賀育華，楊婕，蔣理立

突發(fā)公共衛(wèi)生事件(Public Health Emergencies，PHE)是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾身心健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病，群體性不明原因疾病，重大食物中毒、職業(yè)中毒和群體性中毒以及因其他原因引起的嚴(yán)重影響公眾身心健康的事件[1]。突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有嚴(yán)重的破壞性、突然性、不可預(yù)知性和群體性，也因此引起了社會(huì)各界的高度關(guān)注[1]。從2003年的“SARS”疫情，到2009年的甲型H1NI流感，再到2014年埃博拉疫情、2015～2016年的“寨卡”疫情以及目前在全球肆虐，尚未得到控制的新型冠狀病毒肺炎疫情，各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件對(duì)人類健康、經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及社會(huì)穩(wěn)定均造成了極大的威脅和影響[2-7]。新形勢(shì)下，科學(xué)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文旨在梳理介紹突發(fā)公共衛(wèi)生事件的中、外管理框架，就中外框架的異同點(diǎn)進(jìn)行評(píng)述分析，以期為今后探索建立適合我國(guó)國(guó)情的突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理辦法，提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理能力提供新思路。

1 我國(guó)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的管理框架

政府層面上，我國(guó)最早于2003年以法律形式出臺(tái)頒布《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，提出“預(yù)防為主，常備不懈”的衛(wèi)生應(yīng)急方針，以及“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、反應(yīng)及時(shí)、處置果斷”的衛(wèi)生應(yīng)急原則[1]。繼之，國(guó)務(wù)院于2006年組織制定了《國(guó)家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》，建立起了由中央統(tǒng)一指揮，各地方協(xié)同合作治理的應(yīng)急預(yù)案原則，且提倡各地各單位要因地制宜[8]。而各地各單位層面，對(duì)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)大多基于上述應(yīng)急管理?xiàng)l例的相關(guān)原則，自行制定應(yīng)急預(yù)案。

1.1突發(fā)公共事件應(yīng)急機(jī)制構(gòu)成框架 國(guó)內(nèi)研究者吳俊[9]于2006年提出了突發(fā)公共事件應(yīng)急機(jī)制構(gòu)成框架(見(jiàn)圖1)，認(rèn)為突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案管理按照不同的責(zé)任主體可分類為國(guó)家總體、專項(xiàng)、各部門(mén)、各地方、各企事業(yè)單位五個(gè)層次。而各責(zé)任主體在突發(fā)公共事件應(yīng)急管理中可遵循三個(gè)子應(yīng)急機(jī)制，分別是預(yù)防和準(zhǔn)備、管理和反應(yīng)、恢復(fù)和重建，以此實(shí)現(xiàn)充分準(zhǔn)備、高效行動(dòng)、實(shí)時(shí)反饋和圓滿善后，最大限度降低突發(fā)公共事件對(duì)人民生命財(cái)產(chǎn)造成的影響和損失。華西醫(yī)院周亮等[10]運(yùn)用該框架制定了汶川大地震后醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督的應(yīng)急機(jī)制。首先，通過(guò)制定應(yīng)急預(yù)案、預(yù)先開(kāi)展人員培訓(xùn)以及對(duì)特定對(duì)象的制度嵌入等實(shí)現(xiàn)了預(yù)防子機(jī)制層面的事前介入準(zhǔn)備；其次，反應(yīng)子機(jī)制層面，通過(guò)對(duì)醫(yī)院整體反應(yīng)情況進(jìn)行迅速識(shí)別和判斷后，以醫(yī)院內(nèi)部紀(jì)檢監(jiān)察審計(jì)部門(mén)為主體迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，形成內(nèi)部監(jiān)督應(yīng)急反應(yīng)的指揮決策系統(tǒng)，并在監(jiān)督部門(mén)中完成分工，各部門(mén)按分工開(kāi)展工作，監(jiān)督部門(mén)與設(shè)備、財(cái)務(wù)、藥劑等相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)；再者，恢復(fù)子機(jī)制層面，醫(yī)院監(jiān)督部門(mén)既注重正常秩序的恢復(fù)，又要及時(shí)地針對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中暴露出的缺陷和不足及時(shí)開(kāi)展時(shí)效評(píng)估與調(diào)研，從而促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督應(yīng)急機(jī)制的完善。

