樂瓊，陳永紅，吳麗芬，蘭紅，汪紅萍，鄧先鋒

早產(chǎn)兒由于肌肉生長和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，常常無法協(xié)調(diào)吸吮、吞咽、呼吸，而無法進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng)[1]。為滿足早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求，最初是通過管飼喂養(yǎng)來提供，逐漸過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)。嗅覺和味覺刺激(Olfactory and Gustatory Stimulation，OGS)在激活生理吸收前起著重要作用，這些過程會(huì)促進(jìn)食物的消化和吸收[2]。早產(chǎn)兒大腦響應(yīng)嗅覺和味覺的刺激，會(huì)觸發(fā)一系列吸收前的生理反應(yīng)，統(tǒng)稱為頭相反應(yīng)(Cephalic Phase Responses，CPR)[3]。頭相反應(yīng)通過激活多個(gè)部位的生理過程，以達(dá)到促進(jìn)消化的重要作用，包括增加唾液分泌，增加胃腸蠕動(dòng)，增加消化酶和消化相關(guān)激素的分泌，這些酶和激素在新生兒中更加活躍[4-5]。然而，管飼喂養(yǎng)會(huì)繞過口腔和鼻腔，故管飼喂養(yǎng)早產(chǎn)兒接觸到的氣味和味道有限，無法刺激頭相反應(yīng)。鑒此，本研究觀察嗅覺和味覺刺激對管飼喂養(yǎng)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程及腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的影響，旨在為臨床早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年7～12月入住我院NICU的早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡30～36+6周；②體質(zhì)量1 000～2 000 g；③出生24 h內(nèi)入院；④根據(jù)新生兒科醫(yī)生評估需留置胃管；⑤家屬知情，同意參與本研究，并能按要求提供母乳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②消化道畸形；③患有唇腭裂或其他影響正常進(jìn)食的疾??；④病情危重影響嗅覺和味覺感受。共納入170例早產(chǎn)兒，按照住院時(shí)間將2020年7～9月的80例早產(chǎn)兒作為對照組，10～12月的90例作為干預(yù)組。研究過程中2例死亡，2例轉(zhuǎn)院，1例中途退出。最終對照組76例、干預(yù)組89例完成本研究，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 兩組早產(chǎn)兒均按NICU常規(guī)給予喂養(yǎng)及護(hù)理，責(zé)任護(hù)士按醫(yī)生開具的管飼喂養(yǎng)時(shí)間及喂養(yǎng)量完成喂養(yǎng)計(jì)劃。喂養(yǎng)后均取左側(cè)臥位，預(yù)防胃食管反流[6]，30 min后改仰臥位。對照組按?？谱o(hù)理操作規(guī)程置入胃管后，執(zhí)行管飼喂養(yǎng)操作。喂養(yǎng)奶液品種、奶量、間隔時(shí)間按照醫(yī)囑執(zhí)行。優(yōu)先選用母乳，當(dāng)母乳不足時(shí)采用早產(chǎn)兒特殊配方奶粉喂養(yǎng)。管飼奶液溫度為38～40℃，現(xiàn)配現(xiàn)用。管飼喂養(yǎng)采用重力喂養(yǎng)的方式完成，護(hù)士將奶液注入空針筒內(nèi)，以重力作用灌入胃內(nèi)。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施嗅覺和味覺刺激，即責(zé)任護(hù)士在管飼喂養(yǎng)前5 min對早產(chǎn)兒進(jìn)行嗅覺和味覺刺激。接診護(hù)士負(fù)責(zé)向干預(yù)組早產(chǎn)兒家屬講解本研究涉及的操作和內(nèi)容，指導(dǎo)母乳采集、存儲(chǔ)方法，并簽署《嗅覺和味覺刺激知情同意書》。將采集到的母乳經(jīng)巴氏消毒后冷藏備用，喂養(yǎng)前復(fù)溫至40℃。①嗅覺刺激：使用注射器抽吸5 mL母乳滴在無菌紗布(規(guī)格：5 cm×5 cm)中，護(hù)士戴無菌手套后，手持紗布置于早產(chǎn)兒鼻孔上方約2 cm處，持續(xù)約2 min，以提供母乳的嗅覺刺激。②味覺刺激：使用無菌棉簽蘸取母乳浸濕后，涂抹于早產(chǎn)兒的嘴唇和舌頭，以提供母乳的味覺刺激，約3 min后開始管飼喂養(yǎng)。嗅覺和味覺刺激每天實(shí)施3次，分別在上午、中午、下午管飼喂養(yǎng)前實(shí)施，于早產(chǎn)兒拔除胃管時(shí)停止干預(yù)。科室護(hù)士長制訂嗅覺和味覺刺激護(hù)理執(zhí)行記錄表，每次實(shí)施后由責(zé)任護(hù)士記錄早產(chǎn)兒嗅覺和味覺刺激執(zhí)行情況并簽名?？剖易o(hù)士長及質(zhì)控專員2名每日負(fù)責(zé)督查干預(yù)過程與執(zhí)行進(jìn)度，及時(shí)反饋督導(dǎo)結(jié)果，保證干預(yù)措施有效實(shí)施。

