陳 玄 魏璐璐 閆一敏

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是一種起源于鼻腔后狹窄鼻咽管的腫瘤[1]。NPC患者種族和地理分布差異較大，我國為NPC的高發(fā)地區(qū)，患病率為0.02%～0.05%[2]。由于病灶部位解剖的復(fù)雜性和放療的敏感性，放射治療或同步放化療是目前NPC治療的首選方案[3]，5年生存率可達(dá)80%以上，但仍有部分患者接受放射治療后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4]。研究顯示，NPC首程治療后約15%患者存在局部殘留，其中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率最高可達(dá)30%[4]。因此NPC首程治療后殘留病灶清除的治療需要重視。由于病灶生物學(xué)行為和血供差，再次放療或手術(shù)切除治療方案臨床療效較差，且易發(fā)生黏膜壞死、吞咽困難等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。隨著鼻竇外科技術(shù)的發(fā)展和研究的深入，更多微創(chuàng)方案納入臨床治療，其中內(nèi)鏡或等離子刀的應(yīng)用，為NPC治療提供了新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年10月至2019年7月放療后原發(fā)灶殘留患者94例作為研究對象，全部患者納入前均接受放射治療，并經(jīng)病理活檢確診為NPC原位殘留。納入患者均自愿加入本研究，全部操作均符合本院倫理學(xué)規(guī)范，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、合并其他臟器嚴(yán)重疾病和功能異?；颊摺Ｈ炕颊呔鶠槭壮讨委熃Y(jié)束后復(fù)查發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶殘留。按照其實(shí)際治療情況分為對照組和觀察組，其中對照組55例，觀察組39例，2組一般資料無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較/例

1.2 治療方法

全部患者術(shù)前進(jìn)行鼻腔清洗、給予抗炎和鎮(zhèn)靜藥物?；颊咂脚P位，經(jīng)口靜吸復(fù)合插管全麻，面部消毒鋪巾。沖洗鼻腔后，內(nèi)鏡下確定病灶位置、檢查病灶范圍。

對照組行內(nèi)鏡下鼻咽原發(fā)病灶殘留切除術(shù)。內(nèi)鏡從患側(cè)入路，內(nèi)鏡下暴露蝶竇前壁后切除部分下鼻甲后，暴露上頜竇后外壁，磨除蝶竇前底壁擴(kuò)大視野后切除殘留腫物，下至約0.2 cm的后壁組織。

觀察組行內(nèi)鏡下等離子刀原發(fā)病灶殘留切除術(shù)。調(diào)節(jié)等離子刀消融檔位至7-9，電凝至3-4。根據(jù)檢查結(jié)果和暴露需求，切除鼻中隔后端組織。若殘留限于鼻咽部中線，即在內(nèi)鏡下低溫等離子刀沿殘留組織邊緣0.5 cm左右邊界切除病灶，后至斜坡骨面，雙側(cè)至咽隱窩，下至寰椎。若殘留上及鼻中隔，則需擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，后至頭長肌，軟腭部分切除。若殘留繼續(xù)向上，則需擴(kuò)大切除范圍至暴露鼻頂、蝶竇，并去除蝶竇黏膜。切除病變部位及同側(cè)咽鼓管軟骨段。切除后用等離子刀徹底止血，常規(guī)填充海綿壓迫止血。術(shù)后沖洗鼻腔，并根據(jù)情況拔除海綿。

1.3 指標(biāo)觀察

手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、出血量等。生活質(zhì)量調(diào)查：于術(shù)后1個(gè)月使用生活質(zhì)量調(diào)查問卷評估患者生活質(zhì)量(QOL-C30)，其中包含5個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高生存質(zhì)量越好。隨訪：通過復(fù)查、門診隨訪及調(diào)閱再次住院資料的方式，對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。

1.4 數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)分布性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)分析。不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)(%)形式表示，采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)矯正卡方檢驗(yàn)。如無特殊說明，顯著性水準(zhǔn)α=0.05，所有P值均表示雙側(cè)概率。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況

2組患者全部在內(nèi)鏡下完成手術(shù)，影像及內(nèi)鏡觀察結(jié)果可見原發(fā)灶殘留完整切除。術(shù)后病理檢查非角化性未分化型癌74例，鱗狀細(xì)胞癌20例，與術(shù)前檢查結(jié)果一致。對照組手術(shù)時(shí)間明顯長于觀察組(P<0.05)，出血量明顯多于觀察組(P<0.05)；2組住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)情況比較