1.2三級(jí)預(yù)警監(jiān)測(cè)框架 衛(wèi)生部發(fā)展研究中心劉志等[11]通過(guò)德?tīng)柗品ń⒘税?個(gè)概念模塊(監(jiān)測(cè)制度、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、預(yù)警制度、制度保障)、19個(gè)關(guān)鍵要素(制定監(jiān)測(cè)時(shí)間的范圍、規(guī)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容、明確預(yù)警的發(fā)布形式、組織領(lǐng)導(dǎo)、資源配置等)及39個(gè)核心環(huán)節(jié)(通過(guò)對(duì)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的信息匯總與分析的事件結(jié)果、相關(guān)機(jī)構(gòu)的應(yīng)急處置能力及資源儲(chǔ)備、建立全國(guó)統(tǒng)一的預(yù)警信息發(fā)布平臺(tái)、成立監(jiān)測(cè)預(yù)警領(lǐng)導(dǎo)小組、配置專門(mén)的人員和開(kāi)展培訓(xùn)等)在內(nèi)的三級(jí)預(yù)警監(jiān)測(cè)框架體系，實(shí)現(xiàn)了對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件進(jìn)行實(shí)時(shí)有效監(jiān)測(cè)預(yù)警的作用。目前僅李新鳳等[12]運(yùn)用該框架就烏魯木齊市突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急能力建設(shè)方面的不足進(jìn)行自查。

1.3公共衛(wèi)生應(yīng)急管理功能清單 應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理體系的理論指導(dǎo)至關(guān)重要。Hu等[13]通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專家半結(jié)構(gòu)式訪談、焦點(diǎn)小組、德?tīng)柗品ê徒裹c(diǎn)小組5個(gè)步驟，編制了包括10項(xiàng)功能領(lǐng)域共計(jì)57個(gè)條目的功能清單，可作為建立公共衛(wèi)生應(yīng)急管理系統(tǒng)的指南。10項(xiàng)功能領(lǐng)域分別是：①指揮、協(xié)調(diào)和評(píng)估；②突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案演練；③風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估和緩解；④監(jiān)測(cè)和預(yù)警；⑤流行病學(xué)調(diào)查和對(duì)策；⑥實(shí)驗(yàn)室測(cè)驗(yàn)；⑦應(yīng)急救援；⑧信息上報(bào)、溝通和發(fā)布；⑨后勤管理；⑩應(yīng)急員工培訓(xùn)和公共教育。并未見(jiàn)到有關(guān)該功能清單具體應(yīng)用實(shí)例報(bào)道。

1.4三類突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)與現(xiàn)場(chǎng)處置關(guān)鍵技術(shù) 朱茜如等[14]基于文獻(xiàn)回顧、專家討論、德?tīng)柗埔约氨平硐虢馀判蚍ǖ?，?gòu)建形成了包括食物中毒、傳染病以及醫(yī)院感染三類突發(fā)公共衛(wèi)生事件在內(nèi)的監(jiān)測(cè)與現(xiàn)場(chǎng)處置10項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)，為處置此類突發(fā)公共衛(wèi)生事件奠定了理論基礎(chǔ)。這10項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)涉及個(gè)人防護(hù)、預(yù)警制度、現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)技術(shù)、預(yù)警預(yù)測(cè)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)等。目前尚未見(jiàn)到關(guān)于10項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)的應(yīng)用研究報(bào)道。

1.5應(yīng)急處置任務(wù)通用框架 上海市疾病預(yù)防控制中心黃曉燕等[15]基于“情景-任務(wù)-能力”方法，同時(shí)結(jié)合《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》，構(gòu)建形成集“預(yù)防準(zhǔn)備、監(jiān)測(cè)預(yù)警、事件處置”3個(gè)層面共計(jì)12項(xiàng)關(guān)鍵處置任務(wù)通用框架，見(jiàn)圖2。這12項(xiàng)關(guān)鍵任務(wù)又被細(xì)分為40項(xiàng)核心能力指標(biāo)，可用于對(duì)不同地區(qū)開(kāi)展各類型突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置能力的評(píng)估。