1.2.2評價(jià)方法 由研究團(tuán)隊(duì)專職護(hù)士2人負(fù)責(zé)相關(guān)數(shù)據(jù)收集與分析。①喂養(yǎng)過渡時(shí)間：指早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)至全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間。將開始經(jīng)口喂養(yǎng)界定為使用奶瓶經(jīng)口喂養(yǎng)奶量≥5 mL；全經(jīng)口喂養(yǎng)界定為經(jīng)口喂養(yǎng)奶量達(dá)120 mL/kg·d-1，且48 h內(nèi)未使用管飼喂養(yǎng)[7]。②留置胃管時(shí)間：胃管從置管到拔管的時(shí)間。③腸外營養(yǎng)維持時(shí)間：指早產(chǎn)兒使用腸外營養(yǎng)輸注的總?cè)諗?shù)。④住院時(shí)間：指早產(chǎn)兒從入院到出院的總?cè)諗?shù)。⑤早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)壞死性小腸結(jié)腸炎、自發(fā)性腸穿孔的發(fā)生例數(shù)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組喂養(yǎng)過渡時(shí)間、留置胃管時(shí)間、腸外營養(yǎng)維持時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組喂養(yǎng)過渡時(shí)間、留置胃管時(shí)間、腸外營養(yǎng)維持時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2兩組壞死性小腸結(jié)腸炎、自發(fā)性腸穿孔發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組壞死性小腸結(jié)腸炎、自發(fā)性腸穿孔發(fā)生情況比較 例

