周生，陳世彥，鐘斌，倪鋒

(徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院(原徐州市第六人民醫(yī)院)骨科，江蘇 徐州 221006)

0 引言

伴隨我國人口老齡化進程，骨質(zhì)疏松患者日益增多，骨質(zhì)疏松為骨折的較大危險因素，因此椎體骨質(zhì)疏松骨折越發(fā)常見。骨質(zhì)疏松骨折多出現(xiàn)于絕經(jīng)后女性，胸腰段椎體及腰椎是好發(fā)部位，此處骨折后可出現(xiàn)程度不一的腰背痛，疼痛較劇烈時嚴(yán)重影響患者的老年生活質(zhì)量。以往多采用臥床等保守治療方式，患者發(fā)生臥床后遺癥的幾率較多，更何況長時間臥床會加劇骨質(zhì)疏松?，F(xiàn)骨科領(lǐng)域多使用椎體強化術(shù)治療胸腰椎非陳舊性骨質(zhì)疏松骨折，其中使用最普遍的就數(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)。Galibet等[1]1987年第一次報道椎體成形術(shù)后，目前已普遍用于胸腰椎骨質(zhì)疏松骨折的治療中，收到了良好的效果。手術(shù)路徑建立多用經(jīng)椎弓根通道，分單側(cè)穿刺通道及雙側(cè)穿刺通道。此次抽取2015年4月到2020年6月診治的20例單一胸腰段椎體及腰椎非陳舊性骨質(zhì)疏松骨折患者全都使用雙通道手術(shù)，均獲得了較好的效果，現(xiàn)就治療結(jié)果及診治中需要注意的重點予以總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2015年4月至2020年6月在本院診治的單一胸腰段椎體及腰椎非陳舊性骨質(zhì)疏松骨折患者，共20例(20椎體)，男7例，女13例，年齡61~88歲，平均71.4歲，椎體階段：T101椎，T111椎，T127椎，L17椎，L23椎，L31椎。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]： (1)存在明顯腰痛，不能進行正常的日常活動，確診骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折；(2)通過X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查為新鮮骨折，和臨床表現(xiàn)、體格檢查符合；(3)臨床資料完整；(4)單一胸腰段椎體及腰椎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性胸腰段椎體及腰椎骨折；(2)多個椎體骨折者；(3)凝血功能嚴(yán)重異常，存在嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)者；(4)腫瘤所致骨折。根據(jù)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南[3]，完善術(shù)前全面檢查排除手術(shù)絕對禁忌證，充分圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備后擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方式

局部麻醉5例，全身麻醉15例。雙側(cè)通道手術(shù)。需在監(jiān)護儀下手術(shù)，以便隨時觀察生命體征及血氧變化?；颊咭宦刹扇「┡P位，胸骨及髂骨處置軟枕使腹部懸空，同時利于骨折椎體經(jīng)體位部分復(fù)位。C臂機透視確定手術(shù)椎體。常規(guī)消毒鋪單，專用穿刺針沿預(yù)定穿刺通道穿刺，邊進針邊透視，使穿刺針安全達到椎體前1/3左右，保留穿刺套管，退出穿刺針芯，置入圓頭導(dǎo)針，更換工作套筒，骨鉆鉆入至椎體前1/3處，置入裝有碘海醇的球囊裝置，推入造影劑擴張球囊使壓縮椎體進一步復(fù)張至滿意高度，抽出造影劑，撤出球囊，經(jīng)輸液通道推入地塞米松10mg以預(yù)過敏處理，調(diào)和骨水泥，將牙膏狀期骨水泥經(jīng)專用推桿少量分次推入，邊推邊注意生命體征及血氧變化，邊透視觀察骨水泥分布情況，如出現(xiàn)椎管內(nèi)滲漏必須立馬停止注射。待骨水泥填充滿意后，等待骨水泥凝固后撤除工作套管及推桿，壓迫穿刺點止血后無菌輔料覆蓋。術(shù)后平臥3 h，吸氧、監(jiān)護、抗骨質(zhì)疏松治療、預(yù)防感染等對癥處理，第二天腰圍保護下適度活動。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用疼痛視覺模擬評分法(FM)[4]及日常生活活動能力(VAS)[5]量表評價患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第1周、術(shù)后第3個月腰背痛輕重及生活能力改善情況。VAS：0-1分無痛，1-3分輕度疼痛，4-7分中度疼痛，8-10分重度疼痛。FM：1分行動較方便，2分行動無明顯困難，3分行動困難，4分需使用輪椅或只能坐立。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示，用t檢驗方法檢驗，P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間20min到1h 43min，平均60.9min。無脊髓損傷、骨水泥外漏、感染、肺拴塞等并發(fā)癥。術(shù)后患者腰背痛及活動能力明顯好轉(zhuǎn)，同術(shù)前比較，術(shù)后第1天、術(shù)后第1周、術(shù)后第3個月VAS評分及FM評分都有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 雙通道手術(shù)前后患者VAS評分、活動能力評分比較(±s，分)

