黃麗，黃日龍，王建民，李明，張媛媛，鄒國(guó)蓉

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治未病健康管理中心，安徽 合肥 230031)

1 臨床資料

患者，女性，56歲?；颊哂?年前發(fā)現(xiàn)大便帶白色膠凍狀黏液，無(wú)膿血，無(wú)肛口腫物脫出，無(wú)大便帶血，無(wú)肛門疼痛、瘙癢，無(wú)腹痛。平素大便2-3天/次，質(zhì)偏稀，余無(wú)不適。既往有高血壓病史5年余，現(xiàn)口服卡托普利片25mg qd、硝苯地平片 10mg qd，自訴血壓控制尚可；2014年、2018年于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院因子宮肌瘤、膽囊結(jié)石行“子宮次全切除術(shù)”“膽囊切除術(shù)”；余無(wú)特殊病史。?？茩z查：肛外觀未見(jiàn)明顯異常；指診：距肛緣7cm直腸右側(cè)壁可觸及一深大瘺口，周圍黏膜下觸及質(zhì)地較硬腫物，大小約4cm×4cm，指套退出有白色粘液附。輔助檢查：入院查血常規(guī)、凝血全套、生化中套、免疫組合、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、肛管彩超均未見(jiàn)明顯異常。2019年8月26日門診電子腸鏡檢查：肛緣上8cm左右直腸發(fā)現(xiàn)一潰口，見(jiàn)透明狀黏液附著，取潰口病理，未回示。2019年8月29日腸鏡病理回示：(直腸黏膜)兩小片黏膜：其中一枚黏膜慢性炎，伴淺表糜爛，另一黏膜呈息肉狀增生，被膜鱗/腺兩種上皮，腺上皮局灶呈絨毛狀增生。2019年8月30日復(fù)查腸鏡病理回示：直腸竇道內(nèi)壁數(shù)小枚黏膜，腺上皮呈絨毛狀增生，局部伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，未見(jiàn)正常黏膜結(jié)構(gòu)，平滑肌束未見(jiàn)明確浸潤(rùn)。2019年8月27日心臟彩超示：1.主動(dòng)脈瓣少量返流；2.左室舒張功能下降。全腹部CT平掃示：1.直腸右側(cè)囊袋狀突起并與直腸遠(yuǎn)端相通，部分壁明顯不均勻增厚伴強(qiáng)化：憩室并腫瘤可能；2.肝囊腫，肝臟鈣化灶；3.膽囊術(shù)后并肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張；4.子宮術(shù)后(見(jiàn)圖1A，B，C)。盆腔MRI平掃示：1.直腸遠(yuǎn)端前緣囊袋狀混雜信號(hào)并與直腸遠(yuǎn)端相通：憩室并黏液腺瘤(或癌)？請(qǐng)結(jié)合腸鏡病理或增強(qiáng)檢查了解病灶實(shí)性部位情況；2.子宮術(shù)后，宮頸囊腫(見(jiàn)圖2A，B，C)。2019年8月28日胸部CT平掃示：1.兩肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變；2.食道中下段壁可疑增厚，建議胃鏡檢查；3.肝內(nèi)囊性灶及鈣化灶。2019年9月4日胃鏡示：慢性胃炎伴隆起糜爛、膽汁反流；病理(胃竇)黏膜慢性活動(dòng)性炎，中度，伴部分腺體輕度腸化。2019年9月6日陰道彩超：宮頸囊腫，直腸壺腹部占位。術(shù)前診斷：1.直腸憩室？

圖1A

圖2A

2 直腸腫物

2019年9月18日在全麻下行“直腸腫物切除術(shù)”，插管全麻，麻醉達(dá)效后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，泌尿外科協(xié)助行雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入術(shù)，左側(cè)導(dǎo)管置入10cm進(jìn)入困難，考慮輸尿管狹窄，右側(cè)順利插入25cm，尿液引出，接尿管。取正中切口，長(zhǎng)約20cm，切開皮膚、皮下組織，腹直肌前鞘，推開腹直肌，切開后鞘腹膜后進(jìn)腹。術(shù)中探查：在直腸指引下，提示盆腔右前腫物，逐層分離，直至腫物底部，在直腸指診引導(dǎo)下，用線性切割閉合器在腫物底部與直腸連接處切斷，切口完整，標(biāo)本送冰凍(見(jiàn)圖3A，B，C)。約32min接病理科電話：提示泄殖腔囊腫可能，排除惡性病變。腹腔內(nèi)探查無(wú)活動(dòng)性出血，于骶前間隙留置多孔引流管一根從右側(cè)腹壁戳口引出，游離盆底腹膜后，縫合重建盆底，嚴(yán)密止血，清點(diǎn)紗布、器械無(wú)遺漏，逐層關(guān)腹。術(shù)后病理：凍頭及凍剩組織：(1)(直腸)憩室內(nèi)絨毛腺瘤，部分腺上皮伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，基底部切緣未見(jiàn)腫瘤殘留。肌層見(jiàn)不規(guī)則囊腔，囊壁大量中性粒細(xì)胞為主混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，伴出血及黏液積聚，并見(jiàn)部分腫瘤性上皮陷入。(2)(直腸)憩室內(nèi)平滑肌層見(jiàn)泄殖腔源性殘件，呈小管囊腔及實(shí)性上皮巢結(jié)構(gòu)(p40+)。建議隨診，定期復(fù)查(見(jiàn)圖4A，B)。術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，肛門功能未見(jiàn)異常。

