易彩云綜述 林 茜審校

結直腸癌是從結腸或直腸發(fā)展而來的癌癥，其癥狀包括便血，腸蠕動改變，體重減輕和疲勞。研究者關注到癌癥患者很少出現某種單一的癥狀，多種癥狀的出現很可能會對患者的預后產生不良影響。2001年，Dodd[1]團隊首先提出了癥狀群(symptom cluster)這一概念，并將其定義為3個或3個以上相互關聯且同時發(fā)生的癥狀。癌癥患者癥狀群的研究開始日漸被學者重視并成為研究熱點。有學者[2]認為癥狀群中的某一種癥狀會加重另一種癥狀，癥狀之間有著密切的關聯。目前，國外學者多集中于乳腺癌[3-4]、肺癌[5-6]的癥狀群研究，國內學者對于腫瘤患者癥狀群的研究則較少。Walling等[7]對3011名結直腸癌患者進行調查發(fā)現，結直腸癌早期和晚期患者中癥狀未得到及時解決的排位由高到低依次為疲勞、抑郁、疼痛、惡性嘔吐，提示醫(yī)護人員應該對結直腸癌患者的疲勞、抑郁等相關癥狀高度重視。新西蘭van Putten等[8]通過對5373名結直腸癌患者進行為期3年的調查發(fā)現，患者相關癥狀越嚴重、生活質量越低、社會支持越差則參與運動的積極性越差。有文獻[9]提出結直腸癌腸造口患者在術后同時經歷疲乏、疼痛、呼吸困難、睡眠紊亂、食欲減退等癥狀。永久性造口術后患者往往存在社交障礙和性功能障礙。結直腸癌作為我國腫瘤發(fā)病率第3位的癌腫，有必要對其癥狀群干預進行系統(tǒng)研究，以期作為臨床護理實踐的參考依據，緩解結直腸癌患者癥狀，提高生活質量。本文以結直腸癌癥狀群干預為切入點，從其特點、評價工具、干預方法等方面進行綜述。

1 結直腸癌患者癥狀群的特點

消化道癥狀群、疲乏相關癥狀群和心理癥狀群是結直腸癌患者常見的癥狀群。①消化道癥狀群。惡心、嘔吐是結直腸癌化療患者常見的不良反應，同時也常見于放療及手術后的患者[10]。②疲乏相關癥狀群。在結直腸癌患者接受治療的過程中，患者癌因性疲乏的發(fā)生率較高[11-12]，且癌因性疲乏與疼痛及患者睡眠狀況存在相關性。③情感心理癥狀群。此癥狀群反映了患者心理及精神的總體狀態(tài)。郝建玲[10]的研究指出，由于排便改變了人體正常的生理結構，導致患者的心理癥狀群較為明顯，但隨著患者逐漸接受現有身體形象，心理癥狀群的表現趨見減輕。④其他癥狀群。結直腸癌患者在接受疾病治療的過程中，也存在特異性的癥狀群，如腸造口患者的食欲-排泄癥狀群，化療患者出現的化療藥物所致神經毒性反應及肢體異常癥狀。這些因機體、疾病或治療帶來的癥狀群，威脅著患者的身體、心理、社交等，影響患者生活質量，不利于延長患者期生存期。因此，為改善患者結局，延長其生存期，急需對結直腸癌患者癥狀群開展干預。

這些癥狀之間不一定存在相同病理生理機制，但也有學者[13]指出癥狀群內的癥狀可能存在相同的病因或生理機制，會導致相同的臨床結局。癥狀群與炎癥因子可能有著密切的關系。有研究[14]發(fā)現，C反應蛋白指數與焦慮—疼痛—疲勞癥狀群相關，但也有研究[15]發(fā)現兩者并沒有顯著關聯。研究認為[14]腫瘤壞死因子與患者抑郁有關，但對疼痛，疲勞無影響。另有學者[16]認為白介素-6水平越高，癥狀越嚴重。研究顯示[17]，下丘腦—垂體—腎上腺軸傳導通路會促進激素分泌，如腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇類激素等，從而觸發(fā)疼痛—疲勞—抑郁癥狀群的發(fā)生。

