張陽春，季學麗，張麗，馬娜，姜麗麗

嚴重創(chuàng)傷是全球第六大死亡原因，同時也是全球40歲以下人群死亡和傷殘的首要原因[1]。我國每年人口死亡原因中創(chuàng)傷位列第五，嚴重創(chuàng)傷的病死率顯著高于歐美發(fā)達國家[2]。對嚴重創(chuàng)傷患者實施多學科創(chuàng)傷團隊的救治已被證實可以提高救治質(zhì)量，降低病死率、傷殘率和醫(yī)療費用[3-4]?？焖?、準確地識別風險最大的創(chuàng)傷患者，及時采取急救措施可改善患者預后，并最大限度地減少資源浪費[5]?？焖僬_啟動創(chuàng)傷團隊，是急診預檢分診的重要職責。Sasser等[6]的研究團隊將生理、解剖學、損傷機制標準組成創(chuàng)傷團隊啟動(Trauma Team Activation，TTA)標準，根據(jù)此3個指標的降序優(yōu)先方式來快速識別嚴重創(chuàng)傷患者，從而作出啟動創(chuàng)傷團隊的決策[7-9]。我院于2018年建立創(chuàng)傷中心,并成立多學科創(chuàng)傷團隊，2019年引進創(chuàng)傷團隊啟動標準[6]，以此來快速識別嚴重創(chuàng)傷患者。標準應具有良好的信效度，即分診標準必須是準確可信的，可真實反映患者病情嚴重程度[10]。目前，該標準應用的效果及信效度在國內(nèi)尚未見報道。本研究對該檢傷分類啟動標準進行信效度評價，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 2020年7～12月選取在我院急診科初次就診的創(chuàng)傷患者。納入標準：①有明確外傷史、臨床癥狀和體征以及醫(yī)療診斷；②年齡≥14歲；③患者或家屬配合搶救治療措施，依從性高。排除標準：①到達急診室已無生命跡象；②院外治療超過24 h的轉(zhuǎn)院患者；③因經(jīng)濟原因或其他原因，主動放棄有效搶救治療；④缺失有關數(shù)據(jù)，如到達急診室時的收縮壓、呼吸頻率、格拉斯哥評分(Glasgow Coma Scale，GCS)、創(chuàng)傷嚴重程度評分(Injury Severity Score，ISS)等。

1.2研究工具

1.2.1創(chuàng)傷團隊啟動標準引進與修訂 課題小組成員包括急診科1名科主任、1名創(chuàng)傷團隊醫(yī)療組長、2名主治醫(yī)師、2名護士長、3名急診急救?？谱o士和1名護理研究生，均接受創(chuàng)傷培訓取得中國創(chuàng)傷救治培訓(China Trauma Care Training，CTCT)證書。2018年7～9月課題組成員在翻譯美國創(chuàng)傷現(xiàn)場分流決策方案[6]的基礎上，通過專家會議法，根據(jù)我院創(chuàng)傷中心的情況，從指標的專業(yè)性、重要性、可采集性、可測量性方面進行指標的篩選和修訂指標，形成我院創(chuàng)傷團隊啟動標準。該標準再經(jīng)過臨床為期6個月的試運行，課題組成員根據(jù)臨床運行情況不斷調(diào)適完善，于2019年5月最終確立，見圖1。