2.2 患者生活質(zhì)量調(diào)查

全部患者均完成生活質(zhì)量評估表。對照組軀體、認(rèn)知、角色、情緒和社會功能得分明顯低于觀察組，總體健康狀況明顯低于觀察組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量調(diào)查

2.3 隨訪情況

隨訪截至2020年12月，隨訪時(shí)間2～49個(gè)月，中位隨訪18個(gè)月。對照組13例患者術(shù)后接受化療，觀察組10例患者術(shù)后接受化療。隨訪期間，對照組1例患者術(shù)后20個(gè)月出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移死亡，復(fù)發(fā)5例；觀察組無死亡，復(fù)發(fā)3例。2組1年生存率和無瘤生存率均為100%。

3 討論

NPC放射治療后仍有部分患者存在治療失敗，其中包括原發(fā)灶殘留和疾病復(fù)發(fā)[6]。放療后原發(fā)灶殘留可能是由于放射劑量不足、放射方案不合適或足量劑量治療后病灶仍未消退。本研究納入94例NPC原發(fā)灶殘留患者，在內(nèi)鏡下切除殘留病灶。全部患者病灶均被切除，術(shù)后病理學(xué)檢測結(jié)果顯示，全部患者切除病灶邊緣皆為陰性，說明這種手術(shù)方法能夠很好清除病灶。

近年來，開放性手術(shù)在臨床上得到認(rèn)可，但由于患病部位限制、入路行程長、視野欠佳、創(chuàng)面大等條件限制，影響患者恢復(fù)且易產(chǎn)生上頜骨壞死、面部麻木等并發(fā)癥[7]。等離子刀是目前常用的新技術(shù)，工作時(shí)溫度不高于70 ℃，不易造成周圍組織熱損傷，可減輕水腫和疼痛[8]。相較于其他傳統(tǒng)鼻外入路手術(shù)，鼻內(nèi)鏡能夠減少對非手術(shù)組織的破壞。另一方面，等離子刀具有切割、電凝和吸引功能，可在內(nèi)鏡狹小環(huán)境下無需更換器械，縮短手術(shù)時(shí)間的前提下減少出血量。因此在本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯更短、出血量明顯更少。報(bào)道顯示，與腭入路、頸入路、上頜骨外翻等入路方式相比，內(nèi)鏡下手術(shù)和住院時(shí)間明顯縮短，出血量明顯減少[9]。同時(shí)，等離子刀前端可根據(jù)入路需求進(jìn)行彎曲，在內(nèi)鏡下能夠更好操作。唐媛媛等報(bào)道顯示鼻內(nèi)鏡聯(lián)合等離子超聲刀在鼻血管瘤治療中臨床效果顯著，與本研究中觀察組效果良好的結(jié)果一致[10]。但2組住院時(shí)間差異不明顯，這可能與內(nèi)鏡下手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)面均較小、恢復(fù)均較快有關(guān)。

住院期間患者均未出現(xiàn)大出血、聲嘶、靦腆和進(jìn)食嗆咳等并發(fā)癥。出現(xiàn)鼻內(nèi)切口紅腫伴白細(xì)胞升高的患者，經(jīng)抗感染治療后痊愈。出現(xiàn)少量出血情況的患者，經(jīng)壓迫止血、輸血和補(bǔ)液后，癥狀緩解。

病灶殘留雖然能通過再次放療治療，但這種治療的臨床效果不佳，且伴隨骨髓壞死、分泌性疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)鼻咽部黏膜仍接收高劑量輻射，已出現(xiàn)壞死、出血等并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量。本研究術(shù)后1個(gè)月對照組患者總體健康狀況不如觀察組，說明內(nèi)鏡下等離子刀治療放療后原病灶殘留對患者術(shù)后生活質(zhì)量改善情況更好。

本研究也存在不足之處。由于納入病例時(shí)間較短，僅觀察患者術(shù)后1年生存、疾病復(fù)發(fā)和并發(fā)癥情況，也未區(qū)分術(shù)后不同治療方案患者預(yù)后情況。因此在下一步的研究中，擬納入更多臨床資料，了解鼻內(nèi)鏡下等離子刀臨床效果、長期生活質(zhì)量情況等。

綜上所述，內(nèi)鏡下等離子刀治療鼻咽癌放射治療后原發(fā)灶殘留，患者可獲得較好的生活質(zhì)量，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，近期臨床效果較好。