2 結直腸癌患者癥狀群評估

對結直腸癌患者進行癥狀評估，可為實施治療和干預提供依據。在進行癥狀群評估時，需結合研究設計及研究目的選擇合理的評估工具進行評估。結直腸癌患者常用的癥狀群評估工具有安德森癥狀評估量表-胃腸道腫瘤模塊(The M.D.Anderson symptom inventory-gastrointestinal cancer module，MDASI-GI)[18]，埃德蒙頓癥狀評定量表(Edmonton symptom assessment System，ESAS)[19]主要用于評估晚期癌癥患者、接受姑息治療的癌癥患者[20-21]，我國學者[22]將其翻譯為中文版并應用于癌癥患者的癥狀評估。記憶癥狀評估量表[23](memorial symptom assessment Scale，MSAS)由學者Fu等[24]將其翻譯為中文版。郝建玲[10]編制了《中國大腸癌造口患者癥狀評估量表》，并對大腸癌造口患者進行了縱向研究。具體評分方法及適用范圍見表1。

表1 結直腸癌患者常用的癥狀群評估工具

3 結直腸癌癥狀群的非藥物干預

當患者存在多個癥狀時，可通過開展藥物干預及非藥物干預來緩解患者癥狀負擔。藥物干預盡管在緩解患者癥狀群的過程中相對高效，但由于藥物本身存在不良反應，結合癥狀群之間發(fā)生的病理生理機制尚不明確，可能導致其中某一個癥狀集群或癥狀進行性加重。隨著癥狀管理的日趨完善，與藥物干預相比，非藥物干預則更具備經濟優(yōu)勢，且易被患者接受[25]。

3.1 中醫(yī)理療干預

中醫(yī)理療通過對人體經絡及穴位進行經絡疏通、穴位按摩，達到治療疾病的目的。中醫(yī)理療技術包括按摩推拿、艾灸、針灸、刮痧、拔罐、食療藥膳等。土耳其學者Uysal等[9]對結直腸癌患者用足底按摩方法觀察其對疼痛、疲勞、腹脹、惡心、嘔吐、便秘等放化療并發(fā)癥的效果，發(fā)現其能緩解患者疼痛、疲勞、腹脹，但對惡心、嘔吐、便秘治療效果不顯著。黎治平等[26]采用熱敏灸對60例行化療的結直腸癌患者進行為期4個療程的干預，觀察熱敏灸治療對結直腸癌患者癥狀的效果。研究發(fā)現熱敏灸能改善其化療引起的不良反應。王春霞等[27]對80例結直腸癌造口術后患者用耳穴貼壓進行為期2周的干預，患者疼痛、睡眠障礙、乏力癥狀與對照組相比，癥狀得到改善，但其干預的時間短，是否具有長期的療效，還需要進一步驗證。中醫(yī)理療技術雖在病理生理機制研究領域基礎薄弱，但因其靈活、方便、經濟，深受研究者及患者的推崇。未來應開展關于癥狀群的大樣本多中心的隨機對照試驗，并對其病理生理機制進行深入探討，同時，對中醫(yī)理療技術進行優(yōu)化、升級，規(guī)范操作流程，使更多的結直腸癌患者受益。

3.2 運動干預

運動加快機體組織新陳代謝，有利機體耐力及體力的恢復。運動的形式包括有氧運動如健步走、廣場舞、慢跑等，及以增強肌肉力量的抗阻運動，如仰臥起坐、俯臥撐等，也包括我國傳統(tǒng)的運動，如太極拳、八段錦、武術等。澳大利亞癌癥患者運動指引指出[28]，對于結直腸癌行腸造口的患者，需要避免增加腹壓的鍛煉，因其可造成造口周圍旁疝等相關并發(fā)癥，建議行回腸造口的患者在進行運動時，增加飲水量預防脫水，并隨時觀察造口底盤是否完好，有無滲漏等情況。諸多證據指出[28-29]，運動能緩解疾病及治療導致的各項臨床癥狀，有利于改善患者生活質量。一項meta分析顯示，氣功[30]或太極拳運動可以改善癌癥患者生活質量、疲勞和免疫功能，緩解患者睡眠障礙。香港大學Ho等[31]對比正念冥想、八段錦兩種干預方法對結直腸癌患者身心狀況的影響，研究發(fā)現正念冥想干預組和八段錦干預組的患者與對照組相比，癥狀管理更好，壓力水平更低，心理健康水平更好，生活質量更高。但這項研究并沒有對比正念冥想和八段錦兩種方法中哪一種對結直腸癌患者癥狀管理、心理健康及生活質量更加具有促進作用。研究提示對結直腸癌患者進行運動干預時，應考慮癥狀群及其相關的治療方案對其依從性的影響。Cheville等[32]對晚期結直腸癌及肺癌的患者進行居家運動干預，采用健步走與力量訓練相結合的方式，每周至少4天，為期8周的干預，研究表示居家運動干預能改善晚期結直腸癌及肺癌的患者活動能力、疲勞及睡眠質量。另外，有研究認為認知行為與運動相結合[33]能夠緩解結腸癌患者癌因性疲乏，但該研究僅對與癌因性疲乏進行研究，未進行相關領域的其他癥狀以及關聯性進行研究。由于癌癥患者體力活動受疾病、年齡等的影響，運動強度無法達到正常人的標準要求，為保證結直腸癌患者在進行各項運動的安全性，建議在參考癌癥患者運動指南的情況下，根據患者癥狀特點選擇合理的運動方式，提高運動的依從性。