2 國(guó)外應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的管理框架

2.1疾病準(zhǔn)備與應(yīng)對(duì)框架 2009年，包含澳大利亞、日本、新西蘭、新加坡和韓國(guó)等在內(nèi)的西太平洋地區(qū)爆發(fā)H1N1流感病毒，在此背景下，WHO西太平洋區(qū)域辦事處Craig等[16]提出并運(yùn)用疾病準(zhǔn)備與應(yīng)對(duì)框架(見(jiàn)圖3)應(yīng)對(duì)HIN1流感病毒。該框架強(qiáng)調(diào)5個(gè)核心要素：監(jiān)測(cè)、醫(yī)療衛(wèi)生保健響應(yīng)、公共衛(wèi)生干預(yù)、信息溝通和指揮協(xié)調(diào)。疾病準(zhǔn)備與應(yīng)對(duì)框架用于應(yīng)對(duì)H1N1包括：首先利用有效的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在傳染病爆發(fā)之前和期間識(shí)別、監(jiān)測(cè)和提供關(guān)鍵信息。根據(jù)H1N1流行期間的經(jīng)驗(yàn)，快速反應(yīng)的醫(yī)療保健可以挽救生命。因此，在大規(guī)模的衛(wèi)生緊急情況下，醫(yī)療衛(wèi)生保健響應(yīng)應(yīng)考慮提供服務(wù)的替代模式(如家庭護(hù)理、社區(qū)護(hù)理)和服務(wù)的優(yōu)先次序，以應(yīng)對(duì)不可避免的醫(yī)療需求激增。公共衛(wèi)生干預(yù)措施如接觸者追蹤、隔離和隔離措施是在暴發(fā)的最初階段最有效的反應(yīng)。如果執(zhí)行早期有效地控制疾病的傳播，就可避免了大規(guī)模的擴(kuò)散。而溝通是有效公共衛(wèi)生對(duì)策中一個(gè)不可分割的，但往往被忽視或被誤解的組成部分。溝通在公共衛(wèi)生中的作用緊急情況是鼓勵(lì)個(gè)人行為改變，傳達(dá)健康信息，并鼓勵(lì)遵守醫(yī)療保健和社會(huì)干預(yù)措施。此外，溝通還包括通信職能促進(jìn)各機(jī)構(gòu)內(nèi)部以及機(jī)構(gòu)之間的信息共享。而有效的事件指揮需要其他4個(gè)核心要素的支持，以促進(jìn)準(zhǔn)確的情況評(píng)估、循證決策和良好協(xié)調(diào)的應(yīng)對(duì)措施。在整個(gè)緊急情況過(guò)程中，要求類型多種多樣，確定這些需求的優(yōu)先級(jí)并做出響應(yīng)是有效指揮的基本條件。

圖3 疾病準(zhǔn)備與應(yīng)對(duì)框架

2.2健康危機(jī)管理框架 美國(guó)是最早開(kāi)展危機(jī)管理領(lǐng)域研究的國(guó)家之一。早期的危機(jī)管理理論包括Fin的4階段生命周期模型、Norman R.Augustine的危機(jī)生命周期6階段模型以及Robert·Health的“4R”模型等[17-19]。這些“危機(jī)”管理的對(duì)象主要是突發(fā)事件以及意外事故等。Burkle等[20]受危機(jī)管理理論的啟發(fā)，提出了健康危機(jī)管理框架。該框架認(rèn)為，在整個(gè)危機(jī)周期中，只有通過(guò)與階段相關(guān)的戰(zhàn)略應(yīng)用才能應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)。健康危機(jī)管理框架將健康危機(jī)的管理分為預(yù)防及準(zhǔn)備、反應(yīng)、恢復(fù)及重建三個(gè)階段。認(rèn)為健康危機(jī)專業(yè)人員作為類似于職業(yè)經(jīng)理人的角色，應(yīng)提供切實(shí)可用的模型，以滿足緩解、響應(yīng)、恢復(fù)和重建階段的需要。以民族/國(guó)家水平的健康危機(jī)管理為例，預(yù)防及準(zhǔn)備階段強(qiáng)調(diào)：避免或減輕進(jìn)一步的發(fā)展、建立彈性、威脅與風(fēng)險(xiǎn)減輕、基于技能的能力建設(shè)；反應(yīng)階段的策略強(qiáng)調(diào)：監(jiān)測(cè)所提供的能力需求、監(jiān)測(cè)發(fā)生率和死亡率、反應(yīng)階段的優(yōu)先事項(xiàng)排序；修復(fù)與重建階段強(qiáng)調(diào)：聚焦人群的修復(fù)與重建，修復(fù)與重建階段的優(yōu)先事項(xiàng)排序。