圖1B

圖1C

圖3A

圖4A

圖2B

圖2C

圖3B

圖3C

圖4B

2 討論

直腸憩室是直腸的腸壁局部向外凸出，形成了一個(gè)或多個(gè)囊袋狀間隙，囊袋狀物通過(guò)口部或頸部與直腸腸腔相通，根據(jù)組織解剖的不同，分為先天性和后天性，又稱原發(fā)性與繼發(fā)性[1]。原發(fā)性直腸憩室屬于下消化道的一種先天性發(fā)育畸形，于1809年由Meckel首次提出，故又稱Meckel憩室。卵黃囊形成于人胚第3周時(shí)消化道的腹側(cè)，通過(guò)一短而寬的卵黃管與消化道相通，隨著胚胎的發(fā)育，卵黃管逐漸伸長(zhǎng)、變窄，若第5周時(shí)，此管近端不閉鎖，并且未與胚胎分離，則形成憩室。憩室多發(fā)生于對(duì)腸系膜側(cè)的腸壁上，大多具有正常腸壁的全層結(jié)構(gòu)，肉眼形態(tài)相似，但卵黃管黏膜起自多功能方向分化的細(xì)胞，故憩室內(nèi)可見(jiàn)異位的胃、十二指腸、結(jié)腸黏膜或胰腺組織。繼發(fā)性直腸憩室又稱假憩室，多因直腸腸壁局部薄弱處如系膜脈管、神經(jīng)進(jìn)入部，長(zhǎng)期遭受腸腔內(nèi)壓持續(xù)性升高，反復(fù)的高壓沖擊造成經(jīng)常性直腸創(chuàng)傷，使直腸內(nèi)薄弱點(diǎn)受壓向外突出，憩室肌層可見(jiàn)薄弱缺損[2]，與長(zhǎng)期便秘努責(zé)、潰瘍性直腸炎、直腸中重度前突、機(jī)械性創(chuàng)傷、肛周直腸感染有關(guān)[3]，近年來(lái)可見(jiàn)部分醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的直腸憩室[4,5]。假憩室壁通常只有直腸黏膜、黏膜肌層及黏膜下層，缺乏完整的肌層。直腸憩室多發(fā)于年齡較大者，西方國(guó)家發(fā)病率高于我國(guó)，但目前臨床報(bào)道較少[6]。本病并發(fā)炎癥時(shí)可表現(xiàn)為腹痛、便血、發(fā)熱、便秘、腹脹，若發(fā)生穿孔，可出現(xiàn)急腹癥。輔助檢查有直腸指診、肛門鏡檢查、電子結(jié)腸鏡檢查、盆腔CT或MRI平掃或鋇劑灌腸造影等。臨床上肛周膿腫、腸炎等疾病也會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、肛周不適、腹脹、腹痛等癥狀，需與直腸憩室相鑒別。直腸憩室多數(shù)情況下較小，無(wú)明顯癥狀，不需要治療，當(dāng)伴隨合并癥，如炎癥、穿孔、糞石嵌頓、畸胎瘤、腺瘤等情況下，需結(jié)合各項(xiàng)臨床癥狀及輔助檢查，排除手術(shù)禁忌，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[7]。

直腸絨毛狀腺瘤表現(xiàn)為以血管和結(jié)締組織為中心，基底寬廣的絨毛狀或乳頭狀組織，多單發(fā)，屬于腺瘤性息肉，雖為良性，但屬于下消化道常見(jiàn)的癌前病變，且癌變率較高[8]。直腸絨毛狀腺瘤發(fā)病率男性多于女性，尤其多發(fā)于40歲以上人群，癌變率與年齡增長(zhǎng)、腺瘤大小成正相關(guān)[9]。發(fā)病原因尚不明確，目前認(rèn)為可能與生長(zhǎng)因子、癌基因、體重指數(shù)、甘油三酯、空腹血糖等相關(guān)[10]。早期主要表現(xiàn)為黏液便、排便次數(shù)增多、排便不盡，晚期可表現(xiàn)為腹瀉、便血，消瘦、乏力、低鉀、低鈉等。輔助檢查有直腸指診、肛門鏡檢查、電子結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸造影、病理活檢。CD、UC、痢疾等臨床表現(xiàn)與直腸絨毛狀腺瘤有相似之處，需進(jìn)行鑒別診斷。直腸絨毛狀腺瘤術(shù)前不易判斷是否發(fā)生的癌變，因其癌變多呈局限性分布，常位于中央，導(dǎo)致活檢若沒(méi)有取到癌變部位，則結(jié)果可能是良性，但不能判斷活檢以外的組織是否為良性[11]。故臨床上確診后，應(yīng)盡早手術(shù)治療，完整徹底的切除。

直腸憩室為臨床上的罕見(jiàn)疾病，合并絨毛狀腺瘤則更為罕見(jiàn)，輔助檢查中CT或MRI能夠比較清楚的顯示憩室內(nèi)腫物的大小、位置、生長(zhǎng)形態(tài)、密度、邊緣及與周圍組織的關(guān)系[12]，電子結(jié)腸鏡檢查則能直觀的看見(jiàn)憩室的位置、大小、開口情況，故術(shù)前結(jié)合全面的影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查十分重要。本次手術(shù)，術(shù)前王建民主任與李明主任經(jīng)過(guò)了充分、仔細(xì)的研究與討論，制定了詳細(xì)的手術(shù)預(yù)案，術(shù)中精細(xì)觀察、操作，并非常注意保護(hù)肛門括約肌及周圍血管神經(jīng)，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)，重視抗感染治療及創(chuàng)面護(hù)理，避免感染及直腸糞塊的損傷，出院后定期復(fù)查隨訪，做到了既治愈患者疾病，又保留了患者的良好肛門功能。