huán)境等的變化，是壓力最大的階段。正念水平與壓力呈負相關，作為一種心理特質，正念可以使護生精力充沛，生活充滿活力，有助于提升其工作積極性、自我效能感及抗壓能力，并緩解心理壓力。一項關于本科護生職場正念水平對實習壓力影響的研究[19]表明：職場正念水平越高的護生，越能夠集中注意力高效地完成當前的實習任務，當護生專注于實習任務時，其面臨的實習壓力就會隨之減輕。雖然個體的正念水平相對穩(wěn)定，但研究[20]表明，基于減輕壓力的正念干預能夠緩解護理人員的焦慮、抑郁等負性情緒，使正念水平得到提高；金秋[21]報道通過增加外出學習機會、提高護士歸屬感、增加交流等措施可以提高手術室護士的職場正念水平、緩解其職業(yè)壓力。本研究中研究組護生出科時職場正念水平明顯高于對照組（P＜0.05），壓力指數(shù)明顯低于對照組（P＜0.05），說明研究組護生的實習專注力、工作積極性、調解負性情緒的能力以及自我壓力管理能力比對照組高，這也與研究組護生臨床綜合素質得分、自我效能感得分明顯高于對照組相吻合。分析其原因，可能與研究組的及時反饋機制增加了其學習積極性和實習專注力，一對一的帶教模式拉近了師生關系有關。

4 結語

護理迷你臨床演練評估基于護士核心能力的培養(yǎng)，在迷你臨床演練評估中融入了護理元素，教師標準化病人作為臨床實踐資源不足的有益補充，能夠讓護生得到更多的實踐機會。應用護理迷你臨床演練評估聯(lián)合教師標準化病人模式帶教，能夠為護生創(chuàng)造更多的實踐機會和良好的實習環(huán)境，既可以促進護生臨床綜合素質的提高，又可以減輕護生思想壓力，提高護生職場正念水平和自我效能感，是一種實用、方便的本科實習護生帶教模式。