2.3PHEP概念框架 Khan等[21]于2018年采用質(zhì)性研究方法，通過(guò)焦點(diǎn)小組法對(duì)加拿大公共衛(wèi)生和相關(guān)部門(mén)的從業(yè)人員進(jìn)行訪談，得出了公共衛(wèi)生事件準(zhǔn)備(Public Health Emergency Preparedness，PHEP)的概念框架，包含11個(gè)基本要素[21]，見(jiàn)表1。PHEP可為公共衛(wèi)生地方/區(qū)域公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定公共衛(wèi)生事件準(zhǔn)備搭建基礎(chǔ)框架，但尚需要通過(guò)制定具體的關(guān)鍵指標(biāo)來(lái)提高其應(yīng)用價(jià)值，目前尚未見(jiàn)到具體運(yùn)用的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

表1 PHEP概念框架

2.4RWA管理框架 McCabe等[22]提出了RWA管理框架。該框架英文全稱為Ready，Willing and Able，可作為應(yīng)急反應(yīng)準(zhǔn)備的通用框架，有助于提高個(gè)人、家庭、組織、社區(qū)乃至整個(gè)社會(huì)對(duì)公共衛(wèi)生事件的處理能力，見(jiàn)圖4。Able即能力，是指一個(gè)人、組織或社區(qū)在必要的外部環(huán)境要求和允許的情況下執(zhí)行任務(wù)的能力。知識(shí)、勝任力和熟練程度均是能力的體現(xiàn)。它既包括先天的才能和特點(diǎn)，也包括后天的以及可修改的能力，如通過(guò)教育、培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)獲得的能力。Able主要側(cè)重于準(zhǔn)備的認(rèn)知和行為維度。Willing即意愿，是指?jìng)€(gè)體或集體傾向于特定反應(yīng)的狀態(tài)。在PHEPS響應(yīng)環(huán)境中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者在緊急情況下報(bào)告工作的意愿或動(dòng)機(jī)是特定于情景的，除了實(shí)際的危害之外，還受到一系列風(fēng)險(xiǎn)感知修正因素的影響。這個(gè)領(lǐng)域主要側(cè)重于準(zhǔn)備的情感層面。Ready即準(zhǔn)備好了，是我們框架中的一個(gè)復(fù)合結(jié)構(gòu)，表明個(gè)人或機(jī)構(gòu)等的集體可以迅速采取行動(dòng)、提供服務(wù)或履行職責(zé)，個(gè)人或集體擁有及時(shí)反應(yīng)所需的人力和物力資源。RWA理論框架可應(yīng)用于任何個(gè)體或組織，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，醫(yī)院滿足或通過(guò)適當(dāng)?shù)募m正措施已做好應(yīng)急準(zhǔn)備，避免結(jié)構(gòu)損壞、設(shè)備和用品損失、人員損失等，以確保設(shè)施的安全和恢復(fù)力，此為Ready。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)公開(kāi)表示支持；確保各項(xiàng)設(shè)施及人員在災(zāi)難環(huán)境中的功能能力，此為Willing。醫(yī)院定期提供不間斷、急需的醫(yī)療服務(wù)；組織工作人員參加培訓(xùn)；參加研討會(huì)知曉公共衛(wèi)生事件的發(fā)展動(dòng)態(tài)，此為Able。Ready，Willing and Able框架還被用作衡量美國(guó)法醫(yī)/驗(yàn)尸官應(yīng)對(duì)群體性死亡事件響應(yīng)能力的3個(gè)重要維度[23]。

圖4 RWA管理框架

3 中外管理框架的異同點(diǎn)及應(yīng)用啟示

通過(guò)對(duì)上述突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理框架的中外研究進(jìn)展進(jìn)行回顧，不難發(fā)現(xiàn)中外突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理框架既有共同之處，又有各自的特點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)其異同點(diǎn)進(jìn)行評(píng)述，以期對(duì)今后如何合理選擇公共衛(wèi)生事件管理框架有所啟示。