圖1 我院創(chuàng)傷團隊啟動標準

1.2.2病情資料調(diào)查表 在預檢分診信息系統(tǒng)中由課題組自行設計資料調(diào)查表，包括三部分。第一部分收集患者一般資料(包括創(chuàng)傷患者姓名、性別、年齡、就診卡號)、就診時資料(包括就診時間、就診方式、就診時生命體征、GCS評分)和分診資料(包括分診判斷標準、分診級別和分診去向)。該部分由預診分診護士在患者就診時即刻根據(jù)患者傷情在預診分診系統(tǒng)中進行判斷填寫。第二部分收集創(chuàng)傷患者本次就診的診療資料(包括創(chuàng)傷患者去向、就診期間死亡情況和醫(yī)療資源使用情況)，其中創(chuàng)傷患者去向包括急診診療后離院、留院觀察、收治外科?？撇》?、收治ICU、放棄治療自動出院5種情況；醫(yī)療資源使用是指創(chuàng)傷患者本次就診過程中使用的醫(yī)療資源的種類，包括心肺復蘇術、急診手術、氣管插管或切開、緊急輸血、胸腔閉式引流術等。該部分內(nèi)容直接關聯(lián)我院醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)，通過信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，直接查詢和提取信息。第三部分為創(chuàng)傷嚴重程度評分(Injury Severity Score，ISS)。ISS是在簡明損傷定級法(Abbreviated Injury Score，AIS-2005)的基礎上對身體不同部位的損傷進行評分。將全身劃為頭頸、面、胸、腹、四肢、體表6個區(qū)域，按照傷情對生命威脅的大小，將每一處損傷評為1～6分，ISS的計算方法為身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和，最高分75分。本研究將ISS評分系統(tǒng)植入計算機信息系統(tǒng)，由2名急診外科醫(yī)生根據(jù)體格檢查和影像學檢查結(jié)果對患者進行獨立互盲評分，得出具體分值，如有不一致，由創(chuàng)傷團隊醫(yī)療組長評定，以確保評分的準確性。

1.3預檢分診護士及課題組研究護士選拔、培訓與考核 本課題預檢分診人員具備以下條件：①5年以上臨床工作經(jīng)驗以及3年以上急診?？乒ぷ鹘?jīng)驗；②接受過急診分診信息系統(tǒng)的培訓；③決策果斷，應變能力強，具有較好的現(xiàn)場控制能力；④熟練掌握創(chuàng)傷患者ABCDE初級評估程序[11]和體格檢查；⑤通過理論講授、試卷考核、情景演練等方式，對創(chuàng)傷團隊啟動標準的知曉率達100%。

1.4創(chuàng)傷團隊啟動標準的臨床應用 創(chuàng)傷患者至急診科就診時，由1名預檢分診人員根據(jù)創(chuàng)傷團隊啟動標準對創(chuàng)傷患者進行檢傷判斷，從生理、解剖、損傷機制三階梯逐級篩查，即對于不符合生理標準的患者，應從解剖學的角度進行評估，然后再從損傷機制方面進行評估。一旦符合其中某一條標準，即刻在預檢分診信息系統(tǒng)點擊該分診條目，并一鍵啟動創(chuàng)傷團隊，分診信息系統(tǒng)自動群發(fā)患者相關信息至創(chuàng)傷團隊每一成員，同時預檢分診護士電話再次通知創(chuàng)傷團隊醫(yī)療組長保證信息即時無誤地傳達。另一名預檢分診人員協(xié)同轉(zhuǎn)運人員立即將患者送至搶救室或創(chuàng)傷復蘇室進行救治。若預檢分診護士判斷患者不符合創(chuàng)傷團隊啟動標準則按以往三區(qū)四級分診標準分診至外科診室進行救治。

1.5評價指標

1.5.1創(chuàng)傷團隊啟動標準的信度 評定者間信度定義為預檢分診護士與課題組研究護士之間的一致程度。課題組研究護士為碩士研究生，具有15年急診臨床一線工作經(jīng)驗，是我省急診急救?？谱o士并取得中國創(chuàng)傷救治培訓證書和美國約翰霍普金斯循證培訓證書，參與了我院創(chuàng)傷團隊啟動標準的建立。便利選取100例白班就診的急診創(chuàng)傷患者，每例急診創(chuàng)傷患者由1名預檢分診護士和課題組研究護士獨立進行判斷，將判定結(jié)果互盲式在計算機中點擊記錄。同時，計算機記錄了預檢分診護士的分診時間，即開始和結(jié)束時間之間的時間間隔。只有急診預檢分診護士才能決定是否啟動創(chuàng)傷團隊。

