朱利柯 葉培軍 韓俊平

腫瘤治療過程中易發(fā)生急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)等嚴(yán)重并發(fā)癥，約5.0%的危重癥患者需要在發(fā)生AKI的1年內(nèi)接受腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT)，但患者早期腎功能恢復(fù)效果不理想，病死率仍高達(dá)50.0%，嚴(yán)重影響患者生命安全[1]。因此，了解腫瘤術(shù)后危重癥患者發(fā)生AKI的現(xiàn)狀，并確定影響其早期腎功能恢復(fù)的因素，從而采取積極有效的干預(yù)措施對于提高危重癥AKI患者的搶救成功率及預(yù)后改善有重要意義。故本研究采用回顧性分析，調(diào)查在醫(yī)院進(jìn)行CRRT的危重癥AKI患者的臨床資料，并分析影響因素，旨在為提高危重癥AKI患者的搶救成功率及預(yù)后改善提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性調(diào)查，以2017年1月至2020年1月在本院接受CRRT的82例危重癥AKI患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)臨床實(shí)踐指南：急性腎損傷》[2]中AKI-3級標(biāo)準(zhǔn)；②患有惡性腫瘤疾病并進(jìn)行手術(shù)治療；③符合CRRT指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往慢性腎功能障礙者；②伴有腎臟手術(shù)史者；③配合度較差者。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷分組及評估標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)定義[3]：腎功能恢復(fù)：尿量、血清肌酐(serum creatinine，Scr)恢復(fù)正常(40～135 μmol/L)或雖未達(dá)正常水平，但出院前7 d內(nèi)無需進(jìn)行CRRT；腎功能未恢復(fù)：出院時Scr含量≥1.5倍的基線值或仍需CRRT。將符合上述定義的患者分為恢復(fù)組和未恢復(fù)組。

1.2.2 調(diào)查方法 在查閱文獻(xiàn)及咨詢相關(guān)權(quán)威專家基礎(chǔ)上[4-5]，自行設(shè)計調(diào)查表收集腫瘤術(shù)后危重癥AKI患者的臨床資料，包括性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況(acute physiology and chronic health，APACHE Ⅱ)評分、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、CRRT開始時休克、器官衰竭個數(shù)、血小板(platelet，PLT)、合并機(jī)械通氣、合并慢性腎臟病、合并少/無尿、CRRT介入時期、手術(shù)時間等資料，并進(jìn)行影響因素分析。

1.2.3 質(zhì)量控制 (1)調(diào)查人員：在收集資料前對調(diào)查人員進(jìn)行相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束通過專業(yè)考核后開展調(diào)查工作。(2)相關(guān)資料定義：APACHEⅡ評分：評分范圍為0～71分，包括急性生理評分、年齡評分、慢性健康狀況評分，評分越高，病情越嚴(yán)重。合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。喊ǜ哐獕?收縮壓≥140 mmHg，和/或舒張壓≥90 mmHg)、糖尿病(空腹血糖>7.0 mmol/L，餐后兩小時血糖>11.1 mmol/L)等疾病。MAP：一個心動周期中動脈血壓的平均值，正常值70～105 mmHg。BUN：正常值3.2～7.1 mmol/L。PCT：正常值<0.5 ng/mL。Hb：正常值男性130～175 g/L。CRRT開始時休克：CRRT開始時微生物及其毒素等產(chǎn)物引起膿毒病綜合征。器官衰竭個數(shù)：一種疾病引起的心臟、腦、肝臟等多器官損害。PLT：成年人血液中血小板數(shù)量為(1～3)×1011個/L。合并機(jī)械通氣：氣管插管是嚴(yán)重呼吸衰竭患者患病期間的一種呼吸支持方法，用于搶救危重癥患者。合并慢性腎臟?。耗I損害(病理、血、尿、影像學(xué)異常)≥3個月者可診斷為慢性腎臟病。合并少/無尿：尿量<400 mL/d，并伴有血尿、蛋白尿、水腫等癥狀。CRRT介入時期：根據(jù)AKI分期標(biāo)準(zhǔn)[6]將AKI分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。手術(shù)時間：進(jìn)行CRRT所需時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

以SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，以、[n(%)]表示數(shù)據(jù)資料，采用t檢驗；單因素分析篩選自變量，多因素分析應(yīng)用非條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響腫瘤術(shù)后危重癥AKI患者腎功能恢復(fù)單因素分析

