陳 玄 魏璐璐 閆一敏
鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是一種起源于鼻腔后狹窄鼻咽管的腫瘤[1]。NPC患者種族和地理分布差異較大,我國(guó)為NPC的高發(fā)地區(qū),患病率為0.02%~0.05%[2]。由于病灶部位解剖的復(fù)雜性和放療的敏感性,放射治療或同步放化療是目前NPC治療的首選方案[3],5年生存率可達(dá)80%以上,但仍有部分患者接受放射治療后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4]。研究顯示,NPC首程治療后約15%患者存在局部殘留,其中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率最高可達(dá)30%[4]。因此NPC首程治療后殘留病灶清除的治療需要重視。由于病灶生物學(xué)行為和血供差,再次放療或手術(shù)切除治療方案臨床療效較差,且易發(fā)生黏膜壞死、吞咽困難等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。隨著鼻竇外科技術(shù)的發(fā)展和研究的深入,更多微創(chuàng)方案納入臨床治療,其中內(nèi)鏡或等離子刀的應(yīng)用,為NPC治療提供了新思路。
選擇本院2016年10月至2019年7月放療后原發(fā)灶殘留患者94例作為研究對(duì)象,全部患者納入前均接受放射治療,并經(jīng)病理活檢確診為NPC原位殘留。納入患者均自愿加入本研究,全部操作均符合本院倫理學(xué)規(guī)范,排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、合并其他臟器嚴(yán)重疾病和功能異?;颊?。全部患者均為首程治療結(jié)束后復(fù)查發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶殘留。按照其實(shí)際治療情況分為對(duì)照組和觀察組,其中對(duì)照組55例,觀察組39例,2組一般資料無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 2組患者一般資料比較/例
全部患者術(shù)前進(jìn)行鼻腔清洗、給予抗炎和鎮(zhèn)靜藥物。患者平臥位,經(jīng)口靜吸復(fù)合插管全麻,面部消毒鋪巾。沖洗鼻腔后,內(nèi)鏡下確定病灶位置、檢查病灶范圍。
對(duì)照組行內(nèi)鏡下鼻咽原發(fā)病灶殘留切除術(shù)。內(nèi)鏡從患側(cè)入路,內(nèi)鏡下暴露蝶竇前壁后切除部分下鼻甲后,暴露上頜竇后外壁,磨除蝶竇前底壁擴(kuò)大視野后切除殘留腫物,下至約0.2 cm的后壁組織。
觀察組行內(nèi)鏡下等離子刀原發(fā)病灶殘留切除術(shù)。調(diào)節(jié)等離子刀消融檔位至7-9,電凝至3-4。根據(jù)檢查結(jié)果和暴露需求,切除鼻中隔后端組織。若殘留限于鼻咽部中線,即在內(nèi)鏡下低溫等離子刀沿殘留組織邊緣0.5 cm左右邊界切除病灶,后至斜坡骨面,雙側(cè)至咽隱窩,下至寰椎。若殘留上及鼻中隔,則需擴(kuò)大手術(shù)切除范圍,后至頭長(zhǎng)肌,軟腭部分切除。若殘留繼續(xù)向上,則需擴(kuò)大切除范圍至暴露鼻頂、蝶竇,并去除蝶竇黏膜。切除病變部位及同側(cè)咽鼓管軟骨段。切除后用等離子刀徹底止血,常規(guī)填充海綿壓迫止血。術(shù)后沖洗鼻腔,并根據(jù)情況拔除海綿。
手術(shù)情況:包括手術(shù)時(shí)間、出血量等。生活質(zhì)量調(diào)查:于術(shù)后1個(gè)月使用生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估患者生活質(zhì)量(QOL-C30),其中包含5個(gè)維度,分?jǐn)?shù)越高生存質(zhì)量越好。隨訪:通過(guò)復(fù)查、門(mén)診隨訪及調(diào)閱再次住院資料的方式,對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。
應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)分布性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)分析。不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)(%)形式表示,采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)矯正卡方檢驗(yàn)。如無(wú)特殊說(shuō)明,顯著性水準(zhǔn)α=0.05,所有P值均表示雙側(cè)概率。