1.5.2創(chuàng)傷團隊啟動標準的效度 采用檢傷分類不足率、檢傷分類過度率、靈敏度、特異度以及繪制受試者特征曲線(Receiver Operating Characteristic Curve，ROC)、計算曲線下面積(Area Under the ROC Curve，AUC)來評價創(chuàng)傷團隊啟動標準的準確性即效度。檢傷分類不足，即患者為嚴重創(chuàng)傷患者但實際檢傷分類時未能識別，沒有啟動創(chuàng)傷團隊；檢傷分類過度即患者不是嚴重創(chuàng)傷患者但實際檢傷分類時判斷為嚴重創(chuàng)傷而啟動了創(chuàng)傷團隊。將ISS評分>15分界定為嚴重創(chuàng)傷[12]。同時，采用入住ICU、24 h內(nèi)死亡、緊急侵入性醫(yī)療救治措施、在急診科進行挽救生命或器官的外科或介入手術界定為嚴重創(chuàng)傷[13]。

1.6資料收集 從我院急診護理信息系統(tǒng)和醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)調(diào)取研究數(shù)據(jù)。由經(jīng)過培訓且具有護理碩士學位的護士提取數(shù)據(jù)。安排另1名研究人員獨立隨機檢查提取25%數(shù)據(jù)的準確性。通過討論解決任何分歧，直到達成100%的數(shù)據(jù)提取一致。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析。信度評價采用Kappa值和一致率(計算公式為，研究護士和分診護士分診結(jié)果一致的病例數(shù)除以總例數(shù)×100%)進行分析。效度評價采用檢傷分類不足率、檢傷分類過度率、靈敏度、特異度以及ROC曲線及曲線下面積(AUC)進行分析。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 本研究納入4 054例創(chuàng)傷患者，男2 526例，女1 528例；年齡14～97歲(44.54±19.18)歲。ISS評分>15分216例(5.32%)；急診診療后離院3 415例(84.24%)，留院觀察121例(2.98%)，收治外科專科病房372例(9.18%)，收治ICU 132例(3.26%)，24 h內(nèi)死亡14例(0.34%)；采用緊急挽救生命侵入性醫(yī)療救治措施的患者132例(3.26%)；在急診科進行挽救生命或器官的外科或介入手術的患者112例(2.76%)；啟動創(chuàng)傷團隊的患者392例(9.67%)，未啟動創(chuàng)傷團隊的患者3 662例(90.33%)。

2.2信度 研究護士和預檢分診護士對創(chuàng)傷患者檢傷分類結(jié)果一致的病例數(shù)79例，一致率為79.00%，Kappa值為0.625(P<0.05)，具體見表1。

表1 創(chuàng)傷團隊啟動標準的評定者間信度(n=100) 例

2.3急診分診標準的效度 以ISS評分>15分作為嚴重創(chuàng)傷金標準，創(chuàng)傷團隊啟動標準的檢傷分類不足率為4.63%(10/216)，檢傷分類過度率為47.45%(186/392)，靈敏度為95.37%，特異度為90.33%，見表2。應用ROC曲線來考察創(chuàng)傷團隊啟動標準的預測效度，AUC為0.953(95%CI:0.936～0.969，P=0.000)。以入住ICU、24 h內(nèi)死亡、緊急侵入性醫(yī)療救治措施、在急診科進行挽救生命或器官的外科或介入手術作為嚴重創(chuàng)傷金標準，創(chuàng)傷團隊啟動標準的檢傷分類不足率為4.20%(10/238)，檢傷分類過度率為41.84%(164/392)，靈敏度為95.80%，特異度為95.70%，見表3。應用ROC曲線來考察創(chuàng)傷團隊啟動標準的預測效度，AUC為0.958(95%CI:0.936～0.969，P=0.000)。

