劉奇奇 龔悅誠(chéng) 朱俊琛

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷一科，安徽合肥 230038

拇指狹窄性腱鞘炎，又稱“扳機(jī)指”，是骨傷科的常見(jiàn)病與高發(fā)病之一，多因拇長(zhǎng)屈肌腱與纖維鞘管反復(fù)摩擦及勞損后產(chǎn)生慢性無(wú)菌性炎癥，纖維管變窄，阻力增加，伸屈疼痛、彈響或絞鎖等癥狀[1]。本病高發(fā)于50～60 歲女性[2]。孫康等[3]將本病按癥狀輕重分為三期，其中Ⅱ、Ⅲ期患處在疼痛、活動(dòng)受限的基礎(chǔ)上可觸及結(jié)節(jié)、彈響甚至絞鎖。采用小針刀治療本病可明顯改善患者的關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，療程短、創(chuàng)面小且便捷[4]。因此本研究對(duì)采用小針刀治療的Ⅱ、Ⅲ期拇指狹窄性腱鞘炎臨床效果進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019 年11 月至2020 年11 月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷一科就診的拇指狹窄性腱鞘炎患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各30 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中狹窄性腱鞘炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有長(zhǎng)期手部勞損病史，累及拇、中、環(huán)指，尤其女性及手工勞動(dòng)者；②手指晨僵、疼痛或勞累后加重；③掌指關(guān)節(jié)處壓痛，可觸及結(jié)節(jié)，拇指伸屈活動(dòng)受限，出現(xiàn)彈響甚至絞鎖。Ⅰ期：患指僅為晨僵，局部疼痛、壓痛；Ⅱ期：除局部壓痛外，還可觸及結(jié)節(jié)，但可自行伸屈動(dòng)作；Ⅲ期：在Ⅱ期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)局部結(jié)節(jié)增大，指間關(guān)節(jié)頻繁絞鎖與彈響，患指需被動(dòng)完成

伸屈動(dòng)作[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合此病Ⅱ、Ⅲ期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②同意接納本研究治療方法，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①施術(shù)部位皮膚感染、骨折、瘢痕；②合并有重度凝血障礙、血糖控制不佳、嚴(yán)重心腦血管疾病；③對(duì)皮質(zhì)激素過(guò)敏；④既往有小針刀治療史，或目前正參與其他科研項(xiàng)目的臨床實(shí)驗(yàn)。

1.5 治療方法及隨訪

兩組治療針具及藥品：采用北京華夏小針刀醫(yī)療器械廠漢章牌小針刀，規(guī)格為0.6 mm×40 mm；2 ml 注射器；2%利多卡因注射液[遂成藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20190816，規(guī)格5 ml∶0.1 g]；倍他米松注射液[杭州默沙東制藥有限公司，批號(hào)：20180917，規(guī)格（5+2）mg/ml]。體位：取坐位或仰臥位，掌心向上，拇指伸直外展。

觀察組采用小針刀松解治療。術(shù)者觸及硬結(jié)并沿拇長(zhǎng)屈肌腱方向劃線做標(biāo)記，常規(guī)消毒后，抽取利多卡因2 ml 在標(biāo)記點(diǎn)行局部麻醉。操作：術(shù)者尋求硬結(jié)及彈響卡壓部位；在標(biāo)記點(diǎn)垂直進(jìn)刀，感到阻力后即到達(dá)腱鞘表面，再刺入鞘內(nèi)，有落空感時(shí)，可稍屈伸拇指并沿肌腱向近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)切開(kāi)增厚、狹窄的腱鞘，刀刃保持在腱鞘正中剝離。松解過(guò)程中可聞及剝離腱鞘的聲音，當(dāng)阻力消失，患者拇指屈伸無(wú)絞鎖及彈響，被動(dòng)活動(dòng)無(wú)卡壓，說(shuō)明松解已徹底。術(shù)畢，按壓并包扎傷口，囑患者24 h 內(nèi)減少活動(dòng)，保持敷料干燥。1 次/周，治療1 周。