典型病例： 患者侯仰皊，女，70歲，T12椎體骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折，行雙通道入路椎體強化術(shù)。

見圖1(A、B、C、D、E、F)：圖A、B、C作為明確診斷的同時亦作為術(shù)中穿刺前責(zé)任椎體的定位方法。

圖1 圖A術(shù)前MRI示T12椎體抑脂像呈高信號，為新鮮骨折，T12位于第一骶骨上第六個椎體，髂嵴最高點位于第一骶骨上第二個椎體，從此位置關(guān)系推斷T12位于髂嵴最高點上方第四個椎體。圖B、圖C術(shù)前X線片側(cè)、正位示T12椎體壓縮變型，側(cè)位上圖B和圖A位置恒定，從而確定圖B中的T12位置，再根據(jù)T12與髂嵴最高點的關(guān)系確定圖C中T12的位置，便于術(shù)中穿刺定位責(zé)任椎體T12。圖D術(shù)前CT示T12椎體骨折線，椎體后緣完整。圖E、圖F術(shù)后X線片正側(cè)位示T12椎體骨水泥強化治療后，骨水泥位置好。

3 討論

骨質(zhì)疏松椎體骨折嚴(yán)重干擾患者的生活質(zhì)量，保守治療需較長時間制動，易加重骨質(zhì)疏松，老年人心肺腦等合并癥較多，身體情況多數(shù)不佳，開放手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險較大，目前椎體強化術(shù)逐漸成熟，手術(shù)效果確切，創(chuàng)傷小，逐漸成為老年人椎體骨質(zhì)疏松骨折治療的主要手段[6]。本次所選取的研究資料顯示：術(shù)后患者的腰痛明顯減輕，活動能力明顯改善，術(shù)后第1天、第1周、第3個月VAS評分及FM評分較術(shù)前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可以看出雙通道椎體強化術(shù)能夠較好緩解椎體骨質(zhì)疏松骨折患者腰背痛、改善患者日常活動。雙通道入路椎體強化術(shù)優(yōu)點及作用機制如下：①雙通道入路不需要穿刺至對側(cè)，能夠更好掌握穿刺角度；②能夠?qū)嚎s椎體撐開更多的高度，使椎體前緣高度恢復(fù)效果更好，對于后凸畸形矯正更理想；③能夠注射更多骨水泥、填充更大范圍；④能夠使骨水泥分布更加均勻，避免術(shù)后傷椎左右側(cè)不對稱；⑤穿刺時降低椎體內(nèi)壓力減輕疼痛；⑥骨水泥注入時產(chǎn)熱，能損壞椎體內(nèi)神經(jīng)末梢起到止痛作用；⑦骨水泥凝固后對椎體起到支撐，使脊柱形態(tài)恢復(fù)，達到穩(wěn)定脊柱的作用，有利于疼痛緩解[7]。