3.3 心理及生活行為干預

患者心理素質與治療效果、生活質量息息相關。一項包括163363例癌癥患者的meta分析結果顯示[34]，心理壓力得分和多種癌癥的死亡密切相關，尤其是結直腸癌，膀胱癌，胰腺癌，食管癌以及白血病。研究顯示[35]意境干預能減輕腫瘤患者疼痛、疲勞、睡眠障礙癥狀群，避免藥物治療導致的不良反應。以冥想為基礎的冥想項目[36]的參與者在干預后和6個月的隨訪中，情緒障礙、緊張、壓力和抑郁癥狀減少，睡眠和胃腸癥狀改善?？梢?，指導結直腸癌患者進行心理調試，有助于減輕其相關癥狀，促進其心理健康。

除此以外，生活方式的改良，也有助于緩解結直腸癌患者癥狀群。對老年結直腸癌、前列腺癌及乳腺癌患者的研究提示[37]，通過生活方式干預能改善老年結直腸癌、乳腺癌及前列腺癌患者的體重，恢復患者身體機能，但研究發(fā)現癥狀的嚴重程度與老年患者的日?；顒硬]有顯著關聯。馮芳銘等[38]用“知識-技能-支持”癥狀管理方案對結腸癌、乳腺癌等六種癌癥進行干預，患者消化道癥狀群及生活質量得到改善，同時，提出良好的社會支持能幫助患者更加積極地應對化療引發(fā)的癥狀，提示患者家屬應積極參與到癥狀群的管理中來。另外，互聯網+技術的發(fā)展給遠程綜合性干預提供了可能。澳大利亞學者Hawkes等[39]對結直腸癌患者采用電話進行綜合性干預，內容包括：電話提供健康知識，發(fā)放相關手冊，卡片提醒，發(fā)放計步器等，課程由經過訓練的健康教練提供，并用電腦對每次隨訪的問題進行記錄，研究表明綜合性干預措施能緩解結直腸癌患者癥狀、生活質量及癌因性疲勞。有學者[40]采用HEWCOT系統(tǒng)對行化療的結直腸癌患者進行干預，研究表明，與對照組相比，采用遠程系統(tǒng)對結直腸癌化療患者進行干預與癥狀指導，能減輕化療癥狀，緩解患者緊張焦慮，差異有統(tǒng)計學意義。但是該研究樣本僅選擇一家醫(yī)院，對于多中心、大數據、多癌腫的效果如何，需要進行進一步驗證。Kearney等[41]采用手機終端癥狀管理系統(tǒng)對112例結直腸癌、乳腺癌和肺癌化療患者進行遠程監(jiān)控，患者可根據身體狀況結合相應的癥狀登錄系統(tǒng)進行癥狀的自評，系統(tǒng)根據癥狀自評結果給予線上指導，醫(yī)生會根據患者的癥狀做出不同程度的指導和幫助。該系統(tǒng)上線后由學者進行了一系列改良，以使患者受益程度得到最大化。

4 結直腸癌患者癥狀群干預的難點及展望

結直腸癌患者癥狀群因統(tǒng)計方法及統(tǒng)計工具差異而存在異質性。針對一個及以上的癥狀群，以選擇患者首要需解決的癥狀群為主，同時多個癥狀群兼顧的原則，干預方案設計需要更為精準。由于癥狀群會隨著患者治療的變化及病情的進展呈動態(tài)的變化，干預方案需要迎合癥狀群，進行調整，期間的癥狀群變化規(guī)律需要進行進一步探討，以便形成穩(wěn)定的癥狀群干預方案。因此，未來需要更多的關于結直腸癌患者的縱向研究，以探索出癥狀群的變化趨勢，得出隨時間推移持續(xù)存在的、較穩(wěn)定的核心癥狀群。此外，現有研究偏向于定量研究，定性研究較少。通過質性研究，對患者進行深度訪談，可為進行干預提供更為全面、準確的癥狀群數據。此外，將互聯網+融入到結直腸癌患者癥狀群的管理及干預，也是今后研究和努力的方向。