表2 以ISS評分評估創(chuàng)傷團隊啟動標準的效度 例

表3 以急診緊急干預措施和患者結(jié)局評估創(chuàng)傷團隊啟動標準的效度 例

3 討論

3.1快速、準確鑒別重傷患者的必要性 從患者的一般資料來看，我院急診初診創(chuàng)傷患者以中青年為主，平均年齡為44.54歲，男性居多；輕傷及重傷分別占94.68%、5.32%，與相關研究[14-15]調(diào)查三甲醫(yī)院急診創(chuàng)傷就診的患者流行病學特征相似。我院急診創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)歸中，以離院為主(占84.24%)，24 h死亡14例(0.34%)，入住ICU 132例(3.26%)；從醫(yī)療資源使用情況看，132例(3.26%)使用了緊急挽救生命的醫(yī)療救治措施，進一步說明三甲醫(yī)院急診就診創(chuàng)傷患者中輕中癥和非急診患者比例較高。我國分級創(chuàng)傷救治體系尚不完善，導致大量輕中癥和非急癥創(chuàng)傷患者涌入三甲醫(yī)院急診就診，造成三甲醫(yī)院醫(yī)療資源擠兌。因此，從大量的創(chuàng)傷患者中快速、準確地鑒別出重傷患者，從而合理分配醫(yī)療資源對創(chuàng)傷患者的救治至關重要。

3.2創(chuàng)傷團隊啟動標準信度分析 觀察評定者對于創(chuàng)傷團隊啟動標準的解剖、生理或損傷機制標準的評估具有可變性。為評價不同評定者對這些標準評估結(jié)果的一致性，有必要進一步評價評定者間信度。本研究選取分診護士與課題組研究護士，同時、盲法、獨立地對100例初診創(chuàng)傷患者進行分診，結(jié)果顯示，分診一致率達79.00%，Kappa值為0.625，Kappa值0.6～0.8表明有較高度的一致性，>0.8表明極好的一致性[16]，提示創(chuàng)傷團隊啟動標準具有良好的信度。

3.3創(chuàng)傷團隊啟動標準效度分析 本研究中，預測效度指創(chuàng)傷團隊啟動標準是否具有正確區(qū)分嚴重創(chuàng)傷患者和非嚴重創(chuàng)傷患者風險的能力，主要由靈敏性和特異度來決定。靈敏度和特異度取值范圍為0～1，其值越接近于1，診斷價值越大。本研究采用兩種評價創(chuàng)傷團隊啟動標準的質(zhì)量分析方法，其原因在于目前全球?qū)乐貏?chuàng)傷的界定尚無統(tǒng)一的金標準。傳統(tǒng)上，ISS評分是損傷的解剖學評分方法，ISS>15分表示嚴重創(chuàng)傷，且分值越高受傷程度越重，與病死率有較好的相關性。但是，ISS評分通常在患者已做全面檢查后追溯得出，因此患者在急診初次就診時，預檢分診人員無法得出ISS具體評分而做出決策。受傷后，解剖學和生理學參數(shù)并非總是相互關聯(lián)，生理指標是創(chuàng)傷團隊啟動標準的重要組成部分，但不包括在ISS評分系統(tǒng)中，ISS<15分的患者也可能需要緊急干預措施。本研究中，無論是以ISS評分>15分還是以急診緊急干預措施和患者結(jié)局作為參考標準，創(chuàng)傷團隊啟動標準的靈敏度和特異度均>0.9。ROC曲線能夠綜合判斷一種診斷工具的診斷價值。AUC0.5～0.7表示診斷價值較低，0.7～0.9表示診斷價值中等，>0.9表示診斷價值較高。本研究中，以ISS評分評估創(chuàng)傷團隊啟動標準的AUC為0.953，以急診緊急干預措施和患者結(jié)局評估創(chuàng)傷團隊啟動標準的AUC為0.958，均顯示出較高的綜合診斷價值。