椎體強化術(shù)雖然屬微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)亦存在風(fēng)險，基于個人經(jīng)驗，如何減少手術(shù)風(fēng)險及獲得長久效果需注意下面幾點：①病例選擇上要為骨質(zhì)疏松脊柱骨折，無較大外力誘因情況下出現(xiàn)腰背痛、腰椎活動受限，經(jīng)查體結(jié)合X線片、CT、MRI明確診斷為胸腰段椎體及腰椎骨質(zhì)疏松骨折且為非陳舊性，單一椎體最好，多椎體骨折時因手術(shù)時間長、骨水泥注入量限制可能出現(xiàn)效果不理想。②穿刺前需準(zhǔn)確定位責(zé)任椎體，以免穿刺錯誤，尤其是存在腰骶移行椎或者胸腰移行椎等變異情況時；C型臂定位時根據(jù)MRI側(cè)位像從骶椎往近端數(shù)椎體個數(shù)，了解水腫椎體位于骶椎上第幾個，后從對應(yīng)的X線片側(cè)位像上找到責(zé)任椎體，觀察側(cè)位像上責(zé)任椎與髂骨最高點的關(guān)系，此關(guān)系因骨性結(jié)構(gòu)相對固定從而確定準(zhǔn)備穿刺椎體的體表定位。③C型臂透視時為獲取良好顯影，建議正位使手術(shù)椎體上下終板成一線影，椎弓根位于椎體中上部，棘突位于左右椎弓根中點，側(cè)位使椎體上下終板為一線影，同時左右雙側(cè)椎弓根上、下緣相互重疊。④標(biāo)記雙側(cè)椎弓根體表投影及穿刺點，穿刺時要準(zhǔn)確找到穿刺起始點，掌握好穿刺角度及方向，邊進針邊透視：穿刺點為椎弓根體表投影10-11點鐘(左側(cè))、1-2點鐘(右側(cè))向外旁開1.5~2.5cm處，根據(jù)患者胖瘦調(diào)整旁開距離，穿刺方向矢狀位與中線成10°~15°內(nèi)傾角，頭尾側(cè)方向根據(jù)MRI顯示的骨髓水腫位于椎體內(nèi)的位置決定；起始點正位位于椎弓根外側(cè)壁，側(cè)位位于椎弓根后緣，當(dāng)正位位于椎弓根中心時側(cè)位位于椎弓根1/2處，當(dāng)正位位于椎弓根內(nèi)壁時側(cè)位位于椎體后壁。⑤應(yīng)用局部麻醉手術(shù)時，用0.5%~1%利多卡因，注射針直達椎弓根后緣，骨膜周圍充分麻醉，經(jīng)穿刺通道邊退針邊做麻醉至皮下。⑥避免反復(fù)多次穿刺造成椎弓根骨折，可按如下步驟進行(見圖2)：先將細(xì)長注射器針頭的針尖放于穿刺進針點體表皮膚處，C型臂透視確定針尖位置正確后，按合適內(nèi)傾角穿刺至骨質(zhì)，C臂透視確認(rèn)針尖位于椎弓根起始位置后，用專用穿刺針從注射器針頭同一皮膚進針點進針穿刺至骨質(zhì)內(nèi)少許，固定穿刺針即可，角度及方向與注射器針頭保持一致，C臂正位再次透視確認(rèn)專用穿刺針針尖已位于椎弓根穿刺起始點后透視側(cè)位，根據(jù)側(cè)位掌握進針頭尾方向，邊進針邊透視至穿刺到合適位置后完成穿刺。此種方法因應(yīng)用細(xì)長注射器針作為引導(dǎo)，對組織損傷小，對起始點骨質(zhì)無明顯破壞，對于一次不能準(zhǔn)確掌握穿刺起始點的可反復(fù)應(yīng)用，避免了專用穿刺針直接、多次穿刺(不能順利找到起始點時)造成起始點骨質(zhì)破壞。⑦骨水泥注射前建議激素應(yīng)用預(yù)過敏處理。⑧骨水泥要在牙膏狀期注射，太稀薄時注射容易造成短時間椎體內(nèi)進入較多骨水泥，導(dǎo)致椎體內(nèi)壓力驟升及骨水泥外滲，嚴(yán)重者容易形成椎體靜脈內(nèi)栓子造成臟器栓塞及椎管內(nèi)滲漏。⑨在骨水泥凝固前旋轉(zhuǎn)工作套管及推桿以防撤出套管時軟組織內(nèi)留有骨水泥尾巴。⑩術(shù)后2~3個月內(nèi)下床活動時建議佩戴腰圍或腰部支具以防止過度彎腰。?建議常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

圖2 穿刺過程：A. 體表皮膚入針點定位；B. 注射器細(xì)針穿刺椎弓根入點為穿刺針作引導(dǎo)；C. 注射器細(xì)針方向指導(dǎo)穿刺針頭尾側(cè)進針方向； D、E. 穿刺針沿注射器細(xì)針進針點、角度、方向穿刺

綜上所述，雙通道椎體強化術(shù)治療單一胸腰段椎體及腰椎非陳舊性骨質(zhì)疏松性骨折能夠顯著降低VAS評分、FM評分，改善患者腰痛癥狀及日?；顒幽芰?，并發(fā)癥低，值得推廣應(yīng)用。