對(duì)照組采用局部封閉治療。定位及消毒同治療組，術(shù)者抽取2%利多卡因1.5 ml 及倍他米松0.5 ml 直刺入皮膚，并將藥物注入鞘內(nèi)，可見(jiàn)拇指指腹處發(fā)白。術(shù)畢，按壓并包扎傷口，囑患者24 h 內(nèi)減少活動(dòng)，保持干燥。療程同觀察組。兩組治療后經(jīng)醫(yī)囑及電話告知其3 個(gè)月后至科室隨診。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判斷

1.6.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）記錄兩組治療前、治療后1 d 及治療后3 個(gè)月的主觀疼痛程度。共10 分，分?jǐn)?shù)越大，疼痛程度越強(qiáng)。

1.6.2 Quinnell 分級(jí)法[6]評(píng)分 Ⅰ級(jí)：手指活動(dòng)無(wú)明顯疼痛。Ⅱ級(jí)：手指屈伸尚可，偶有疼痛。Ⅲ級(jí)：手指屈伸明顯受限，且有卡頓感。Ⅳ級(jí)：偶有絞鎖，主動(dòng)活動(dòng)不受限。Ⅴ級(jí)：絞鎖明顯，常處于被動(dòng)屈伸位。根據(jù)分級(jí)不同依次記1～5 分，得分越高，功能越差。

1.6.3 拇指關(guān)節(jié)活動(dòng)度 采用方向量角器，囑患者屈伸掌指關(guān)節(jié)，以伸直記為0°，令患者屈曲拇指，直至屈曲最大程度，測(cè)量并記錄受試者拇指關(guān)節(jié)活動(dòng)度，其中屈曲為0°～90°，活動(dòng)度數(shù)越大，掌指關(guān)節(jié)功能越好[7]。

1.6.4 臨床療效判定 參照中國(guó)中醫(yī)研究院[8]及《手外科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[9]。治愈：①拇指疼痛及屈伸受限消失；②掌指關(guān)節(jié)處結(jié)節(jié)消失；③無(wú)明顯局部壓痛；④主動(dòng)伸屈手指無(wú)彈響發(fā)生；⑤被動(dòng)屈伸患指不引起或加重疼痛。好轉(zhuǎn)：①手指稍疼痛，伸屈稍受限；②掌側(cè)結(jié)節(jié)明顯縮?。虎劬植枯p壓痛；④患指屈指力量略減弱；⑤患指被動(dòng)活動(dòng)正常。未愈：癥狀無(wú)改變。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，各時(shí)間點(diǎn)間評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、治療后1 d 及3 個(gè)月VAS 評(píng)分比較

兩組治療前、治療后1 d 及3 個(gè)月VAS 評(píng)分的組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：治療后1 d及治療3 個(gè)月后兩組VAS 評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：治療3 個(gè)月后觀察組VAS 評(píng)分低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、治療后1 d 及3 個(gè)月VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前、治療后1 d 及3 個(gè)月VAS 評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與同期對(duì)照組比較，bP ＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法

2.2 兩組治療前、治療后1 d 及3 個(gè)月Quinnell 分級(jí)法評(píng)分比較

兩組治療前、治療后1 d 及3 個(gè)月Quinnell 分級(jí)法評(píng)分的組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：治療后1 d 及治療3 個(gè)月后兩組Quinnell 分級(jí)法評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：治療3 個(gè)月后觀察組Quinnell 分級(jí)法評(píng)分低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前、治療后1 d 及3 個(gè)月Quinnell 分級(jí)法評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前、治療后1 d 及3 個(gè)月Quinnell 分級(jí)法評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與同期對(duì)照組比較，bP ＜0.05

2.3 兩組治療前、治療后1 d 及3 個(gè)月拇指活動(dòng)度比較

兩組治療前后及治療后1 個(gè)月拇指活動(dòng)度的組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：治療后及治療1 個(gè)月后兩組拇指活動(dòng)度均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：治療1 個(gè)月后觀察組拇指活動(dòng)度高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前、治療后1 d 及3 個(gè)月拇指活動(dòng)度比較（°，）

表4 兩組治療前、治療后1 d 及3 個(gè)月拇指活動(dòng)度比較（°，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與同期對(duì)照組比較，bP ＜0.05

2.4 兩組治療后3 個(gè)月臨床效果比較

治療后3 個(gè)月觀察組臨床效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療后3 個(gè)月臨床效果比較（例）