3 討論

孕18周胎兒已存在功能性味覺受體，胎齡達(dá)32周的早產(chǎn)兒嗅覺系統(tǒng)功能發(fā)育完全正常[8]。新生兒期已能表現(xiàn)出明顯的嗅覺反射，對物質(zhì)氣味(如羊水，初乳或薄荷油)的反應(yīng)也各不相同[9]。早產(chǎn)兒對嗅覺和味覺的反射在早期的子宮環(huán)境便開始形成，并且在一生中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，產(chǎn)生生理變化。同時(shí)，諸多研究證實(shí)，嗅覺和味覺的感知會(huì)極大地影響個(gè)體的情緒、心理健康、生理和代謝過程，以及人際關(guān)系和社會(huì)交往[10-12]。喂養(yǎng)過渡時(shí)間是衡量早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效果的重要指標(biāo)[13]，表2結(jié)果顯示，干預(yù)組喂養(yǎng)過渡時(shí)間顯著短于對照組(P<0.01)，表明嗅覺和味覺刺激能縮短早產(chǎn)兒喂養(yǎng)過渡時(shí)間，提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程。因嗅覺和味覺刺激對早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)產(chǎn)生正向刺激，從而觸發(fā)早產(chǎn)兒的頭相反應(yīng)[3]，進(jìn)一步刺激消化系統(tǒng)。首先，通過促進(jìn)口腔內(nèi)唾液酶、唾液胰島素的分泌以幫助早產(chǎn)兒吞咽，唾液分泌的增加開啟了消化過程。在胃腸道內(nèi)，頭相反應(yīng)釋放多種胃分泌物，包含胃泌素、胃酸、胰蛋白酶和腸肽，還會(huì)引發(fā)機(jī)體釋放激素，如生長素釋放肽、胰高血糖素樣肽-1、瘦素和生長抑素，從而增強(qiáng)早產(chǎn)兒腸蠕動(dòng)。富含脂肪酶、淀粉酶和膽囊收縮素等消化酶的胰腺分泌物的釋放有助于進(jìn)一步營養(yǎng)吸收。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)早產(chǎn)兒處在適宜的氣味環(huán)境時(shí)，其腦組織氧合近紅外光譜顯示出特定方式的變化[14-15]。為早產(chǎn)兒持續(xù)提供嗅覺刺激能顯著減少呼吸暫停及心動(dòng)過緩的發(fā)生例數(shù)[16]。Beker等[17]報(bào)道，嗅覺和味覺刺激提高了早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效率、增長了出院時(shí)體質(zhì)量，與本研究嗅覺和味覺刺激有效改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程的結(jié)論一致。

管飼喂養(yǎng)早產(chǎn)兒難以觸發(fā)消化過程中的頭相反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受和需要長期的靜脈內(nèi)營養(yǎng)[2]。表2顯示，干預(yù)組留置胃管時(shí)間及腸外營養(yǎng)維持時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05，P<0.01)。嗅覺和味覺刺激觸發(fā)消化的頭相反應(yīng)，有助于食物的消化和吸收，促進(jìn)喂養(yǎng)耐受，因而縮短早產(chǎn)兒留置胃管時(shí)間及腸外營養(yǎng)維持時(shí)間。據(jù)報(bào)道，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率較高，在極低出生體重早產(chǎn)兒中的發(fā)生率高達(dá)63.2%[18]，胎齡較小、出生體質(zhì)量較低的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受消失時(shí)間較晚，持續(xù)時(shí)間更長。且早產(chǎn)兒長期腸外營養(yǎng)維持存在感染、膽汁淤積、腸黏膜發(fā)育受損等諸多風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。早產(chǎn)兒盡快拔除留置胃管、靜脈留置管路也可以減少管道相關(guān)感染等并發(fā)癥，從而改善早產(chǎn)兒預(yù)后。

壞死性小腸結(jié)腸炎是新生兒期嚴(yán)重的胃腸道疾病，超低出生體重兒病死率則高達(dá)30%～50.9%[21]，是新生兒重要的死亡原因之一，存活患兒可能遺留短腸綜合征、腸狹窄及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常等后遺癥。表3顯示，兩組壞死性小腸結(jié)腸炎、自發(fā)性腸穿孔發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，可見嗅覺與味覺刺激在縮短喂養(yǎng)進(jìn)程的同時(shí)，并未對早產(chǎn)兒胃腸道產(chǎn)生不良影響。

綜上所述，通過母乳實(shí)施嗅覺和味覺刺激有利于改善管飼喂養(yǎng)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程，有效降低喂養(yǎng)過渡時(shí)間、留置胃管時(shí)間、腸外營養(yǎng)維持時(shí)間。同時(shí)，母乳是無創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)便捷的喂養(yǎng)方式，母乳誘發(fā)嗅覺和味覺刺激在促進(jìn)早產(chǎn)兒更快地從管飼喂養(yǎng)向經(jīng)口喂養(yǎng)過渡的同時(shí)，對早產(chǎn)兒未產(chǎn)生不良影響。但本研究選取的早產(chǎn)兒僅限于我院NICU，觀察時(shí)間較短，后續(xù)還需進(jìn)一步擴(kuò)充研究對象，觀察該干預(yù)對早產(chǎn)兒的長期效果。