首先，從管理框架的制定層面而言，中外框架的制定多數(shù)均基于系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧、德?tīng)柗品?、專家訪談、小組討論、頭腦風(fēng)暴等研究方法，較好地保證了所開(kāi)發(fā)工具的可靠性，但同時(shí)也容易受到專家意見(jiàn)的主觀影響，因此在實(shí)踐過(guò)程中，還需要結(jié)合具體問(wèn)題進(jìn)行辨證分析和運(yùn)用。也有部分框架是由某一理論衍生而來(lái)，例如健康危機(jī)管理框架正是基于早期的健康危機(jī)管理理論。再比如，東南大學(xué)徐琴[24]曾借鑒社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)、軍事等相關(guān)領(lǐng)域的相關(guān)理論，包括風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)理論、抗體系統(tǒng)論、預(yù)警理論、協(xié)同論，指出了我國(guó)目前在應(yīng)急管理中存在的問(wèn)題，在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理運(yùn)行系統(tǒng)的效率提升機(jī)制。這些都為我們今后進(jìn)一步設(shè)計(jì)和豐富公共衛(wèi)生管理框架體系提供了新的啟示和研究思路。

其次，從內(nèi)容層面而言，中外幾乎都將預(yù)防準(zhǔn)備、監(jiān)測(cè)以及響應(yīng)作為管理框架的維度，可見(jiàn)其重要性。特別是預(yù)防準(zhǔn)備方面，國(guó)外甚至有專門(mén)針對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件“準(zhǔn)備”階段的管理框架，可見(jiàn)其對(duì)于準(zhǔn)備工作的重視。突發(fā)公共衛(wèi)生事件因其嚴(yán)重的破壞性、突然性、不可預(yù)知性和群體性，對(duì)人民群眾人身安全造成嚴(yán)重影響。而充分的準(zhǔn)備有利于將突發(fā)公共衛(wèi)生事件的負(fù)性影響降到最低。從現(xiàn)有框架來(lái)看，國(guó)內(nèi)框架對(duì)于準(zhǔn)備主要體現(xiàn)在資源儲(chǔ)備以及模擬練習(xí)兩個(gè)方面。而國(guó)外，以PHEP框架為例，準(zhǔn)備包含了11個(gè)方面，內(nèi)涵更為豐富，在實(shí)際應(yīng)用時(shí)有助于領(lǐng)導(dǎo)者進(jìn)行更為周密的決策安排。

再者，從適用性層面而言，不難發(fā)現(xiàn)，國(guó)外更傾向于搭建概念性框架，并沒(méi)有給出特別過(guò)于細(xì)致的指標(biāo)，其優(yōu)勢(shì)在于適用性更為廣泛，可適用于社區(qū)、醫(yī)院、疾控中心乃至國(guó)家層面進(jìn)行公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)管理；弊端在于不夠具體、量化，各機(jī)構(gòu)在應(yīng)用過(guò)程中需在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善和修訂，以提高可操作性。而國(guó)內(nèi)的框架，則更為詳實(shí)，細(xì)分為一級(jí)、二級(jí)甚至三級(jí)指標(biāo)，在實(shí)際應(yīng)用起來(lái)更為便捷，但需要進(jìn)行甄選以保證其適用性。最后，從應(yīng)用層面而言，國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有管理框架的應(yīng)用率均較低。眾所周知，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的管理是一項(xiàng)復(fù)雜而又龐大的系統(tǒng)工程，其間涉及準(zhǔn)備、響應(yīng)、預(yù)警和監(jiān)控、各部門(mén)的參與以及協(xié)同聯(lián)動(dòng)等各個(gè)環(huán)節(jié)[25-26]。而科學(xué)的理論基礎(chǔ)或管理框架有助于管理者避免紕漏有效應(yīng)對(duì)[27-28]。因此，未來(lái)有必要加強(qiáng)對(duì)管理框架的應(yīng)用探索，在實(shí)踐中檢驗(yàn)、修正、進(jìn)一步豐富和推廣理論框架體系。