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為拇指狹窄性腱鞘炎屬于“筋痹”范圍，《素問(wèn)·屢論》：“宗筋，主束骨而利機(jī)關(guān)?！辈∫?yàn)橥鈧蜷L(zhǎng)期勞損致筋脈閉阻，氣血運(yùn)行不暢，復(fù)感外邪，風(fēng)寒濕夾雜，致經(jīng)絡(luò)不通。肝主筋，腎主骨，肝氣不疏，氣機(jī)不暢致經(jīng)筋失養(yǎng)；肝腎同源，筋病日久及骨，故出現(xiàn)筋骨損傷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為拇指狹窄性腱鞘炎是因外傷、機(jī)械性摩擦而引起的慢性無(wú)菌性炎癥改變[1]。稅云華等[10]認(rèn)為，屈指肌腱腱鞘炎是一種軟骨化生的病理特征病變。張橫滔等[11]提出鞘管內(nèi)支持韌帶的攣縮，卡壓鞘管纖維導(dǎo)致局部鞘膜增厚形成硬結(jié)。鞘管內(nèi)肌腱反復(fù)摩擦，炎癥滲出增多，間隙變窄，便會(huì)出現(xiàn)絞鎖的癥狀。

目前治療本病主要以局部封閉[12]、針刀松解及手術(shù)治療[13]為主，另有超聲引導(dǎo)下松解[14-16]、中藥熏洗[17]、體外沖擊波、經(jīng)皮內(nèi)鏡聯(lián)合勾刀[18]等。石惠文等[19]認(rèn)為，封閉可改善拇指末梢血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，減輕水腫，且有鎮(zhèn)痛作用，但單純局部封閉對(duì)重度腱鞘炎效果不理想。王天亮等[20]認(rèn)為傳統(tǒng)手術(shù)易損傷神經(jīng)及肌腱，風(fēng)險(xiǎn)較高。朱俊騰等[21]研究發(fā)現(xiàn)封閉能快速消炎消腫，減輕鞘內(nèi)壓力，但無(wú)法改善狹窄的腱鞘，近期效果明顯，遠(yuǎn)期療效較差，且易復(fù)發(fā)。王寶劍等[22]發(fā)現(xiàn)小針刀能松解并剝離鞘內(nèi)瘢痕組織，改善并恢復(fù)拇指屈伸功能。王利剛等[23]發(fā)現(xiàn)小針刀松解聯(lián)合鞘內(nèi)注射可通過(guò)降低患處炎癥因子水平，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。另有體外沖擊波聯(lián)合針刀松解治療，雖效果顯著，但需先進(jìn)行體外沖擊波治療，治療周期較長(zhǎng)[24-25]。于長(zhǎng)禾等[26]認(rèn)為，小針刀既可松解，又可減少對(duì)肌腱及周?chē)M織的損傷。因此，小針刀松解為拇指狹窄性腱鞘炎提供了新的治療方法[27]。

本研究結(jié)果顯示，小針刀有以下優(yōu)勢(shì)：小針刀通過(guò)其切割、剝離作用，能明顯改善Ⅱ、Ⅲ期的彈響及絞鎖癥狀及疼痛。局部封閉雖可促進(jìn)無(wú)菌性炎癥的吸收，改善癥狀，但對(duì)絞鎖及結(jié)節(jié)改善較差；兩組治療后1 d 及3 個(gè)月的Quinnell 分級(jí)法評(píng)分及拇指活動(dòng)度均低于對(duì)照組，提示小針刀的松解對(duì)日常生活影響更小，長(zhǎng)期關(guān)節(jié)功能活動(dòng)效果更顯著。本研究嚴(yán)格按照診療標(biāo)準(zhǔn)，謹(jǐn)慎篩選病例，及時(shí)囑咐并定期進(jìn)行電話及門(mén)診隨診，隨訪無(wú)脫落病例，確保病例數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及完整性，可為以后臨床治療及研究提供可靠參考。

綜上所述，小針刀治療Ⅱ、Ⅲ期拇指狹窄性腱鞘炎比局部封閉更為徹底，經(jīng)過(guò)松解治療后，需要囑患者進(jìn)行手指的功能鍛煉，且小針刀松解剝離功能可改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，可以作為治療本病的首選方式。