2組患者全部在內(nèi)鏡下完成手術(shù),影像及內(nèi)鏡觀察結(jié)果可見(jiàn)原發(fā)灶殘留完整切除。術(shù)后病理檢查非角化性未分化型癌74例,鱗狀細(xì)胞癌20例,與術(shù)前檢查結(jié)果一致。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于觀察組(P<0.05),出血量明顯多于觀察組(P<0.05);2組住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。
表2 2組患者手術(shù)情況比較
全部患者均完成生活質(zhì)量評(píng)估表。對(duì)照組軀體、認(rèn)知、角色、情緒和社會(huì)功能得分明顯低于觀察組,總體健康狀況明顯低于觀察組(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 2組患者生活質(zhì)量調(diào)查
隨訪截至2020年12月,隨訪時(shí)間2~49個(gè)月,中位隨訪18個(gè)月。對(duì)照組13例患者術(shù)后接受化療,觀察組10例患者術(shù)后接受化療。隨訪期間,對(duì)照組1例患者術(shù)后20個(gè)月出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移死亡,復(fù)發(fā)5例;觀察組無(wú)死亡,復(fù)發(fā)3例。2組1年生存率和無(wú)瘤生存率均為100%。
NPC放射治療后仍有部分患者存在治療失敗,其中包括原發(fā)灶殘留和疾病復(fù)發(fā)[6]。放療后原發(fā)灶殘留可能是由于放射劑量不足、放射方案不合適或足量劑量治療后病灶仍未消退。本研究納入94例NPC原發(fā)灶殘留患者,在內(nèi)鏡下切除殘留病灶。全部患者病灶均被切除,術(shù)后病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示,全部患者切除病灶邊緣皆為陰性,說(shuō)明這種手術(shù)方法能夠很好清除病灶。
近年來(lái),開(kāi)放性手術(shù)在臨床上得到認(rèn)可,但由于患病部位限制、入路行程長(zhǎng)、視野欠佳、創(chuàng)面大等條件限制,影響患者恢復(fù)且易產(chǎn)生上頜骨壞死、面部麻木等并發(fā)癥[7]。等離子刀是目前常用的新技術(shù),工作時(shí)溫度不高于70 ℃,不易造成周?chē)M織熱損傷,可減輕水腫和疼痛[8]。相較于其他傳統(tǒng)鼻外入路手術(shù),鼻內(nèi)鏡能夠減少對(duì)非手術(shù)組織的破壞。另一方面,等離子刀具有切割、電凝和吸引功能,可在內(nèi)鏡狹小環(huán)境下無(wú)需更換器械,縮短手術(shù)時(shí)間的前提下減少出血量。因此在本研究中,觀察組手術(shù)時(shí)間明顯更短、出血量明顯更少。報(bào)道顯示,與腭入路、頸入路、上頜骨外翻等入路方式相比,內(nèi)鏡下手術(shù)和住院時(shí)間明顯縮短,出血量明顯減少[9]。同時(shí),等離子刀前端可根據(jù)入路需求進(jìn)行彎曲,在內(nèi)鏡下能夠更好操作。唐媛媛等報(bào)道顯示鼻內(nèi)鏡聯(lián)合等離子超聲刀在鼻血管瘤治療中臨床效果顯著,與本研究中觀察組效果良好的結(jié)果一致[10]。但2組住院時(shí)間差異不明顯,這可能與內(nèi)鏡下手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù),創(chuàng)面均較小、恢復(fù)均較快有關(guān)。
住院期間患者均未出現(xiàn)大出血、聲嘶、靦腆和進(jìn)食嗆咳等并發(fā)癥。出現(xiàn)鼻內(nèi)切口紅腫伴白細(xì)胞升高的患者,經(jīng)抗感染治療后痊愈。出現(xiàn)少量出血情況的患者,經(jīng)壓迫止血、輸血和補(bǔ)液后,癥狀緩解。
病灶殘留雖然能通過(guò)再次放療治療,但這種治療的臨床效果不佳,且伴隨骨髓壞死、分泌性疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)鼻咽部黏膜仍接收高劑量輻射,已出現(xiàn)壞死、出血等并發(fā)癥,降低患者生活質(zhì)量。本研究術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組患者總體健康狀況不如觀察組,說(shuō)明內(nèi)鏡下等離子刀治療放療后原病灶殘留對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量改善情況更好。
本研究也存在不足之處。由于納入病例時(shí)間較短,僅觀察患者術(shù)后1年生存、疾病復(fù)發(fā)和并發(fā)癥情況,也未區(qū)分術(shù)后不同治療方案患者預(yù)后情況。因此在下一步的研究中,擬納入更多臨床資料,了解鼻內(nèi)鏡下等離子刀臨床效果、長(zhǎng)期生活質(zhì)量情況等。
綜上所述,內(nèi)鏡下等離子刀治療鼻咽癌放射治療后原發(fā)灶殘留,患者可獲得較好的生活質(zhì)量,且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,近期臨床效果較好。