82例腫瘤術(shù)后危重癥AKI患者中共36例(43.90%)出院時腎功能恢復(fù)，46例(56.10%)患者出院時腎功能未恢復(fù)。單因素分析結(jié)果顯示，未恢復(fù)組患者APACHE Ⅱ評分較恢復(fù)組高，器官衰竭個數(shù)多于恢復(fù)組，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、CRRT開始時休克占高于恢復(fù)組(P<0.05)；2組年齡、性別、MAP、BUN、PCT、Hb、PLT水平、合并機(jī)械通氣、合并慢性腎臟病、合并少/無尿占比、CRRT介入時期比較均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 影響腫瘤術(shù)后危重癥AKI患者腎功能恢復(fù)單因素分析

2.2 腫瘤術(shù)后危重癥AKI患者腎功能恢復(fù)危險因素Logistic回歸分析

以82例腫瘤術(shù)后危重癥AKI患者腎功能恢復(fù)情況作為因變量(Y)，單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，以APACHE Ⅱ評分、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、CRRT開始時休克、器官衰竭個數(shù)為自變量(X)，腎功能恢復(fù)=0，腎功能未恢復(fù)=1，采用逐步向前法進(jìn)行Logistic回歸分析，各因素賦值見表2?；貧w分析結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評分、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、CRRT開始時休克、器官衰竭個數(shù)是影響腫瘤術(shù)后危重癥AKI患者腎功能恢復(fù)的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。具體結(jié)果見表3。

表2 影響腫瘤術(shù)后危重癥AKI患者腎功能恢復(fù)危險因素變量賦值

表3 影響腫瘤術(shù)后危重癥AKI患者腎功能恢復(fù)危險因素Logistic回歸分析

3 討論

AKI是由多種病因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的常見并發(fā)癥之一，屬于臨床危重癥，好發(fā)于合并有糖尿病、高血壓、既往腎臟疾病者，臨床表現(xiàn)為水電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥、胸痛、尿量減少等癥狀，常并發(fā)肌肉無力、永久性腎損傷疾病，給患者及家庭帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)[7]。危重癥AKI患者需接受長期CRRT治療，利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，替代受損的腎臟功能，已廣泛應(yīng)用于臨床治療中，但仍會對患者的腎功能恢復(fù)產(chǎn)生一定程度的影響[8]。因此需要研究并分析影響腫瘤術(shù)后危重癥AKI患者早期腎功能恢復(fù)的危險因素，以期為該類患者的臨床治療提供參考依據(jù)。

本研究首先對影響腫瘤術(shù)后危重癥AKI患者早期腎功能恢復(fù)的因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示未恢復(fù)組患者的APACHE Ⅱ評分高于恢復(fù)組，器官衰竭個數(shù)多于恢復(fù)組，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、CRRT開始時休克占比高于恢復(fù)組。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評分、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、CRRT開始時休克、器官衰竭個數(shù)是影響腫瘤術(shù)后危重癥AKI患者腎功能恢復(fù)的獨(dú)立危險因素。APACHE Ⅱ評分是目前臨床上常用的危重病病情評價系統(tǒng)，可作為評估ICU患者病情和預(yù)后指標(biāo)[9]?；A(chǔ)疾病一般包括高血壓、糖尿病、心腦血管疾病，合并上述基礎(chǔ)疾病的患者一旦受到外來感染，極易因免疫功能低下引起多臟器衰竭，甚至死亡[10]。腫瘤術(shù)后危重癥AKI患者易發(fā)生感染性休克，造成人體組織細(xì)胞代謝紊亂，產(chǎn)生功能障礙，影響患者腎功能恢復(fù)[11]。機(jī)體受到嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷后易發(fā)生器官功能障礙，器官衰竭數(shù)量越多，患者死亡率越高[12]。本研究結(jié)果與董行東等[13]研究結(jié)果基本一致，提示了解影響危重癥AKI患者腎功恢復(fù)的獨(dú)立危險因素有助于及早進(jìn)行介入治療，提高患者腎功能恢復(fù)效果。

綜上所述，影響腫瘤術(shù)后危重癥AKI患者腎功恢復(fù)的危險因素較多，其中，APACHE Ⅱ評分、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、CRRT開始時休克、器官衰竭個數(shù)均是其危險因素，臨床工作者應(yīng)加強(qiáng)對上述因素的重視，以便能及時發(fā)現(xiàn)疾病的嚴(yán)重性，快速調(diào)整治療方案，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，改善患者預(yù)后情況。