當損傷的嚴重程度被高估，就會發(fā)生檢傷分類過度，這將會導致醫(yī)療資源過度消耗，造成醫(yī)療資源緊張；當損傷嚴重程度被低估，就會發(fā)生檢傷分類不足，這可能會延遲對患者的及時干預，增加殘疾甚至死亡的風險。為努力保持低的檢傷分類不足率常?？赡軐е赂叩臋z傷分類過度率，為保持兩者的平衡，美國外科創(chuàng)傷委員會建議，檢傷分類不足率應控制在5%以下，檢傷分類過度率控制在25%～35%[17]。本研究以ISS評分>15分作為嚴重創(chuàng)傷金標準評估創(chuàng)傷團隊啟動標準的檢傷分類不足率為4.63%，檢傷分類過度率為47.45%；以急診緊急干預措施和患者結(jié)局評估創(chuàng)傷團隊啟動標準的檢傷分類不足率為4.20%，檢傷分類過度率為41.84%。兩種判定標準均顯示出較低的檢傷分類不足率和較高的檢傷分類過度率。為了避免創(chuàng)傷團隊激活的過度或過少，標準必須對正確識別高?；颊呔哂凶畲蟮拿舾行?，同時最小化對低?；蛑形；颊叩倪^度分診[7]。本研究參考創(chuàng)傷現(xiàn)場分流決策方案[6]，從生理、解剖、損傷機制3個方面階梯式評估創(chuàng)傷患者。由于創(chuàng)傷工作量和創(chuàng)傷應對能力的差異，國外研究者認為不同國家甚至同一地區(qū)不同醫(yī)院的創(chuàng)傷團隊啟動標準會有所不同，且應隨著時間的變化而變化[7-9，18]。此外，國外研究者發(fā)現(xiàn)單一損傷機制標準對嚴重創(chuàng)傷的判斷具有較低的預測價值[19-20]。因此，近年來部分創(chuàng)傷中心開始采用兩層啟動方案，第一層滿足生理指標或解剖指標的患者啟動全院多學科創(chuàng)傷團隊，稱之為全面啟動；第二層僅滿足損傷機制指標的患者先啟動急診內(nèi)部的創(chuàng)傷團隊，全院其他人員處于預警待命狀態(tài)，稱之為部分啟動或限制性啟動，從而避免過度地全面啟動創(chuàng)傷團隊，降低檢傷分類過度率[21-22]。國外研究者通過德爾菲專家咨詢法建立以共識為基礎的標準來定義創(chuàng)傷救治團隊的必要性，最終形成20項標準，包括損傷的嚴重程度、進入ICU、24 h內(nèi)死亡、需要特定的侵入性程序、需要外科和/或介入放射程序，以及在規(guī)定時間內(nèi)的異常生命體征[13]。該標準僅用于事后分析，用于評估創(chuàng)傷團隊啟動標準的有效性[13]。但是由于實際的緊急干預措施和患者結(jié)局與醫(yī)療技術水平以及醫(yī)療團隊的決策有很大的關系，未來還需進一步研究不同國家或地區(qū)的創(chuàng)傷團隊需求標準。

4 小結(jié)

我院參考創(chuàng)傷現(xiàn)場分流決策方案建立的以生理、解剖、損傷機制3個方面階梯式啟動識別標準具有良好的信度，效度方面雖具有較高的綜合診斷價值以及較低的檢傷分類不足率，但檢傷分類過度率較高。建議根據(jù)我國的創(chuàng)傷救治體系、創(chuàng)傷團隊的組織形式，并結(jié)合臨床實踐進一步修訂有關標準，形成兩層啟動模式，在保持較低的檢傷分類不足率的同時降低檢傷分類過度率。此外，制訂標準化培訓課程，進一步提高急診預檢分診護士對標準的依從性。